史上最全牙科感控指南

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彩虹鼠 发表于 2018-12-27 06:34
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牙科感染预防与控制基本指南

一、牙科为何需要控制感染？
牙科医生及其团队成员在诊疗活动中会接触到潜在的传染性微生物，导致人与人之间或从环境到人的感染微生物的传播，即交叉感染，管理与交叉感染相关的风险非常重要。牙科感染控制指南涉及风险评估、基于循证和最佳实践。

二、牙科中的传染病
1.感染如何传播？
许多定植在口腔的细菌并不存在于身体的其他部位或不存在于其他生物。绝大多数微生物并不引起人类的感染，皮肤、胃肠道和口腔的定植菌或共生菌群是健康的基本组成。这些细菌与人体和谐共处，抵抗其他更加有害的细菌阻止其定植，从而保护人体。

一些细菌在健康人群中被认为是无害的共生菌群，但宿主免疫功能受损时，如高龄、糖尿病、囊性纤维化，或HIV感染时会导致感染。 这些细菌被称为条件致病菌。

2.阻断感染传播链



3.储菌库和感染源
感染或感染暴发中的首发病例可以表现为以下四种感染/定植状态的一种：
●患者罹患急性传染病，如流感，麻疹，结核。
●患者处于感染潜伏期，即感染但未出现临床症状，如腮腺炎或麻疹。
●患者处于感染恢复期或潜伏期，期间分泌物排出病毒，如单纯疱疹病毒、埃博拉病毒。
●作为无症状携带者，如酿脓链球菌（咽痛），MRSA，脑膜炎奈瑟菌（脑膜炎），流感嗜血杆菌（气管炎）。
●牙科团队成员也可以成为感染源，当他们罹患急性呼吸道感染出现持续性咳嗽，或化脓性皮肤感染时，此时他们应该寻求家庭医生的意见确定何时可以工作。
●HBV、HCV和HIV无症状感染者在牙科感染传播呈现严重的危险。

4.牙科实践中感染性疾病传播的途径
牙科实践中有四种主要的感染传播途径：直接接触，间接接触，气溶胶和胃肠外传播。见下图。



5.牙外科感染性疾病传播途径
●直接和间接传播感染
●人传人感染传播的预防
●通过设备间接传播感染的预防
●通过体液传播感染的预防
●经皮传播感染：HBV，HCV，HIV传播
●通过空气和呼吸分泌物传播感染：TB，流感，流感大流行和禽流感。

6.新发和再发传染病原体
快速全球化，气候变化，全球变暖，农业生产，城市化进程，抗生素选择和人群健康状况（免疫抑制或饥荒）等，都能促进感染的出现。旅行的增加和移民与感染传播密切相关。

7.感染对牙科诊疗的影响
出现感染病原体将挑战现行的牙科感染控制和预防制度，而新的病原体也会影响公众和牙科团队的自信心，因此我们需要教育自己认识这些疾病同时采取正确的风险评估，以保证医务人员自己和公众在进行牙科诊疗时的安全。

三、职业危害
牙科医务人员在工作环境中可能接触到各种有害物质或病原微生物。医务人员想在牙科医疗操作过程中保证健康，首先需要明确以下可能存在严重的感染相关职业危害的环节：
●锐器伤及血源性病毒暴露；
●吸入受污染气溶胶（来自牙椅单位的水路）而引起的呼吸道感染，如军团病，庞蒂亚热；
●暴露于源自感染患者呼吸道的气溶胶，如结核（TB）病人，流感病人；
●眼部和皮肤感染，如疱疹性瘭疽、脓疱病、结膜炎；
●皮肤和呼吸系统的过敏反应，如天然胶乳过敏；
●汞中毒

应对策略：
1．首要任务是创建安全文化，可通过以下方式创建安全文化：
●临床实践管理部门采取行动来改善患者和牙科医务人员安全
●牙科团队所有成员都加入安全计划和感染防控方案
●安全实践的接受度
●常规免疫/职业免疫、暴露后预防、合适的个人防护装备及其正确使用的培训
●新牙科医务人员或学生的入职培训

2．保护医务人员在牙科临床实践中的健康
牙科诊所负责人有责任遵照国家指导实施“员工免疫政策”。在英国，所有临床/非临床医护人员、实习人员和学生被建议接种针对以下传染病的疫苗：破伤风、白喉、脊髓灰质炎、麻疹、腮腺炎和风疹（MMR）。通常建议提名一位工作人员进行健康档案管理，并对相关事故进行记录。档案内容应清楚地记录医务人员乙型肝炎病毒抗体检测结果以及疫苗接种进程。

有两类针对乙型肝炎职业免疫的产品：主动免疫以及乙型肝炎免疫球蛋白（HBIG，提供被动和临时免疫）。英国自从为医护人员引入常规乙型肝炎疫苗接种以来，乙型肝炎职业性病例数量急剧下降：2004年以来，英国未发生锐器或飞溅事件导致的乙型肝炎职业病例。

3．保护育龄期女性的健康
在牙科诊所工作的育龄期女性应该保护自己，以防在怀孕期间发生危害胎儿的职业感染，如风疹、水痘和梅毒。

四、牙科中的锐器安全操作
1.如何避免锐器伤
2013年的《医疗保健条例》规定：
雇主责任：
●进行风险评估
●避免使用不必要的锐器，如不能避免，使用更安全的包含保护机制的锐器
●防止重新盖针（牙科手术可根据分险评估排除，但一但发生雇主必须提供安全装置，如安全的锐器）
●将锐器盒放置在容易使用的位置以确保安全处置锐器
●为员工提供关于安全使用和处置锐器方面的充分信息和培训
●为员工提供关于反生锐器伤如何处置以及当地暴露后测试，免疫接种和暴露后预防的措施方面的培训和指导，如有需要，记录和调查锐器伤事件
●在需要的时候，为受伤的雇员提供医疗咨询，以及提供检测，免疫，暴露后预防和辅导

雇员义务：
●员工如果在承担工作时受到锐器伤，必须在可行的情况下尽快的通知雇主
●医疗工作者必须意识到自己有责任避免锐器伤。
●不要弯曲局部麻醉针（因为这会干扰重新覆盖以及更可能导致受伤）
●避免重新盖针，只有在有配有可伸缩护套或其他组合式阿牛装置的情况下重新盖针。如果没有这些装置，请使用针块或针保护装置
●不要在未保护双手的情况下将针重新套上保护套。
●在进行牙科操作时避免将尖锐工具直接从手传递到手。在同一时间，同一尖锐工具不应被超过一个人接触。将尖锐工具放在托盘或托架工作台的中间区，使第二个人可安全的拿取。
●提醒其他人你正将尖锐工具放置到中间区。

五、手卫生
1. 手卫生的良好实践指南
●手术室应张贴洗手操作的海报。
●24小时之内的割伤和擦伤必须用防水敷料包扎。24小时后，人体的自然防御能“封闭”小的割伤和擦伤。
●指甲应保持短、干净以及不使用指甲油、人造指甲以及指甲美容。
●手表和首饰应该被取下，任何长袖衣服都应该被卷起/脱掉。
●戒指(除了普通的结婚戒指)不应该在临床治疗期间佩戴。在洗手时调整结婚戒指，这样清洗液就可以接触戒指下面的皮肤，最好在手卫生之前把它拿掉。
●应定期使用护手霜来保护皮肤使皮肤免于过于干燥。

六、防止交叉感染的个人防护
1. 良好的实践指南：在牙科手术中手套的安全使用
●必须在戴手套之前和之后洗手，不能用戴手套代替洗手
●在接诊不同病人时更换手套，以防止病人之间的交叉传染和手术坚硬表面的污染。
●不要用带着手套的手触摸病人的笔记、钢笔、电脑键盘、门或抽屉把手或你的脸
●永远不要重复使用一次性手套。有临床证据证明，手套的重复使用与耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）和革兰阴性杆菌的传播有关。
●不要清洗或消毒一次性手套，这减少了屏障属性，且不能作为“一次性使用”的替代品。注意，任何一次性用品的重复使用都违反了《医疗设备条例》
●保持手套的最低使用限度，在开始使用前应立即使用手套，并在治疗完成后立即取出。
●将使用后的手套作为危险的传染性废物处理。
●治疗过程长时应更换手套。经过上时间使用后，大约有9%-12%的手套会由于乳胶的水化而产生穿孔或变得多孔，并且可能会渗透。肝炎病毒可以手套上的小孔传播。在长时间治疗过程中更换手套可以减少出汗，从而减少皮肤感染或炎症。
●请记住，因使用过程中手套已经磨损，故手并非绝对清洁的。在去除手套时，病人的微生物可以从手套的外表面传染给牙医，需要用手卫生来去除。

2. 良好的实践指南：如何使用医用口罩
●所有牙科治疗过程中都推荐使用口罩
●口罩应紧贴并盖住鼻子和嘴
●避免接触可能被污染的口罩的外部过滤表面。
●只处理那些被认为是干净的、可用未戴手套的手触碰的带子/耳套圈。
●口罩是一次使用的物品。接诊每个病人都应该更换，而不是重复使用。
●口罩在使用后应作为危险的临床感染废物立即处置。
●不要把手术口罩或呼吸口罩戴在脖子上或手肘上部，因为这样将会导致交叉感染。
●在去除口罩后，应清洁双手，以防止面部和手术环境的污染。
●良好的操作指南：安装和佩戴呼吸面罩
●正确安装和穿戴后，呼吸面罩紧贴面部，这样就减少了泄漏的风险。
●每次戴口罩后，都应该进行面部密封检查，以最大程度地减少呼吸面罩周围的空气泄漏。●不同制造商提供的每种产品都稍有不同。
●要注意的是，胡子和胡茬都会干扰呼吸器的贴合和密封。
●一旦穿戴好呼吸面罩，就不要接触它的表面。每次处理完面罩后都啊哟清洁双手。
●将使用过的呼吸面罩作为危险的传染性临床废物处理。

3. 良好的实践指南：护目镜和面罩
●在进行所有类型的牙科治疗或人工清洁设备时，应佩戴护边护具或护面护具。
●应首选一次性使用的护目镜和面罩，可重复使用的护目镜和面罩必须按照制造商的说明使●用消毒剂清除表面污染，如使用含酒精的表面消毒剂进行擦拭。
●护目镜不应该妨碍操作者的视力，因为这可能会危害病人的治疗。如果它们在多次使用后被划伤或起雾，应该将它们替换掉。
●如果眼睛被血液或其他体液或化学物污染，首先应除去隐形眼镜（如果戴有的话），然后用大量的洗眼液或冷水冲洗眼睛。如果源病人携带有血-传病毒，按照第四章锐器/飞溅液事故管理建议进行处理。

4. 良好的实践指南：穿戴和清洁制服
●制服应当每天都更换，如果被体液污染或有明显的污渍，如圆珠笔泄露的墨水、油渍等等，则需要更换得更频繁。
●诊所中指定的饮食和休息区不能穿制服。吃东西和喝水时应取掉制服。
●离开操作区域前，应把上衣和制服取下并放在一个不透水的袋子里。
●不要将手术中接触的病原体带给家人和朋友。
●购买制服时，注意选择可以耐杀死微生物的高温的面料和颜色。
●外衣/制服应该放在可以设置高温清洗的洗衣机里（最好是60°C以上10分钟）与家庭洗衣分开清洗，这可以消灭耐热孢子之外的大多数微生物。用40°C的热水清洗也是可以接受的，但去除微生物的效果受漂洗水和清洁剂稀释效应的影响，这是不可靠的。
●洗涤剂能让微生物和污垢从纤维中释放，然后被漂洗水带走。避免使机器过载，这会降低漂洗水的稀释效应。
●熨平制服，熨烫衣服所产生的热量有助于消除衣服上残留的细菌。没有预先清洗的熨烫可以减少大约107cfumL的微生物数量，单独使用不足以达到消毒效果。
●如果牙科工作人员在牙科诊所里穿着自己的衣服，应该采取类似的卫生措施。


牙科器械的消毒与灭菌
1. 器械进行消毒灭菌最主要目的：
保证医务人员操作复用器械时的安全；
减少或彻底消除患者间的感染传播风险

2. 名词定义：
1）清洗：物理清除微生物（包括朊病毒），但不一定杀灭微生物；
清洗的重要性：由于20世纪90年代中期，朊病毒病（变异型克雅氏病，vCJD）开始在人类中传播，器械洗消过程中的清洗环节变得越来越重要。
2）消毒：降低微生物负荷，使消毒对象达到安全操作水平；
3）灭菌：杀灭和除去所有微生物，包括细菌孢子。
消毒或灭菌后的器械不应发生以下情况：
含有之前临床治疗产生的残留物，如粘合剂、微生物、血液或人体组织；
含有洗消过程中的残留物，如洗消剂、消毒剂或水垢；
储存过程中被灰尘、污物或环境微生物所污染。



3. 法律要求及技术标准：
1）遵循法律
在英国，灭菌器和热力清洗消毒机参照《医疗设备法规（2002）》（以下简称MDR）进行管理。洗消设备及洗消场所必须严格遵循MDR的要求，在欧盟或英国范围内制造和销售的医疗设备必须取得“欧洲合格认证标志”（CE Marking）。MDR规定，洗消设备及装置必须符合以下两个基本原则：
洗消流程结束后器械必须达到清洁无菌；
器械使用前必须保持良好的临床可用状态

表1.器械和设备洗消风险评估

1.此处“灭菌”强调应在使用前即刻进行；2.此处“灭菌”要求进行合格灭菌程序；3.“清洁”指无可见污染物

2）技术标准
英国与欧盟对灭菌器/清洗消毒机实行统一的制造与操作技术标准，如BS EN ISO 15883（清洗消毒机）和BS EN ISO 13060（台式灭菌器）。许多英国官方出版的临床洗消技术指南纳入了以上BS / EN技术标准，以保证牙科诊所中的器械洗消达到安全有效的标准（如HTM 01-05，苏格兰SHTM 2010以及SDCEP洗消实践）。

4. 牙科专用洗消单元的设计
目前，牙科器械灭菌场所普遍设置于牙科诊所内。但关于牙科器械洗消场地有其他方案可供参考：
官方认证的第三方洗消业务供应商；
使用欧盟认证（CE）的一次性医疗器械；
承担当地洗消业务，并按照国家规范标准执行；
综合以上三种方案

英国的器械洗消最佳实践指南主要包括以下三项：
专用洗消间；
独立的无菌器械存放区；
尽可能使用效果肯定的清洗消毒机取代人工清洁

基本设计要求如下图所示：

单独洗消间内的器械单向运送，且遵循从污染至清洁的工作模式。热力清洗消毒机放置于污染区和清洁区的连接处。室内通风要求控制气流方向与器械运送方向相反，即从清洁至污染，以防止气溶胶交叉污染。具体操作建议可在墙壁或窗户上安装风扇或排风系统，但仍有不足：开门、开窗或人员在房间中移动都可能阻碍空气流动。不能在洗消区域使用便携式风扇，这会造成室内空气循环污染，并破坏从洁到污的气流。上图还显示了室内人员的移动方向，以保障分区。单独洗消间对人员纪律及培训要求较高，因此与双间洗消室相比，更易发生人为失误。


区分污染区与清洁区的两种方案：
图(a)：通过台面不同颜色（灰色和白色）区分污染区与清洁区。灰白交界处为热力清洗消毒机。
图(b)：通过简易隔板区分污染区与清洁区，并在隔板中安装一个双门热力清洗消毒机。为防止发生交叉污染，当热力消毒机的一侧门打开后另一侧门将自动关闭。

如上图所示，双房间洗消设施中，第一个房间用于污染器械的清洗，第二个房间用于器械消毒、包装、灭菌及无菌器械储存。在污染间与清洁间之间放置一个双门清洗消毒机。上图还显示了通过添加手动传递舱作为房间的限制性入口（用于传递污染器械和设备包）；下图（c）展示了限制性入口的另一种设计方案。由于双房间的交叉污染可能性很小，所以可作为洗消间设计的首选方案。


图（c）：马厩式两截门（上下两部分可分别开关）可作为限制性入口的方案，上半部打开后可用于传递器械。
图（d）：将器械从手术室转运至洗消间时，应使用带保护盖的硬质防水容器。
图（e）：清洗器械时所需穿戴的个人防护装备，包括面罩（或护目镜）、口罩、塑料围裙、重型手套

5. 器械人工清洗要求
专用深水槽（清洗槽与冲洗槽分隔）；
使用非发泡清洁剂（请勿使用洗洁精，洗洁精会有残留且产生的泡沫会遮挡锋利器械）；
使用温度计测量水温或使用温度敏感清洁剂（水温超过45℃会使蛋白质凝固并阻碍其清除）；
测量水和清洁剂的体积，以达到制造商规定的浓度。可在水槽内壁增加刻度线，以正确显示水深。先将清洁剂添加到水中，可减少泡沫产生；
使用长柄尼龙刷，不要使用清洁垫或金属刷。无菌器械（如塑料抛光刷）应在使用后进行清洗和灭菌（或改用一次性用品），并干燥储存。牙科用刷子不应保存于消毒液中。应定期更换牙科用刷子；
对多部件组成的器械进行拆分；特别注意缝隙及连接处；
在单独的冲洗槽中冲洗器械。应注意避免飞溅或产生气溶胶。冲洗时保持器械浸没在水中；
使用一次性无纺布（或其他一次性无毛纸巾）进行器械干燥
使用照明放大镜检查器械是否有损坏、或碎屑/血液等残留物，如有必要则再次进行清洗；发现锈迹则应对器械进行报废处理；
器械清洗完成后必须排干水槽，并对水槽和台面进行清洁；
器械清洗后应尽快消毒灭菌，以避免腐蚀和/或微生物再生。
新牙科器械首次使用前必须进行清洁和灭菌，除非该器械已由制造商进行过灭菌。

6. 牙科手机的洗消
最佳做法是使用热力清洗消毒机或自动手机灭菌器（如DAC机）对牙科手机进行清洗、消毒、灭菌。如果手机制造商不推荐热力清洗消毒机，那么需考虑使用手机清洗设备，但该类设备只能进行清洁和润滑，无消毒和监测功能（如下图（f）所示）。大多数现代牙科手机（弯式/直式/涡轮式）可进行热力清洗消毒，并有清洗消毒安全标识（如下图（g）所示）。但对于不可进行热力清洗消毒的手机，应按照制造商的说明进行消毒灭菌。



建议改用一次性器械的牙科设备：
带有狭窄管腔难以清洗的设备：吸唾管和吸头
刷子：演示牙刷、橡胶抛光杯、抛光刷
结构复杂器械：不锈钢车针、根管锉/铰刀、印模托盘
侵入性器械和锐器：成型片、解剖刀、针头、缝合针
注：以上仅为举例

7. 物表清洁的要点
清洁区域：柜子、手术室抽屉、影像学照片、患者病历、电脑键盘等均属于清洁物品，不应与已污染的手套或器械接触；
在为患者治疗期间，使用防水的床单及塑料薄膜套，可简化两次治疗间隔内的开关、拨盘、高频接触污染物品的清洁过程。两次治疗间隔内，应除去使用后的防水床单及塑料薄膜套，并对污染区域进行消毒；
每天工作结束后，污染区和清洁区中所有物表都应彻底清洁并用消毒剂擦拭消毒。
必须定期更换及清洁弯管过滤器（最好每天晚上），并在更换前彻底冲洗。 不要使用漂白剂或次氯酸盐，否则会导致过滤器生锈。可根据制造商的说明进行更换。

8. 保障牙科治疗台水路系统质量的主要建议
所有水路系统及气体输送管路均应安装防回吸阀门；
应使用独立的储水系统供应牙科水路；
储水瓶应注入新制蒸馏水或反渗水，不要使用饮用水；
在储水瓶和水路管路使用抗菌剂（根据制造商的说明书使用）；
按照制造商的说明书，每日将牙科治疗台水路、储水瓶和管道排干，用抗菌剂冲洗消毒两次，如每日早晚各一次；
当天工作结束后，储存瓶应用抗菌剂消毒，用新鲜的反渗透水或蒸馏水冲洗，排净干燥后倒置过夜；
当天工作开始和结束时应对牙科治疗台水路进行两分钟的预冲洗。诊疗过程中，后一位患者治疗前应预冲洗20-30秒；
如果水路中安装了抗菌过滤器，则应每天更换或按照制造商的说明进行更换；
定期冲洗不常用的牙科治疗台水路系统（至少每周一次）；
进行侵入性外科手术时，应使用单独的无菌水路系统或使用生理盐水；
防止牙科器械回吸。