鱼骨图中反映出来的问题很全面！学习了！
建议再将颅内感染病例术后发生的时间（有的病例是术后第二天就高热，有的是一周后开始，从中可以进行分析术中、术后哪个时段关联更大，进行初步的甄别）、医生感染专率、择期or急诊、清洁切口or开放性创伤、皮肤准备情况、是否放置引流及引流放置的方式、时间，手术时长出血量、术中止血情况等等进行初步的流行病学调查，针对较为突出的几个风险点再进行更具体的分析。
例如，明显感染率升高是与引流管留置有关，那么就从引流管留置的方式（直接引流？皮下隧道？）、留置时间、导管维护（医生的无菌操作、手卫生、高度、压力、管道有无开放、翻身平卧过床送检时的状态，是否有加药，患者体位等）、导管的选择等等再细化鱼骨图。这样容易找到一些根本性的原因，进行有效的干预。
借此机会推动一次全面的改进是好的，如果能找到真因则更理想。 |
发表于 2018-12-4 07:53
