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作者：马玉燕、金文婷
审阅：胡必杰、潘珏
一、病史简介
女性，36岁，安徽人。2019-01-16入住感染病科。
主诉：反复发热咳嗽2月，咳痰1周。
【现病史】
- 2018年11月出现发热，Tmax 38.5℃，伴少许干咳，无畏寒寒战、盗汗，无头痛、咽痛、气促、恶心呕吐、腹痛腹泻、尿急尿痛等症状。当地医院间断予阿奇霉素、头孢类、青霉素等治疗，每次抗感染后体温转平，自行停药后再次发热，反复多次（期间检查结果不详）。
- 2018-12-14当地医院随访，体温平，查WBC正常，N% 78.1%，PCT 0.08ng/ml，CRP 55.3mg/L，ESR 59mm/H，ANA（+），ENA阴性，抗CCP抗体（±）；肺部HRCT：两肺间质性炎症可能，左下肺部分支气管扩张，左肺小结节影，纵膈淋巴结肿大，甲状腺右侧叶占位；考虑间质性肺炎，予头孢哌酮舒巴坦、甲泼尼龙（具体剂量不详）治疗，出院后继续泼尼松20mg bid口服，自诉用药期间咳嗽症状加重，无发热。
- 2019-01-08停用泼尼松后再次发热，Tmax 39.5℃，伴咳少量较粘稠白痰。01-11就诊苏州某三级医院，查WBC 4.6*10^9/L，N 89.6%，CRP聽 125mg/L，ESR 85mm/H；血培养*2次阴性、痰抗酸染色（-）、自身抗体（-）。胸部CT：两肺感染、纵膈淋巴结肿大、两侧胸膜增厚，两肺局限性肺气肿；甲状腺超声：双侧甲状腺占位，考虑腺瘤可能；腹部超声：肝囊肿、脾肿大，予头孢西丁+莫西沙星抗感染，仍有发热。
- 2019-01-16 为明确诊断和进一步治疗来我院感染病科。发病以来，精神和食眠一般，大小便如常，体重无明显改变。
【既往史】否认慢性病史，否认肝炎、结核病史。
【个人史】自2018年7月始，家中饲养八哥鸟一只，活动良好，未发现明显病症。
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二、入院检查（2019-01-16）
体格检查：
- T 36.5℃，P 120次/分，R 20次/分，BP 99/78mmHg；
- 精神稍萎，双肺未闻及明显干湿啰音。心律齐，无杂音；腹部和神经系统检查(－)。
实验室检查：
- 血常规：WBC 4.6X10^9/L，N 87.6%，HB 111g/L，PLT 338X10^9/L；
- 炎症标志物：ESR ＞120mm/H；hsCRP 261.8mg/L；PCT 0.14ng/mL；
- 血气（不吸氧）：pH 7.52，PaO2 74mmHg，PaCO2 33mmHg；
- ALT/AST 33/19U/L，Alb 35g/L，前白蛋白 0.1g/L， Cr聽 48umol/L；
- 甲状腺功能、肿瘤标志物均：(-)；
- 自身抗体：ANA 1:320，ENA阴性，ANCA、抗CCP抗体阴性
- 病原学检查：T-SPOT.TB A抗原0/B抗原2，呼吸道病原体九联检、隐球菌荚膜抗原、G试验：均阴性
- 血培养*2套：阴性；
辅助检查：
- 胸部增强CT：两肺炎症，右肺门斑片影，纵膈及肺门多发淋巴结肿大；两肺局限性肺气肿，左侧胸腔积液。
- 心超：正常，未见赘生物；
- 腹盆增强CT：未见异常。
三、临床分析
患者青年女性，反复发热咳嗽2月，先后用阿奇霉素、β-内酰胺类、莫西沙星等抗感染治疗或用皮质激素治疗，症状时有好转，但停药后症状容易反复。胸部CT显示肺部炎症，左下叶和右中叶明显，但部位不完全固定，同时合并纵膈淋巴结增大，入院查炎症标志物明显升高，ANA 阳性。追问病史，发病前4个月家中饲养一只“八哥鸟”。综合病史，疾病诊断考虑如下：
- 肺部感染：患者有咳嗽发热，胸部CT显示两肺炎症和纵膈淋巴结稍肿大，血白细胞正常但中性粒升高，入院时炎症标记物升高显著（ESR ＞120mm/H；hsCRP 261.8mg/L ），由此考虑肺部感染可能很大。患者年轻女性，没有免疫抑制基础，仔细阅读胸部CT，支气管扩张不明显，亚急性病程，可能是致病力相对较弱病原体引起，或者反复急性感染（近半年饲养八哥鸟）病原体引起，需要考虑的病原体有非结核分枝杆菌（NTM）、诺卡菌、隐球菌、鹦鹉热衣原体、其他衣原体或支原体等。可行支气管镜检查进行支气管肺泡灌洗和肺活检，做涂片、培养、核酸检测（mNGS）和组织病理检查。目前炎症较严重，需考虑混合细菌感染。
- 自身免疫性疾病累及肺：患者育龄期女性，发热咳嗽起病，亚急性病程，外院及我院查ANA阳性，部分肺部病灶间质样改变，需考虑自身免疫性疾病肺部受累可能，但患者病初抗感染治疗似乎有效，且无关节痛、脱发、尿蛋白阳性等多系统受累证据，诊断依据不足。
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四、进一步检查、诊治过程和治疗反应
- 2019-01-16 入院当天开始抗感染治疗：美罗培南1.0g q12h iv+米诺环素100mg q12h po；
- 2019-01-17 支气管镜：示左主支气管膜部距隆突约1.5cm处见一瘘口，有分泌物及气泡溢出，左主支气管行灌洗，外周超声结合透视下行左下叶基底段阴影处行TBLB及活检，ROSE见纤毛细胞、组织细胞及少量淋巴细胞。中央超声见第7组淋巴结直径20.1mm，超声引导下行淋巴结活检。
- （左下前基底段）送检穿刺肺组织支气管粘膜慢性炎，肺泡上皮细胞略增生，肺泡间隔增宽、纤维组织轻度增生伴炎症细胞浸润，余未见特殊。
- （7组淋巴结）送检组织镜下为渗出组织及大片坏死，结核性坏死不能除外，PAS、六胺银、抗酸染色阴性。
- 2019-01-19 考虑分枝杆菌感染不除外，加用阿米卡星0.6gqd 抗感染
- 2019-01-21 主任查房： 根据支气管镜检查所见（左主支气管膜部距隆突约1.5cm处见一瘘口），分析整个疾病过程，需要考虑“食管支气管瘘”。重新仔细阅读胸部CT片，发现纵膈淋巴结似有数个小气泡影，其中一个纵膈窗层面，见可疑食管与左支气管相通的瘘管。追问病史，患者诉2018年7月左右曾有误吞鱼骨史，2018年12月食用汉堡、大块鸡块等时自觉胸骨后疼痛。近期饮水或进食流质时呛咳明显，而吞咽固体食物时则无明显呛咳。至此，高度怀疑食管异物后穿孔、食管支气管瘘伴吸入性肺炎、纵膈感染。嘱禁食、予抑酸、静脉补液营养支持，继续抗感染。请内镜中心、消化科会诊：建议禁食、完善胃镜明确诊断。
- 2019-01-22 咳嗽咳痰好转，体温有所下降。01-17采集的支气管肺泡灌洗液（BALs）的mNGS检测结果：检出较多口腔正确菌群核酸序列，包括放线菌、韦荣球菌、产黑色普氏菌等，未检出诺卡菌、NTM和衣原体等病原体。
- 2019-01-23 行胃镜：食管内距门齿30cm可见一直径约0.5cm瘘口，表面尚光滑，无异常分泌物。
- 2019-01-24 胃镜下通过金属夹夹闭食管瘘口；并置入营养管。
- 夹闭食管瘘口2天后，体温降至37.5℃以下，咳嗽咳痰好转，随访炎症标志物较前下降；
- 继续治疗中……
五、最后诊断与诊断依据
最后诊断：
1. 食道异物穿孔和食管支气管瘘
2. 纵隔淋巴结和周围组织感染
3. 吸入性肺炎
诊断依据：
患者青年女性，主要表现为咳嗽发热，饮水或进食流质时呛咳明显，炎症标记物升高显著，胸部CT显示两肺炎症、纵膈淋巴结肿大和周围组织有小气泡影，并见可疑食管与左支气管相通的瘘管，支气管镜和胃镜检查分别在左主支气管膜部和食管内距门齿30cm见到瘘口，追问病史患者起病前有误吞鱼骨史；予禁食、抑酸、抗感染和胃镜下行漏口金属夹夹闭术后，患者体温高峰下降，咳嗽咳痰好转，炎症标志物下降，支气管肺泡灌洗液行mNGS检测，主要为口腔正常菌群，未发现非结核分枝杆菌（NTM）、诺卡菌、衣原体等病原体，故“食管支气管瘘、纵膈淋巴结和周围组织感染、吸入性肺炎”诊断可以建立。
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六、经验与体会
- 误吞异物常有发生，多见于儿童、没有牙齿或心智受损的老人、醉酒者；成年人的异物多为鱼骨、鸡骨、牙签、药物、义齿，80%的异物无需干预即可排出，损伤轻微；少数可引起严重的并发症包括撕裂、穿孔、肠梗阻、食管支气管瘘和菌血症等；尤其尖锐的物体如牙签、鸡骨头、鱼骨更常导致穿孔、瘘管形成。
- 文献报道，吞食异物者中仅有少数能感知或回忆起误食异物，故病史采集十分困难；而发生消化道穿孔后临床表现各不相同，症状多不特异，容易误诊、漏诊。本例患者为青年女性，追问病史后才回忆起病前数月有鱼骨误食史，当时未引起重视至医院就诊，导致数月后出现食管支气管瘘和吸入性肺炎，该患者CT中可见纵膈内少量气体影，考虑感染累及纵膈淋巴结和局部软组织。
- 研究发现，超声及腹部X线诊断消化道异物的敏感性低，CT因可较好地显示骨头等线性、钙化密度异物故灵敏度、特异度均较高，且可评估异物所在部位、指导手术治疗；故对于临床怀疑病例，可首先进行CT检查，但较小的瘘口CT有时也很难发现。
- 随着内镜技术的进步，内镜检查评估和治疗食管异物、可疑食管穿孔患者越来越重要。内镜可直视下发现异物并同时取出异物，明确有无穿孔、穿孔部位及大小等。该患者支气管镜下看到瘘口，提醒临床寻找瘘口形成原因，促使医生追问病史、重新阅读胸部CT片子，及时完善胃镜检查，直视下看到食管瘘口，确诊病因，找出元凶。
- 食道穿孔的初始治疗包括禁食、肠外营养、使用广谱抗生素；抗感染应经验性覆盖阳性菌、阴性菌及厌氧菌。保守性治疗最近有所创新，镜下夹闭瘘口，置入覆膜支架覆盖穿孔部位等可使穿孔初步稳定并逐渐愈合，避免了部分患者开放手术的痛苦。如果支架治疗失败、瘘口较大或病情严重者，则可选择开放手术修复。
- 中国传统佳节春节将至，提醒大家少饮酒，细嚼慢咽，警惕鱼骨、鸡骨、坚果等嵌顿，万一出现嵌顿，应及时就诊请专业的医生取出异物。
参考文献
[1] 中华医学会消化内镜学分会. 中国上消化道异物内镜处理专家共识意见(2015年,上海)[J]. 中华消化内镜杂志, 2016(1):19-28.
[2] Lin X K, Wu D Z, Lin X F, et al.Intestinalperforation secondary to ingested foreign bodies: a single-centerexperiencewith 38 cases[J]. Pediatric Surgery International, 2017, 33(5):1-4.
[3] Guelfguat M, Kaplinskiy V, et al.聽 Clinical guidelines for imaging and reportingingested foreign bodies. AJR Am J Roentgenol 2014; 203:37.
上海中山医院感染病科
高级专家、普通和专病门诊时间
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- 胡必杰教授：周一下午、周三上午、周四上午
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每周一晚
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图文编辑： 小小
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发表于 2019-1-29 08:27
