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孙庆芬丨以问题为导向的精准感控实践孙庆芬丨以问题为导向的精准感控实践
讲者丨孙庆芬 （赤峰学院附属医院）
整理丨王 盼（榆林市第一医院）审核丨蓝雪0816来源丨2022 SIFIC暨OCAMRI联合会议
感控工作的核心为感染病例的监测，以医院感染发生率在短期内波动为抓手，剖析数据背后的原因，以发现的问题为导向，融入精准感控理念，是控制医院感染有效举措。赤峰学院附属医院孙庆芬教授与大家分享《以问题为导向精准感染在医院感染管控中的实践》案例分享，通过感控管理实践，为感控人在临床中践行感控工作提供参考。
通过高质量医院感染监测数据，评估医院感染风险，明确重点人群、重点环节，针对性采取有效措施防控，后期持续追踪确保整改效果。监测感染病例与实施干预措施是院感工作的主线，医院一定具有强大的感染监测和预防控制项目。1/3的医院感染病例涉及4个主要的解剖部位：呼吸道、泌尿道、手术部位、消化道，这些感染通常在缺乏感染监测及控制力的情况下发生，但可通过感控措施来预防。有效监测和控制是有效预防医院感染的重要因素。未设立感染监测和实施控制项目的医院中，医院感染平均每年增长3%。不同类别的医院感染需要不同的感染控制措施。因此，高质量的院感监测数据是精准感控的前提。
一、控制上呼吸道感染案例分享分析我院2018年12月院感病例的构成比，发现上呼吸道感染占57%，引起院感科关注。进一步分析发现近3年的上呼吸道感染发生有明显的季节性，利用院感监测软件系统锁定目标人群，通过分析高风险人群，指导采取有效隔离措施。对于免疫力低下患者，如粒缺患者，提醒并现场督导落实保护性隔离；有呼吸道、消化道症状的人群隔离，床旁随机督查高危人群——院感要“临”床，核查落实保性隔离措施。
近几年在上呼吸道感染高发季节来临之前，提前将呼吸道感染纳入目标性监测；11月起，每日查看全院上呼吸道发生例数，12月份时发现上呼吸道感染病例逐渐呈上升趋势。立即通过医院OA系统，下发通知，要求全院落实隔离措施、限制陪护，谢绝上呼吸道感染患者的陪护和探视；上呼吸道感染症状患者与其他患者分开安置，并将其纳入绩效管理当中。通过两星期的干预，上呼吸道感染的发生率逐渐下降，在1、2、3、4月份一直处于平稳状态。
在日常监测中，消化内科上呼吸道感染发生在非流感季节；七八月份上呼吸道感染发生率很高，通过跟踪调查，发现发生上呼吸道感染患者均去内镜室接受检查，因夏天气温高，内镜室使用空调，温度较低；在检查过程中，患者因受凉出现上呼吸道感染症状。因此，在此期间，为行内镜检查的患者提供多穿衣服的措施，消化科上呼吸道感染明显下降。
二、利用精准感控思路，控制血液科医院感染发生案例2017年，通过对全院数据监测分析，发现血液科医院感染率位居全院之首，感染率近9%。数据分析基础上结合日常督导科室仍存在一些问题，进一步分析科室医院感染病例，感染部位以上呼吸道为主，且上呼吸道感染发生率明显超过全院的平均水平。
院感科以此问题为导向，采取患者分类安置、管控陪护与探视、确保落实病房通风、避免洁具交叉感染、要求医务人员、患者及陪人严格执行手卫生。
经过一年的院感管控，血液科恶性血液病患者上呼吸道的感染率从17.04%降至7.91%，科室平均感染率从9.28%降至4.93%，其中急性白血病、骨髓增生异常综合征及淋巴瘤患者感染率下降非常明显。
此外，发现干预措施对上呼吸道感染、下呼吸道感染、胃肠道感染等部位均有明显效果。以问题为导向精准感控的理念获得临床科主任的认可，对院感科的工作积极支持与大力配合。
三、神经外科手术部位感染精准防控案例2018年初，神经外科出现1例手术部位感染，引起院感科关注。通过回顾性分析病例时，发现近几月手术部位医院感染率均较高。
通过全程跟踪，对SSI预防措施执行情况进行综合评估，确定强化以下4项措施，并跟踪督导落实，效果明显。- 彻底清洁头部：去除油脂。
- 改变去毛方式：剪毛取代刮毛。
- 去毛后再次清洁头部，涂抹含洗必泰皮肤消毒液，戴一次性帽子等待手术。
- 每位患者必须落实保温措施。执行预防手术部位感染措施后，手术部位感染率基本在很低的水平上波动。
四、妇科手术部位感染的精准防控通过数据分析妇科手术系统，发现妇科手术部位感染率出现波动，最高达3.4%。通过更深层次的分析，发现手术部位感染主要集中于腹腔镜下的经阴道的全子宫切除术，其他的手术感染率极低。通过对妇科手术进行跟踪，根据其特点采取以下几项措施：
- 术前检查患者是否患有阴道炎，若有积极治疗推迟手术时间。
- 与妇科主任现场确定阴道消毒细节，尤其注意阴道皱壁的擦拭消毒。
- 阴道消毒剂选用含洗必泰复合剂。
经过1年督导并跟踪落实，干预效果明显，此类手术感染率由4.1%降至1.08%。
五、 神经内外科医院获得性肺炎的精准感染国内报道神经内、外科重症监护室患者获得性肺炎发生率较高，一直是临床和院感科棘手难题，尽管国内相关规范、指南已发布，院内培训多次，但仍不能有效降低获得性肺炎发生率。其主要原因为无精确的风险评估、控制措施过多、无主次之分。针对神经科患者院内获得性肺炎，主要针对误吸采取干预措施。围绕误吸风险制定干预措施，干预对象为所有吞咽功能障碍的患者，具体如下：
- 卧位：半卧位和侧卧位交替，感控科视其他卧位不合格；
- 及时吸痰，感控科发现有痰鸣音视为不合格；
- 口腔护理：从每日2次增至4次，要求口唇湿润，口腔清洁无异味。
- 与麻醉科确定此类患者一律使用声门下吸引气管导管。
- 改鼻胃管为鼻空肠管。
以上5项措施由感控专职人员每日床旁调查，记录执行情况；向责任护士、主管医生反馈，每周在晨会上向科室反馈。
通过监测与干预，从5月起开始医院感染率明显下降，神经外科医院感染率从6.37%降至3.48%，神经内科ICU的医院感染率从10.4%降至3.07%，干预措施的依从性在60%-80%之间。
六、指导儿科规范患儿安置儿科上呼吸道、腹泻感染最常见。针对此特点，分类安置患儿看似容易，较难落实，通过加大督导力度落实执行措施。隔离腹泻患儿的房间严格执行终末消毒，每月采取一次“搬家式消毒”措施。最终将儿科院感腹泻控制在散发状态。
七、放疗科后装治疗患者泌尿道感染的精准感控2020年，通过数据分析，发现放疗科患者泌尿系感染偏高，因放疗科患者属于低免疫人群，通过分析泌尿系感染病例，主要为接受后装治疗的患者。现场跟踪治疗后装全过程，考虑“罪魁祸首”为妇科冲洗设备，其管路为落实消毒。现场对管路采样、送检，经过培养后检出大量细菌。感控科与放疗科感染管理小组开会商讨，最终决定取消冲洗设备，改变冲洗方式。跟踪4个月后，只发现1例，医院感染率从7.8%降至1.03%，
八、口腔-颌外面部恶性肿瘤手术部位感染精准感控8月3日，口腔颌面外科报2例手术部位感染病例，这引起感控科的重视，核查后感染的病原菌不同，排除医院感染爆发可能。对回顾性分析科室全部病例，主要为恶性肿瘤患者，共发生手术部位感染7例，其中6例为口腔恶性肿瘤患者。通过查阅文献、跟踪手术及参与晨会讨论，在常规手术部位感染预防措施的基础上，实行以下3项措施：- 术前洁牙；
- 术后指导患者正确刷牙；
- 术前洗必泰含漱液漱口，每次一分钟，跟踪观察，效果明显。
九、普外科急诊手术患者手术部位感染高发的精准感控普外科数据分析结果显示急诊手术患者感染率较高，择期手术感染率偏低。进一步分析发现阑尾炎手术91例，感染6例，感染率为6.67%。感控科对普外科所有手术患者进行SSI预防措施横断面调查，了解手术防控措施的落实情况，尤其针对急诊手术患者的防控措施。调查显示病区忽略急诊手术术前防控措施。感控科与科主任沟通后，告知风险环节，科内立刻执行防控措施，半年内未出现同类感染病例。
小 结精准的目标为必须要干预的某类医院感染，确定目标的依据源于对医院监测数据的分析，制定干预措施的依据是分析预判引起该类感染的风险；控制风险措施的效果是否显著，是检验感控精准与否的唯一标准。因此，制定干预措施的原则是简、俭，减、检。精准感控的特点：目标要精确，措施要精准，执行要到位，结果要显著。孙教授利用九个精准感控案例，详细阐明以问题为导向精准感控理念。
封面图片来自网络图文：王小虾
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发表于 2023-6-5 21:23:27
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