【2019年2月辩论赛】麻醉科医师进行手术麻醉前，是否必须进行外科洗手？

小白天使

据《中国病案管理》“住院工作统计”一节的“手术统计”及其他数据的指标解释是：“手术是利用器械或手法，对组织和器官进行切开，切除缝合、整复等基本操作处置病伤，达到诊治病伤目的医疗操作。”
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和老师共同学习一下

小小水滴

主持人老师好！双方的辩友大家好！
我是正方选手：小小水滴
我方的观点是： 麻醉科医师进行手术麻醉前，必须进行外科洗手！
       手术室是医院感染预防与控制的重点部门，手术部位又是感染预防与控制的重点部位，麻醉科医师进行手术麻醉前进行外科洗手是预防与控制手术部位感染的重点环节之一。大家已经习惯了：参加手术操作的（临床医生和器械护士）人员必须进行“外科手消毒”，其他人员实施洗手或卫生手消毒就可以了。但是从国家的规范、指南与文献及我们身边的案例提醒我们必须改变大家的惯性思维，树立：麻醉科医师在进行手术麻醉前，必须进行外科洗手的理念。具体依据如下：
一、国家的规范与指南：
     （一）《医务人员手卫生规范》3．4 外科手消毒 surgical hand antisepsis外科手术前医务人员用肥皂（皂液）和流动水洗手，再用手消毒剂清除或者杀灭手部暂居菌和减少常居菌的过程。使用的手消毒剂可具有持续抗菌活性。从规范中我们看出要求进行“外科手消毒”的不仅仅是参加手术的临床医生和器械护士，而是“外科手术前的医务人员”，这就包括了其中的麻醉科医师！
     （二）外科手术部位感染预防与控制技术指南(试行)
手术人员要严格按照《医务人员手卫生规范》进行外科手消毒。麻醉师属于手术人员，所以必须进行外科洗手。
     （三）《医疗机构环境表面清洁与消毒管理规范》等要求：Ⅰ 和Ⅱ类物体表面平均菌落数要求是≤5cfu/cm2，和《医务人员手卫生规范》4.4要求外科手消毒的菌落总数高度一致，如果外科手消毒指的仅仅是“手术医生和手术护士”，麻醉师和巡回护士等其他人员执行的手卫生是：卫生手消毒要求，监测的细菌菌落总数应≤10cfu/㎝2 ，是不能保证手术环境物体表面菌落数≤5cfu/cm2。
    （四）《重症监护病房医院感染预防与控制规范》8.1要求：中央导管相关血流感染的预防和控制措施必须采取“最大无菌屏障”，（最大无菌屏障指的不仅仅是操作者穿手术衣、戴无菌手套，而且操作者也应该进行外科手消毒，要不然穿无菌手术衣、戴无菌手套、铺手术治疗巾的意义又何在？）因为麻醉用药及麻醉中各种意外抢救等，要求麻醉师必须熟练进行中心静脉导管置入术，所以麻醉师在进行手术麻醉前必须进行外科手消毒，以满足预知的或未预知的中心静脉置管术要求。
     （五）《手术部位感染预防与控制最佳实践》：外科手消毒是手术过程中非常重要的操作过程，其目的是清除参加手术人员指甲，手和手臂的污物和暂居菌，将常驻菌减少到最低程度，抑制细菌的快速繁殖，防止细菌从手术人员手上转移到手术切口。
     （六）《美国的CDC发布的手术部位感染预防指南》麻醉师是手术组成员之一，参与手术全过程。美国的CDC发布的手术部位感染预防指南, 规定手术组成员术前要进行外科手。
二、手卫生与医院感染之间关系的重要性
     1．早在1998 年Larson就[1]指出手卫生状况的改善对于控制医院感染具有重要意义。
     2.Baure等[2]’的研究也表明，手的清洁消毒是预防与控制医院感染的重要措施。
     3.手部卫生是控制医院感染的最基础环节，对控制医院感染具有举足轻重的意义。而目前我国医院中对这方面的工作并没有给予足够的重视。医务人员洗手效果的调查结果并不让人乐观。部分医务人员无菌观念差，洗手率低。尚少梅等[3] 通过对178护理人员的观察得到，实际工作中的洗手率平均为（16.36%±12.95%）无菌操作和侵入性操作前的洗手率仅为11.1.0%±26.21%， 众所周知，实际工作中护理人员是执行力最强的队伍，统计数据如此之低，更何况我们实际工作中最难管理的医生甚至是麻醉医师呢？
      4．卫生部2001年的统计,我国医院感染率平均约为4%-8%，其中死亡率达70%，由于医务人员的手传播细菌而造成的医院感染约30%，因此,如何提高医务人员洗手行为的依从性，从而提高医务人员的手卫生状况，切断这一传播途径，是控制医院感染的重要措施之一。
三、目前麻醉医师手卫生与手术室及手术部位感染控制的现状研究
    （一）麻醉师在手术室内活动范围大，反复接触患者，是移动传播媒介，所以要进行外科洗手，--预防手术部位感染的麻醉相关研究[J].麻醉安全与质控,2018,2(6):314
   （二）某大型三甲医院麻醉住院医师手卫生现状的调查：为了解麻醉住院医师手卫生的现状,以保障医疗安全和麻醉住院医师的职业安全,降低医院感染率,提高手卫生的执行率。在某大型三甲医院麻醉住院医师不知情的前提下,由专门的感控护士按照统一的方法和表格随机观察手卫生的执行情况。麻醉住院医师在接触病人前后的手卫生依从性较低意识尚还薄弱,应加强手卫生知识的培训,降低医院感染率。 《现代预防医学》  2015年11期
    （三）采用自行设计的手卫生调查表对浙江省丽水市两所医院的麻醉科进行调查,对麻醉医师每天实际洗手次数和应当洗手次数进行统计,找出影响手卫生的因素,提出科学的管理对策。麻醉医师对手卫生的依从性,随着工作年限的增加而升高,工作年限越高对手卫生的依从性越高。麻醉医师对手卫生相关防护知识的知晓率相对较低。影响麻醉医师手卫生因素为工作较忙没时间洗手、频繁洗手害怕损伤皮肤及手卫生意识淡薄等。麻醉医师手卫生受到多种因素影响,加强对麻醉医师手卫生的管理,可提高其安全防范意识和手卫生的依从性。 《中医药管理杂志》   2016年23期
     （四）《麻醉医师手卫生现状与手术部位感染控制的研究进展》中，张羽冠等指出：麻醉医师的手卫生现状不容乐观，手术间内麻醉医师手卫生的重视程度直接或间接与患者预后相关。请注意是手术间内的麻醉医师手卫生与患者预后相关，而不是手术医生或护士。张羽冠等还指出手术麻醉医师的手接触丙泊酚等高营养培养基，手污染引起的血流感染对患者预后有较大威胁，手卫生也直接影响其活动范围的污染程度。这部分内容也是需要细化及进一步研究证实哪种手消毒方式对麻醉医师手卫生、手术间环境的维护更有意义！为确保手术患者的安全，杜绝各种麻醉操作导致的手污染对下一位麻醉患者的感染，麻醉前实施“外科手消毒”方式比“卫生手消毒”更具有意义！
     （五）精细管理在手术室感染控制中的应用价值观察：探究精细管理在手术室防控感染中的应用价值。比较两组手术室消毒合格率、切口感染率与病原菌检出率。结果观察组手术室空气、物体表面、医护人员手部消毒合格率高于对照组,切口感染率及病原菌检出率低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。结论手术室实施精细化管理可提高手术消毒合格率,有效降低院内感染率,改善预后。 《首都食品与医药》2019年02期
      （六）麻醉医师手卫生现状与手术部位感染控制的研究进展：作为手术室的重要成员,麻醉医师在决定手术麻醉方式、维持患者术中生命体征的稳定以及实施术后镇痛方面起着决定性的作用。由于患者病情程度不同,实施麻醉的同时,有些患者也需行动静脉穿刺、纤维支气管镜、经食管超声心动图等操作辅助手术的平稳进行。《临床麻醉学杂志》 2016年04期
     （七）龙旭东在《麻醉医生工作量和麻醉患者麻醉苏醒质量的关系》提到了随着麻醉手术量的增加，国内医院麻醉医师超负荷工作已成常态。因为工作量缘故，一个麻醉师在工作时间内不仅仅是为一个手术病人进行麻醉，所以如若没有在麻醉前实施有彻底的手卫生，将会为静脉置管操作、麻醉插管操作等高风险的侵入性操作带来巨大的感染隐患；相关文献有手卫生监测，说明麻醉师必须要外科洗手，不然外科手监测有什么意义-一次外科手卫生监测[J].中国消毒学杂志,2015,32(2):153
     （八）有学者对手术间内的不同细菌的传播分别进行了研究,研究将细菌传播分为两种模式:患者-患者模式,即细菌主要是通过患者对周围环境污染后传播给下一个患者;患者-麻醉医师-患者模式,即细菌通过患者污染麻醉医师双手,再由麻醉医师接触下一个患者后进行患者间的细菌传播。因此，麻醉医师手卫生是手术室医院感染控制的重要内容。”正因为麻醉医师手卫生是手术室医院感染控制的重要内容，所以麻醉医师作为手术的参与者和手术前的关键人物，为了减少手术部位的感染，麻醉医师在手术前有必要进行外科洗手！
四、麻醉医师手卫生与患者医疗安全的重要性
       为了手术患者在整个手术操作过程中多方面的感染防控安全！为了珍视每个患者的生命与安全，彻底的术前外科手消毒是确保手术患者在麻醉各项操作中感染防控安全的前提，感染防控比外科手消毒时间更重要。比如麻醉医师在各种插管操作中可能频繁接触患者血液体液；如此的侵入性操作不严格执行外科洗手，导致了呼吸机相关肺炎的发生，是谁之过呢？提出麻醉医师在术前进行外科手消毒，是确保手术患者的各项操作安全首要保障！麻醉医师进行各种穿刺操作前后，频繁接触患者周围环境如监护仪表面等，手部高污染、感染高风险，需要进行手卫生。而且外科手消毒优于洗手和卫生手消毒，同时重要的是手卫生用品发挥了持续抗菌作用。
       总之，控制医院感染是最简单、最有效、最方便、最经济的方法就是手卫生！“外科手消毒”是因为它代表的是一种更彻底的手卫生理念和更高的手卫生要求！为确保手术患者的安全，杜绝各种麻醉操作导致的手污染对下一位麻醉患者的感染，麻醉前实施“外科手消毒”方式比“卫生手消毒”更具有意义！
      综上所述，我方认为：麻醉科医师进行手术麻醉前，必须进行外科洗手！

esuoting

尊敬的主持人、双方辩友，大家好！

我是反方辩手esuoting，经过立论、自由辩论阶段，讨论已趋平静。感谢对方辩友4天来的精彩辩解，令我方对“麻醉医生在手术麻醉前无需外科洗手”这一观点层层剥茧，理解更趋清晰，感控更趋理性！以下是我方的总结陈辞。

毋庸置疑，手卫生是医院感染防控的基石。然而，任何一项医院感染防控措施都需要与医院感染风险相匹配。以卵击石不妥，高射炮打蚊子更不现实。

辩题的主体是麻醉医生，要回答麻醉医生术前是否需要外科洗手，就得先了解麻醉医生在手术过程中扮演什么角色，麻醉医生手在哪些范围内活动。麻醉医师职责是维持手术所需要的麻醉深度，观察患者生命体征，操作监护仪、呼吸循环支持仪器，同时可能进行必要的动静脉穿刺、椎管内麻醉、使用喉镜、气管插管、吸痰管插管等操作。由此看出，麻醉师的工作内容在台下，而非手术台。麻醉医生手与患者、与仪器表面有密切接触，且接触面频繁更换，但始终未直接接触手术野。如果我们观察麻醉医生手卫生时机，我们看到了很多卫生手消毒的指征，却未看到外科手消毒指征！所以，我方说，麻醉医生术前不必进行外科洗手，但需严格执行手卫生！

如果对方辩友视麻醉医生的工作范围而不见，只是拿出一些规范读道：你看，这里写“手术组成员”就要做外科手消毒，所以麻醉医生也要外科手。那我们就来进一步分析。

一、什么是外科手消毒？手卫生规范说“外科手术前医务人员用肥皂(皂液)和流动水洗手，再用手消毒剂清除或者杀灭手部暂居菌和减少常居菌的过程。使用的手消毒剂可具有持续抗菌活性。”大家注意了，使用的手消毒剂可具有持续抗菌活性。说明外科手消毒不是一种频繁使用的手卫生方式。而麻醉医生在手术过程中频繁碰到手卫生指征！

二、外科手消毒的目的何在？“虽然外科医生通过戴无菌手套来阻止手部微生物传播给患者，但在手术过程中无菌手套容易穿孔。有研究显示，手术完成之后约18.3%的单层手套会发生穿孔，双层手套有2.3%的概率发生穿孔，因此在手术前应严格执行外科手消毒。”[1]《WHO手卫生指南》指出：“外科洗手的目的是，降低手术人员在手术过程中，手套刺穿而其未察觉时，手上皮肤菌向开放组织的释放。”显然，外科洗手针对的是接触患者组织的手，尽可能减少术者双手带菌量，以免在手套发生细微穿孔时细菌从术者手向患者组织转移。请注意，这和做静脉穿刺、操作监护仪的麻醉医生有关系吗？

三、正方提出，不管麻醉医生做什么操作，既然是手术组成员，就要外科洗手。surgical team是一个翻译概念，为一台手术服务和工作的人员都可以称为surgical team，但不等同于为一台手术服务和工作的人员都要外科洗手。巡回护士不谈，某些脑外科手术需要脑电图监护，脑电图医生也进入手术室，脑电图医生需要外科洗手吗？对方辩友说“我们只是要求麻醉医生术前外科洗手，没要求他戴外科手套”，请问外科洗手后不戴手套、不穿无菌手术衣，您见过吗？WHO手卫生指南中，将外科手消毒部分称为“surgical hand preparation”，即术前做手卫生的是做外科手术的双手！

对方辩友又说：麻醉医生术中也要做有创操作，所以术前要外科洗手。什么是手术？手术是“利用器械或手法，对组织和器官进行切开，切除缝合、整复等基本操作处置病伤，达到诊治病伤目的医疗操作。”麻醉医生的手并未参与到这个操作过程，却在术前去做外科洗手，这是形式化的感控。麻醉医生所进行的如腰椎穿刺、气管插管、动静脉穿刺等作为有创操作，并非手术，卫生手消毒即能降低医院感染风险的，无需外科手消毒。麻醉医生手卫生依从性低，是多篇文献报道的普遍问题。麻醉医生的工作节奏，众所周知。抢救生命，分秒必争。既然术前麻醉医生要做外科洗手，那么术中呢，更换了接触表面以后呢，如果都去做外科洗手，时间成本完全脱离工作实际，手卫生只会沦为无稽之谈。

对方辩友例证了“麻醉医生手卫生情况与患者预后有关”，认为“麻醉医生的手卫生好坏与手术的成败息息相关”。然而，对方辩友忽略了，从感控角度来看，麻醉医生的手卫生需求不仅存在于手术前，而外科洗手的意义应该由手术部位感染率来度量。为何没有“麻醉医生外科洗手可以降低手术部位感染的研究”？因为这类研究的设计本身存在问题！我方强调，麻醉医生手卫生可降低患者医院感染风险，是手术室医院感染控制的重要内容。但我方否认，麻醉医生术前做外科洗手能减少患者手术部位感染。“精准感控”的理念告诉我们，看清风险在哪里，感控才能有意义！

最后，向参加辩论的所有女同胞致以节日祝福！青春永驻，美丽如初！

参考资料

1.医院感染岗位培训临床情景与试题，上海科学技术出版社

小白天使

“麻醉医生的手卫生好坏与手术的成败息息相关”这不是一句箴言。。。
看清风险在哪里，感控才能有意义！同意反方的观点。