作者：杨玉杰（聊城市东昌府人民医院）
责编：蓝雪0816
随着医疗技术的飞速发展，现代静脉输液理念也发生了很大变化，主动静脉输液理念在临床中推广应用，各类静脉导管使用显著增加，对于重症监护病房患者、重大手术患者及长期抗肿瘤放化疗患者中央静脉导管发挥了重要作用。
但是，导管相关血流感染已成为一种常见的致命性医院感染，严重影响患者生活质量。
相关研究表明，ICU内并发CLABSI患者的病死率为20%-60%。如何预防和控制中央静脉导管相关血流感染，是我们临床重点关注的问题，下面小编从置管前防控细节、置管中的最大无菌屏障、置管后的导管日常评估及维护管理等多维度进行探讨。
专业术语
中心静脉导管：指一系列用于输注液体、药物、血液及血制品和胃肠外营养的侵入性导管，是最常用的中央导管。
中心静脉导管相关血流感染：指患者在留置中心静脉导管期间或拔出导管48小时内发生的原发性且与其他部位存在的感染无关的血流感染。
置管前防控细节
穿刺部位选择：中央导管穿刺部位的选择与CLABSI的发生密切相关，多项研究均证实股静脉置管感染率最高，颈内静脉次之，锁骨下静脉置管感染率最低。
究其原因：股静脉靠近会阴部、皮肤寄生菌多、穿刺点周围皮肤皱褶，在操作过程中消毒难以彻底，且易受分泌物、尿液、粪便污染，导致感染的风险明显增加。另外股静脉置管后，发生下肢静脉血栓的危险性较大，所以有其他选择时，不推荐股静脉置管。而锁骨下静脉受肢体活动影响较小，置管后护理操作简便易行，感染率较股静脉置管明显降低。因此，首选锁骨下静脉。
导管选择：一项前瞻性研究显示，中心静脉导管感染率与管腔数量有关，单腔CVC感染率为8%，而三腔感染率为32%。有研究显示管腔数量与PICC导管发生相关血流感染具有强相关性，同时PICC管腔数量的风险比显著增加，提示多强导管出现感染时间更早。因此，无论是CVC还是PICC，只要能满足治疗需要时均推荐选择最少端口或管腔数量的导管。
皮肤消毒：
消毒剂选择临床常见的消毒剂有乙醇、碘与聚维酮碘、葡萄糖氯己定、季铵盐类化合物。因氯己定属于双胍类抗菌剂，具有毒性低、刺激性小、抗菌光谱等特点，所以推荐葡萄糖氯己定为首选消毒剂，但对此过敏及年龄＜2个月婴儿应选择其他消毒剂。
消毒范围中心静脉置管部位皮肤扩大消毒范围对于有效预防中心静脉导管相关血流感染的发生具有明显效果。2012版《消毒技术规范》将中心静脉导管置管部位皮肤消毒范围作了明确规定，即至少大于10cm×12cm，消毒范围大于敷料面积；《输液治疗护理实践指南与实施细则》中指出经外周置入PICC时，以穿刺点为中心消毒皮肤，直径≥20cm。
消毒液取用量消毒液蘸取过少，达不到消毒效果；蘸取过多，会延长待干时间，所以棉签浸泡不宜过湿或过干，蘸取量为1/2-2/3棉签长度的消毒液最为适宜。
消毒待干时间消毒剂作用时间即待干时间，待干时间越长，消毒效果越好，因此消毒后需要充分待干。建议聚维酮碘用于皮肤消毒时，待干时间为180秒；有研究显示乙醇、碘伏等消毒剂作用时间60秒时，对金黄色葡萄球菌标准株杀灭率均为100%。
置管中最大无菌屏障及固定
最大无菌屏障（maximal sterile barrier）是指进行中央导管插管时，操作人员戴无菌手套、穿无菌手术衣、戴口罩和帽子，患者全身覆盖无菌洞巾。经研究发现导管相关性感染分别来源于皮肤（65%）、导管接头污染（20%）、其他途径（5%）。
由此可见，导管感染菌主要来源于皮肤表面的条件致病菌，医护人员在置管和术后护理过程中不注意局部皮肤的清洁消毒及护理，细菌经皮下隧道逆行入血，造成导管内感染。因此置管过程中应严格遵循最大无菌屏障，做好无菌防护至关重要，而最大无菌屏障不仅仅指无菌大洞巾，还需要人的无菌行为屏障。
导管固定在临床实践中发现，导管固定不牢出现的导管移位是造成导管相关感染的重要原因之一。目前临床上常见的固定方法主要由采用胶条、风险或思乐扣等固定，然后再覆盖纱布或者透明敷料。三种导管固定方法各有优缺点，根据导管的种类和医护人员的喜好而定。，但无论使用哪种方法固定，都不能依赖敷料作为导管固定的方法。
置管后导管日常评估与维护管理
导管的日常评估
评估穿刺点周围皮肤情况评估的内容包括穿刺部位清洁度及完整性，有无红、肿、热、痛、渗血、渗液及弄醒分泌物等。
评估导管的通畅性有研究显示CLABSI与导管相关性血栓形成有相关性，且导管相关性血栓的形成比感染的临床症状（红、肿、热）更能提示CLABSI的发生，在特异性相同的情况下，其敏感性远远高于临床症状，因此须每日评估中心血管通路装置的通畅性。
评估导管体外部分的长度导管移出后，增加了导管相关性血栓发生的危险。值得提出的是，当有导管脱位时，不能将脱出的导管重新置入血管内，需要再充分评估尖端位置、液体输注情况等，在现有的位置上对导管进行固定，并进一步评估是否需要拔除导管及在其他部位重新穿刺。
导管的维护与管理
敷料的选择最常见的为纱布敷料和透明敷料，但两者在导管细菌定植和导管相关血流感染发生率无显著统计学差异。2011版CDC导管相关血流感染控制指南建议如果患者出汗多或者导管出口处出血、渗出等建议首选纱布敷料。
敷料的更换透明敷料至少每7天更换一次，纱布敷料则需2天更换1次，如果透明敷料下放置纱布敷料，应被视为纱布敷料，每2天更换一次；敷料潮湿、松动、卷边或者受到污染时应及时更换。
敲黑板：每次更换敷料时需要观察导管出口处，如果发生穿刺点处皮肤红肿、无明显来源的发热、或其他局部或血流感染征象，需将敷料移除，彻底检查导管出口处。
冲封管管理
注射器选择直径越小的注射器产生的压力越大，因此建议冲管时选用10ml的注射器。如果输注的是粘稠度较高的物质如成分血、肠外营养、造影剂等，建议使用20ml的注射器进行冲管。
首选预充式冲洗装置有研究证实选用预充式冲洗装置比传统注射器冲管发生血流感染率低，原因为使用一次性注射器手工抽吸冲管液操作环节多，增加污染的风险。
采取正压封管正压封管可避免可能出现的注射器回弹问题，防止血液回流至血管通路腔，减少血流感染，因为血液是细菌最好的培养基。
敲黑板：给药前后宜用生理盐水脉冲式冲管技术冲洗导管；首选单剂量药液或预充式冲洗装置进行冲封管；避免使用多剂量药瓶，如必须使用则一个药瓶只用于同一个患者。
输液接头使用
输液接头的选择宜选择表面光滑、无缝隙的输液接头，更易于消毒；透明结构，易于目测观察。
输液接头/接口的消毒每次血管通路装置连接之前，用75%酒精棉片包裹输液接头/接口，采用机械方法用摩擦力旋转消毒无针输液接头/接口，至少15秒，并待干。
接头更换频次为了确保输液装置的密闭性，无针接头的更换频率不应过于频繁，在更换输液装置时及时更换无针接头。但当接头内有血液、药物残留无法冲干净时应及时更换；另外接头破损、污染或者取下应及时更换。
手卫生
手卫生是预防医院感染最简单、最经济、最有效的方法之一，手卫生时机同样贯穿于导管置管及导管护理的全过程，无论是在无菌物品准备前、无菌操作前、戴无菌手套前，还是在评估穿刺部位前、更换敷料前后及脱手套后均应该进行手卫生，在正确的时间、正确的操作、执行正确的手卫生可以有效降低感染风险。
以上措施落地的同时，对于意识清醒的患者需要加强健康教育和指导，取得患者理解和配合，沐浴或擦身时注意保护导管，避免导管淋湿或浸入水中，充分认识到保护导管的重要性。另外，最好建立静脉输液团队，将血管通路装置的置入与维护交给专业的团队去做，研究证实“专业的人，做专业的事”，可以有效降低导管相关血流感染的发生。
参考文献：
[1] 蔡虻，高凤莉.《导管相关感染防控最佳护理实践专家共识》。
封面图片来自网络
图文：王小虾
发表于 2022-6-10 07:51
