【感染科普笔记2023-5-24】刘银梅丨综合干预措施在提高住院患者抗菌药物治疗前病原学

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刘银梅丨综合干预措施在提高住院患者抗菌药物治疗前病原学送检率的效果评价https://mp.weixin.qq.com/s/qSNGbYm2S-XCXK-c0JwdUg

讲者丨刘银梅

整理丨黄奉毅/汪晓妮（重庆市长寿区人民医院）
审核丨吴怀英（聊城市第三人民医院）
来源丨2022 SIFIC暨OCAMRI联合会议

2021年国家卫健委医政医管局印发了医疗质量安全改进十大目标，其中目标四是提高住院患者抗菌药物治疗前的病原学送检率，于是送检率的改进项目纳入了医院感染管理专业质控范围。在2022 SIFIC暨OCAMRI联合会议上，来自上海市第十人民医院院感疾控处刘银梅教授，分享了他们医院通过综合干预措施，提高住院患者抗菌药物治疗前病原学送检率的经验，相信大家会有很多启发。

项目研究背景

• 2013年，国家卫健委发布了关于进一步开展全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知，重点强调了全院住院患者抗菌药物治疗前微生物送检率不得低于30%，限制类不得低于50%，特殊类不得低于80%。
• 2015年，医政医管局发布了《关于进一步加强抗菌药物临床应用管理工作的通知》，强调了进一步落实微生物送检率的管控指标。
• 2020年，国家卫健委办公厅发布《关于持续做好抗菌药物临床应用管理工作的通知》，强调了提高无菌标本送检。
• 2015年，国家卫健委发布了医院感染质量控制指标13项，其中一项是关于抗菌药物治疗前病原学送检率指标，明确了送检率的定义。
• 2021年，国家卫健委医政医管局印发了医疗质量安全改进十大目标，其中目标四是提高住院患者抗菌药物治疗前的病原学送检率。
  

送检率干预改进项目介绍：上海市第十人民医院干预研究情况，医院基础情况，前期无信息系统导出报表，进行人工调查统计，对2021年4月5月6月三个月全院各科室送检率情况进行人工抽查统计，结果显示抗菌药物治疗前的送检率为19%，和国家卫健委文件要求相差很多，必须面对问题，进行干预改进，下面是详细情况介绍。

确定研究目的

• 对本院治疗前送检率现状进行调查，对各科室送检情况进行摸底，了解未送检的原因。
• 采取综合干预措施，不断提高住院患者抗菌药物治疗前病原学标本送检率。
• 对标国家的要求将送检率干预项目做实做细，作为常规工作，包括总治疗前送检率、医院感染病例治疗前送检率和联用前送检率。
  

研究对象

以2020年1月至2022年8月上海市第十人民医院所有治疗性使用抗菌药物住院患者为研究对象，2020年1月至2021年6月份为干预前，2021年7月至2021年12月为干预后第一阶段，2022年1月-8月为干预后第二阶段。（干预第一阶段综合干预措施中不包括信息化的干预，第二阶段包括信息化的干预）。纳入标准是所有用药目的为治疗的住院患者，排除标准是预防的住院患者以及局部用药的住院患者。

研究方法

经过头脑风暴（现场集体讨论、微信工作群）：

• 制定基础情况调查表。通过电子病历查验到现场，根据实际情况做现场调查。
• 制定在线调查表，面向全院临床一线医生做抽样调查。
  

综合干预措施

通过现场调查和在线调查的情况，了解未送检的原因，采取综合干预措施，包括成立专项工作小组；签订科主任目标责任书；开展全员培训；采用信息化干预手段；送检率考核指标反馈五个方面。

• 一是成立专项工作小组。由院感、医务、药学、检验和信息等部门成立专项工作小组，制定行动计划，成立工作群，开展定期推进会议，研究下一步工作计划和改进重点。
• 二是签订科主任目标责任书。送检率作为感控重点指标，纳入院级目标管理，院部和各科室临床主任签订责任书，并将完成情况作为年终考核的重要指标，每月考核达标情况。院感科对全院所有临床科室主任，一对一发送相关工作要求。
• 三是开展培训。纳入医务三基考核培训，院感常规培训的内容，在全院开展多场次、多种形式、连续性系统培训，并且进行在线考核。并在科室内组织二次培训，制定科内具体实施措施。对于送检率比较低的科室，感控专职人员利用早交班以及科室业务学习的时间，到临床科室进行现场针对性培训，强化送检意识和行为。
• 四是信息化干预。在临床医生工作站内置提醒功能，开具抗菌药物前必须勾选预防或治疗用药，并和送检信息进行关联，抗菌药物使用前三天内没有送检信息立即弹窗提醒病原学送检，同时对可送检的范围进行提示。
• 五是送检率考核指标反馈。每月对送检率考核情况，纳入临床科室绩效考核，与年终各科室评优评先挂钩，形成激励约束机制。并且每两周在院周会公布全院送检率的情况，对于不达标科室，以整改通知单的形式下发至临床各科室，片区感控专员每周负责和病区“住院总”进行沟通，跟踪整改落实情况，且每季度以感控简讯的形式下发临床科室。
  

在实施综合干预措施的同时，申报了党建的创新项目QCC，从全院支部层面进一步推进送检率的提高。

结果评价

评价指标包括三个方面，抗菌药物治疗前病原学送检率、医院感染诊断相关病原学送检率以及联合使用重点药物前病原学送检率。
统计方法采用SAS9.3统计软件，干预前后的送检率比较，采用卡方趋势检验。研究结果，干预前全院抗菌药物治疗前病原学送检率是30.06%，干预后的第一阶段提高到了40.92%，第二阶段提高到了67.25%。趋势检验差异有统计学意义，其中外科、内科和ICU病房在干预前以及干预后两个阶段送检率也在不断的提高，差异均有统计学意义。干预后每个月的送检率变化趋势，在第二阶段加入了信息化干预手段，提升非常明显，达到70%以上，在2022年初因为上海新冠疫情大流行，影响了送检率指标，在复工复产后送检率指标迅速恢复，九月份达到69.93%。其中非限制类，限制类以及特殊类抗菌药物，在干预前、干预后两个阶段升高趋势均有统计学意义。
在干预前后医院感染病例病原学送检率，由干预前77%提升至干预后第一阶段的82%，以及第二阶段的90%，提高趋势显著，差异有统计学意义，其中内科和外科差异也有统计学意义，ICU送检率本身比较高，因此升高趋势不明显。对于重点抗菌药物联用前的病原学送检率比较，可以发现具有提高趋势，但是差异尚无统计学意义。在2022年10月份送检率进一步上升至78.45%，11月在75%波动，后续继续跟踪改进落实情况，距离年初既定目标80%还有一定距离。

谈论

• 干预效果和国内其他研究比较采取干预措施后，住院患者抗菌药物治疗前病原学送检率有明显提高。研究显示，不同地区干预前送检率基础差异大，采取不同干预措施，送检率提升幅度各有不同 。本研究采取综合干预措施后，送检率由于预前30.06%提高至干预后的67.25% 上升幅度处在已有研究的平均水平。
• 抗菌药物治疗前微生物送检率与国内其他研究比较国家卫健委在2013年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案中，对加强临床微生物标本检测方面明确要求，接受抗菌药物治疗的住院患者，抗菌药物治疗使用前微生物检验标本送检率≥30%，接受限制使用级抗菌药物治疗前微生物检验样本送检率≥50%，接受特殊使用级抗菌药物治疗前微生物检验样本送检率≥80%。目前国内研究显示，住院患者抗菌药物治疗前微生物送检率从干预前的34.74%.42-21%不等，经过综合干预措施实施后，送检率提升至53.54%-64.86%。本研究中住院患者抗菌药物治疗前微生物送检率由干预前24.14%提高到59.86%， 远高于规范要求的30%标准，限制类抗菌药物治疗前微生物送检率由干预前36.11%提高到50.50%，特殊类抗菌药物治疗前微生物标本送检率，由干预前44.93%提高到83.85%，限制类和特殊类送检率均达到规范中要求的50%和80%的指标。
• 医院感染病例抗菌药物治疗前微生物送检率、重点抗菌药物联用治疗前送检情况。本研究医院感染病例抗菌药物治疗前病原学送检率由干预前的77.78%,提升至干预第二阶段90.18%，提升效果显著，达到国家规范要求。重点抗菌药物联用治疗前病原学送检率由干预前79.58%提高至干预后86.34%，但提高趋势差异无统计学意义，距离国家规范要求指标100%还有一定差距，需要后续进一步采取有效干预措施。
• 不同科室送检率情况本研究项目对外科系统、内科系统和ICU病房送检率均进行了分类分析，研究发现送检率总的分布是外科系统低于内科系统，内科系统低于ICU病房，经过综合干预实施后，外科系统和内科系统送检率相当，ICU病房仍然最高；该规律在医院感染病例和重点抗菌药物联用送检率中都存在，因此外科是下一步需要重点干预的科室。
  

下一步工作计划与重点

• 本次改进中，送检率提醒功能尚未进行限制，后续需要进一步优化，特别是特殊类和重点抗菌药物联用时，必须开送检医嘱，否则无法进行下一步。
• 目前绩效考核仅到科室，还未考核到带组组长和个人，需要进一步细化考核方案。
• 各科室设置监控专员，配合院感疾控处随时监控科室送检情况，落实院科二级管理。
• 将送检率指标纳入科室感控台账内容，科室每月做好自我监控和记录，实现科室自查监督和促进的效果。
  

感 悟抗菌药物合理使用，始于经验，终于目标，达到目标治疗需要针对病原体的精准治疗，需要提高治疗前病原学送检率，提高病原学送检率需要医务、药剂、微生物、感控、护理等多部门协作，职责分明、齐抓共管，才能达到有效效果。
封面图片来自网络图文：王小虾

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路过学习了，谢谢老师分享。

niujialan

这篇研究项目是我很好的学校资料！谢谢！

碧空万里

路过学习了，谢谢老师的分享

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这篇研究项目是我们学习的资料，有许多借鉴之处。