院感科如何做好等级医院创建工作

衔妮

三级医院创建科室院感资料盒
某科室院感资料盒一：
一、医院下发院感相关规范、制度、文件等。
1.怀远县人民医院《医院感染预防与控制十项基本制度》（近期更新）
2.《医院感染预防与控制标准操作规程》
3.《医院感染管理规范》
4.院感科下发的相关文件
5.各期院感通讯
某科室院感资料盒二：
1.科室医院感染核心制度及防控流程
（科室制度如：手卫生管理制度，无菌技术操作规范、职业安全防护制度及处置流程、多重耐药菌监测及管理制度及处置流程、消毒隔离制度、培训制度、一次性使用无菌医疗用品管理制度、医疗废物管理制度及处置流程等等，根据科室工作特点制定相关制度装订成册加目录）。

2.院级各科室医院感染质量控制考核标准（近期下发）
3.科级科室医院感染质量控制自查标准（科室根据院级考核标准制定）
4.会议记录（科室至少每季度召开一次科室院感感染管理相关会议,会议包含科室院感风险因素讨论分析、科室感染管理工作分析总结整改等，以及遇突发事件的临时会议）。
      5.科室演练资料（院感暴发培训、演练、处置资料.涵盖PDCA管理模式，至少每年一次）。
      6.侵袭性操作名录及侵袭性器械名录：（及相关防控措施）
      7.培训资料（包括7要素：培训通知、培训签名、培训照片、培训课件或资料、试卷、成绩、总结）。要有年度培训计划至少包括手卫生管理、职业暴露处置与防护、医疗废物处置、多重耐药菌管理等）。
      8.院感管理手册（注：其中科室卫生手依从性调查要有操作考核资料、环境卫生学监测要打印结果报告单附手册页，感染病例要有讨论及处置记录在对应页面，培训另附培训资料,自查资料体现PDCA管理）。
某科室院感资料盒三：（各种登记本）
1.环境物表清洁、终末消毒消毒记录本
2.紫外线使用、保养、监测记录本
3.空气消毒机使用、保养、清洗记录本
4.多重耐药菌患者消毒隔离措施登记本
5.消毒液监测记录本
6.医疗废物回收交接登记记录本
7.各科室根据工作特点的一些所需记录本（如：三管监测记录本、新生儿温箱清洁记录、内镜室内镜清洗消毒记录、手术室手术间清洁消毒记录等。）
8.风险评估资料（根据我院风险评估制度进行）


注：资料盒制定目录，黏贴在盒盖内侧，资料盒标签后期医院会统一制定。