【感染科普笔记2023-5-30】郑波丨尿路感染病原菌耐药性变迁

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郑波丨尿路感染病原菌耐药性变迁https://mp.weixin.qq.com/s/GPkXazNGGPpHUhs57UzWCw

讲者丨郑波（北京大学临床药理研究所 北京大学第一医院 ）

整理丨刘娜（ 威海市立医院）审核丨蓝雪0816来源丨2022 SIFIC暨OCAMRI联合会议

尿路感染需要应用敏感、有效的抗菌药物进行治疗。近年来，抗菌药物耐药成为感染防控关注的重要问题。了解更多尿路感染细菌耐药变迁知识，成为院感管理人员应该补充的重要项目。在2022年SIFIC年会上，来自北京大学临床药理研究所、北京大学第一医院主任郑波教授，分享丰富的尿路感染细菌耐药变迁知识，聚焦抗生素和微生物管理领域，适应新要求，促进感控人核心能力建设。

一、尿路感染病原体构成1. 尿路感染病原体构成尿路感染是在人类除了呼吸道感染后第二大常见感染性疾病，但尿路感染病原体的构成与呼吸道感染病原体的构成却差异巨大。呼吸道感染病原体最常见的是病毒、支原体、衣原体、细菌、真菌。而尿路感染病原体最常见的是细菌。当然，住院患者或者有留置导尿管患者亦有真菌感染，病毒感染相对少见。性传播疾病里面有支原体、衣原体，但是大部分常见的尿路感染病原体中，支原体、衣原体也很少。
2. 数据来源数据来自于全国细菌耐药监测网。目前已经增加到2000家医院。入网医院现在已有5000多家，会逐渐根据这些医院的微生物室质量，把合格的数据纳入分析，提供更准确的数据。
二、尿路感染病原体构成性别差异1. 女性患者只有尿路感染有明显的病原菌构成性别差异，肺部感染、皮肤软组织感染目前没有看到这方面的研究表明存在性别差异。女性路感染病原体中大肠埃希菌占第一位， 占到了57%左右，与国外报道的不太一样，社区感染与医院感染也有差别。目前综合来看女性尿路感染大肠埃希菌占55%左右，远高于其他的细菌。第二和第三位是肺炎克雷伯菌和屎肠球菌，占到8%左右。第四位是粪肠球菌。第五位是奇异变形杆菌。
2. 男性患者大肠埃希菌也是第一位，但只占到30%多，比女性要少一半。其次是粪肠球菌、屎肠球菌、肺炎克雷伯菌。这些各占到10%左右，明显比女性高，大肠埃希菌比女性少。粪肠、屎肠、肺克比女性高。第五位是铜绿假单胞菌，构成比是下降的，已经从14年的7%降到了21年的5%左右。
三、尿路感染病原体耐药情况1. 最常见大肠埃希菌细菌耐药不论男女，大肠埃希菌都是占第一位的尿路感染病原体，但存在明显的性别差异。总体来看，从数据上看有如下特点：（1）不同性别不同抗菌药物对大肠菌的耐药率。大肠埃希菌对头孢曲松耐药率变化男性比女性高12%，差别是很大的。男性为60%左右，女性为50%左右。大肠埃希菌对头孢曲松的耐药都是逐渐下降，这是非常好的现象，男性从14年到21年降了7%，女性降了9%，从耐药监测的数据看出来大肠埃希菌耐药在下降，有明显性别差异，男比女要高。
（2）不同抗菌药物之间耐药性比较。喹诺酮和三代头孢菌素的耐药率都是高的，阿米卡星、头孢哌酮舒巴坦、美罗培南、呋喃妥因耐药率都低：①左氧氟沙星在17年之前耐药下降的比较明显。17年之后相对比较平稳。②耐药都是比较高的，女性50%以上，男性将近60%。③男比女耐药率要高5%以上。左氧氟沙星喹诺酮类药物和头孢菌素类药物是治疗尿路感染非常常用的，这两个加起来占到治疗尿路感染的处方用药占到60～80%。④呋喃妥因耐药率保持低水平，男比女要高1～2%，这个差别不大。总之，在17年之前，耐药率下降的很快，17年之后变化不大，比较平稳。
2. 造成尿路感染的移行菌肺炎克雷伯菌应更多关注高毒力肺克，糖尿病患者感染高毒力高侵袭肺克造成肝脓肿。在尿路感染病原体构成中，不管是男性还是女性，都是在前四位的，在肠杆菌里是第二位。具体耐药情况如下：①肺炎克雷伯菌对喹诺酮的耐药相对是比较高的；②对三代头孢菌素耐药更高；③呋喃妥因的耐药，肺炎克雷伯菌达到30～40%；阿米卡星、头孢哌酮舒巴坦、美罗培南耐药率比喹诺酮和三代头孢和呋喃妥因要低。④肺炎雷伯菌对头孢曲松的耐药，男性比女性高13%左右。耐药率逐年有所下降，但是降幅不大，男性降低不到5%。女性降低有6%。⑤碳青霉烯耐药CRKP的问题，CRKP近些年来临床关注度越来越高，对临床的带来的风险比较大。如果是CRKP感染，血流感染或是腹腔感染，死亡率达到30～40%。在尿路感染里，如果是碳青霉烯耐药肺克的脓毒症，转归也不会太好。但近些年来，有新药物用于治疗CRKP造成的感染。从监测数据看到，肺炎克雷伯菌对美罗培南的耐药率逐年递增，尤其是男性患者从14年的10%增长到21年的18%，涨了8%。女性从14年的6%增长到21年的10%，涨了4%。不同性别都在增长，男性比女性长得更快。因此，差别也就越来越大了，男性耐药比女性高将近一倍。⑥左氧氟沙星耐药也是男比女要高13%。男性在40%左右，女性在30%。左氧氟沙星的耐药率稍有增加，从14年到21年增加了将近5%。而女性患者增加了不到2%。⑦呋喃妥因：大肠细菌对呋喃妥因耐药不到5%。呋喃妥因治疗单纯性的膀胱炎非常便宜、效果好，下尿路感染一般是大肠杆菌感染；肺炎克雷伯菌耐药率比较高，男性比女性要高10%。17年之前耐药率在下降，17年之后耐药率在增加。
3. 奇异变形杆菌耐药是女性患者第五位的致病菌，同样喹诺酮和三代头孢菌素耐药率远高于氨基糖苷、头孢哌酮舒巴坦、美罗培南。①男性患者比女性患者耐药率高8%左右。它对头孢曲松的耐药变化不算太大。基本上相对是比较平稳的。男性在40%，女性在30%多。②喹诺酮类耐药有所增加，男性比女性要高8%左右。耐药增加的幅度不算太大，男性增加了3%，女性增加了2%。
4. 阴沟肠杆菌耐药近年来越来越多的造成不只是尿路感染，还有腹腔感染等等。①阴沟肠杆菌对三代头孢菌素的耐药率相对较高，达40～50%。左氧氟沙星的耐药，20～30%，呋喃妥因的耐药也在20%左右。阿米卡星、美罗培南这些耐药率维持在较低水平。②头孢曲松的耐药率在下降，男性比女性高2～3%，有较小的性别差异，在17年之后变化不大，17年之前看到很多耐药，17年之前耐药下降的非常好，17年后下降就比较平缓。③左氧氟沙星男性的比女性高了5%左右，有逐渐下降的趋势。但是20年21年20年耐药有所增加，值得关注。④阴沟肠杆菌对左氧氟沙星耐药呈现明显下降的趋势，降幅从14年的21%降到现在的15%左右，下降了5～6%，性别之间存在差异。⑤碳青霉烯耐药在增加，男女之间耐药率出现差异，并有有逐渐加大的趋势。男性耐药率达到10.3%，女性耐药率将近8%。
5. 铜绿假单胞菌耐药和导管相关，如放置输尿管支架管、DJ管等等，或者与结石相关。因为铜绿假单胞菌容易形成生物膜，不容易清除。铜绿假单胞菌总体来看，对这些药物耐药率都在15%左右，都不是特别高，但是交叉耐药相对比较多。①美罗培南的耐药率逐渐下降，从14年16%降到了现在不到10%，已经没有明显性别差异，②阿米卡星的耐药下降的非常明显，从7.6%降到了现在的3.2%，也没有明显的性别差异。③左氧氟沙星明显下降，14年21%到现在15%，性别差异不到2%。
6. 尿路感染病原菌中主要阳性菌肠球菌耐药肠球菌包括粪肠球和屎肠球菌，粪肠球菌的毒力比屎肠球菌要强。①粪肠球菌：粪肠球菌的耐药要好于屎肠球菌。氨苄西林耐药＜10%，左氧氟沙星耐药在30%左右，呋喃妥因的耐药＜10%，万古霉素耐药1%左右；氨苄西林耐药明显的下降，耐药率都＜10%，女性比男性高1.5%；左氧氟沙星的耐药在增加，女性比男性要高2%；呋喃妥因耐药明显下降，已经降到了现在＜4%，女性比男性高不到1%。所以，粪肠球菌的耐药状况是比较好的，并且很多都是明显下降。②屎肠球菌：对头孢菌素、克林霉素、磺胺天然耐药。对低浓度的青霉素、氨基糖苷也是天然耐药，并且很多获得性耐药。氨苄西林耐药90%，左氧氟沙星的耐药90%，利福平耐药70%，呋喃妥因耐药50%，呋喃妥因耐药率在增加，无明显的性别差异，男女差2～3%。③两者相比：粪肠球菌的耐药很低，并且在下降，而屎肠球菌的耐药是在增加的。左氧氟沙星耐药率都非常高，在90%以上。万古霉素的耐药总体趋势是在下降的，但是，21年与20年相比有所增加。当然，中国万古霉素耐药屎肠球菌在全球来看都是低的，中国的万古霉素耐药目前不是严重问题，个别地区是有差异的，北京屎肠球菌万古霉素耐药率要高于其他省份。
总 结从监测数据看到，不同性别尿路感染病原菌构成有显著差异，不同性别尿路感染或者病原菌的耐药，肠杆菌科细菌差异比较大，而非发酵菌和肠球菌性别差异比较小。耐药变迁是喜忧参半，很多耐药在下降，但是阴沟肠杆菌、肺炎克雷伯菌、碳青霉烯耐药在增加，需要不断的监测尿路感染细菌耐药变迁和构成的变迁，为院感防控提供依据。
封面图片来自网络图文：王小虾

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