医院感染暴发事件集合贴

谢玉兰

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倾心一世

2010年至今国内院感事件汇总
一、安庆市宜城医院进行血液透析39人丙肝抗体阳性事件
2010年1月6日报道，在安庆市宜城医院进行血液透析的77名患者中，39人丙肝抗体阳性，其中，15例初步确诊为院内感染。
二、寿县人民医院做血透有16人被查出携带丙肝病毒事件
2010年1月10日报道，在寿县人民医院做血透的73名病人中，有16人被查出携带丙肝病毒，但院方称在院内感染的人数不超过9人。
三、大理州人民医院肾内科血液透析患者中检测出丙型肝炎病毒抗体（抗HCV）阳性患者事件
2010年1月14日，云南大理州卫生局接到大理州人民医院报告：“该院肾内科自2009年8月以来,先后在血液透析患者中检测出丙型肝炎病毒抗体（抗HCV）阳性患者47例的报告。
四、胆囊炎患者住院感染肺炎死亡【事件回放】
2010年8月29日，北京平谷中医院一王姓妇女为治疗胆囊炎，因肺部感染在医院死亡。法院判医院败诉。
【法院判决】
   （1）死亡与诊疗行为存在因果关系。
  （2、） “准许院内感染有一定发生率”的说法，不予采纳。
  （3、） 判决医院赔偿损失20万余元。
五、河南新安医院6名患者透析感染丙肝事件
2011年8月，河南新安医院6名患者透析感染丙肝，另有８位抗体阳性患者正在做进一步的流行病学调查确认。经调查认为，新安县人民医院出现的问题属于医护人员违反操作规程造成的院内交叉感染。副县长停职。
六、2011年11月安徽省涡阳县丹城镇发生一起90人丙肝聚集性感染疫情。
七、临川区第一人民医院10余名患者腹腔镜胆囊切除术后感染事件
【事件回放】2011年10月前后，十余名患者在抚州市临川区第一人民医院进行腹腔镜胆囊切除手术后，伤口反复出现肿块、化脓，数月未能痊愈。
【双方反应】1、家属：数月不得根治的肿块、化脓症状，给他们发出的一个信息是，他们或许是被细菌感染了。
        2、医院：对于此次细菌感染事件，表现出了积极面对和承担责任的态度：“可能是做腹腔镜的哪个手术环节里面，用的什么东西，要么是缝线等等，使用的东西有污染，我们没有察觉到。”
【事件追踪】医院对患者实行免费治疗，在漫长的治疗过程中，医院与其中7名患者签下了4000元的赔偿协议。

八、温州15人因针灸感染分支杆菌
【事件回放】2011年下半年起,温州医学院附属第一医院陆续收治15例疑似分支杆菌感染的病人。医生从病人的病史了解到,这15人都来自永嘉县瓯北镇,而且都曾经在瓯北“吴美娥中医针灸诊所”进行过针灸治疗。
【深度分析】专家们分析认为此次感染事件可能与穴位注射交叉感染有关，也就是说可能是患者在该诊所打封闭针时感染的。据患者反映，有人曾在该诊所打了好几次封闭针，甚至出现脓块后还到该诊所治疗。专家对该诊所的物品及诊疗器械进行采样，送上级部门检验，专家指出是诊所使用的诊疗器械消毒存在问题，基本确定患者感染的是结核分枝杆菌。
九、临汾市尧都区眼科医院7名白内障发生术后内眼感染
【事件回放】临汾市尧都区眼科医院2011年7月16日上午施行的15名白内障手术患者中有7名相继发生术后内眼感染。经调查，该事件为医院感染所致，致病菌为绿脓杆菌。
【调查分析】 主要原因是：
（一）医院感染管理组织机构不健全。　　
（二）手术器械消毒灭菌不规范，存在明显安全隐患。　　
（三）院感防控意识淡薄，防控知识欠缺。
十、2012年2月广东河源市紫金县响水路发生 242人丙肝聚集性感染事件。
十一、东港医保门诊部接受治疗的患者出现肝功能异常，其中共有99人确诊感染丙肝病毒事件
2013年1月28日，辽宁省丹东东港市卫生局接到患者家属举报，部分在东港医保门诊部接受治疗的患者出现肝功能异常。东港市卫生局立即组织进行调查。经查，东港医保门诊部（隶属于东港市社保局，为全民所有制非营利性医疗机构）违法将外科（静脉曲张、疝气治疗）承包给薛峰、范鹏夫妇经营。2012年10月22日，薛峰、范鹏开始在东港医保门诊部开展“微创介入溶栓通脉疗法”治疗静脉曲张，因违反医疗常规，造成接受治疗的患者感染丙肝病毒。截至2013年1月28日，该门诊部共治疗120名静脉曲张患者。经检测，其中共有99人确诊感染丙肝病毒。
十二、淮南丙肝事件，22人抗体阳性事件
2013年1月，安徽省淮安市新华医院血透事件感染丙肝事件，74名透析患者中，22人抗体阳性。经专家现场调查分析，认为此次感染的主要原因室透析机消毒不彻底，同时存在透析室布局不合理、制度不健全、分机透析执行不到位、工作人员业务水平低、操作不规范等问题，调查结论为“严重的医院感染事件”。淮安市卫生局责成有关单位对此次事件相关负责人作出处分，一名副院长被免职。
十三、2016年，陕西镇安县医院发生血透感染事件
2016年2月，陕西省商洛市镇安县医院发生血液透析患者丙肝感染暴发。截止到2月25日，共有26名患者感染丙肝。
处理结果：镇安县医院院长被给予党内警告，免去职务。分管副院长被给予行政记过处分，免去职务。另有13人分别受到党纪政纪处分。
暴露的问题：
相关人员法律、法规意识薄弱。
严重违规操作规程。
十四、浙江省中医院一名技术人员违法“一人一管一抛弃”操作规程，导致5患者感染艾滋病病毒，造成重大医疗事故。
2017年1月26日，浙江省中医院一名技术人员违法“一人一管一抛弃”操作规程，在操作中重复使用吸管造成交叉污染，导致5患者感染艾滋病病毒，造成重大医疗事故。有关部门已对浙江省中医院相关责任人做出严肃处理：免去院长的行政职务和党委副书记职务，给予党内严重警告处分；免去党委书记的党内职务和副院长的行政职务；撤销分管副院长职务，免去其党委委员并给予党内严重警告处分；撤销检验科主任职务；免去医务部主任职务；免去院感科科长职务。
十五、青岛市城阳区人民医院报告，医院血液透析室发现9名患者感染乙肝病毒
、2017年1月19日下午，青岛市城阳区卫计局接到城阳区人民医院报告，医院血液透析室发现9名患者感染乙肝病毒。经国家级、省级专家组会同当地调查核实,初步判断这是一起因违反操作规程导致的严重医院感染事件。
  处置结果：免去院长的行政职务和党委书记职务，免去分管副院长的行政职务和党委委员职务，免去院感科和护理部主任职务，撤销透析室主任、护士长职务。对以上人员和其他相关责任人给予党纪处分。目前检察机关也已介入调查。
十六、安徽淮南东方医院集团新庄孜医院血液透析感染丙肝事件
安徽淮南东方医院集团新庄孜医院血液透析感染丙肝事件，共发生22例因血液透析导致的院内感染丙肝病例，且该院及其附属集团总院存在故意瞒报漏报血液透析感染病例，出具虚假医学医学医学证明材料，伪造医学检验结果，未按规定进行传染病疫情报告等违法违规行为，当地卫生计生行政部门已根据相关法律法规对涉事医疗机构给予警告，罚款，注销血液透析诊疗科目等处罚，给予相关责任人记过。撤职、开除、暂停执业、吊销《医师执业证书》等处分处罚。
十七、广东通报南方医科大学顺德医院新生儿感染事件5名新生儿医院死亡
  2019年5月11日，近期发生的南方医科大学顺德医院新生儿感染事件是一起由肠道病毒引起、因管理不善造成的严重医疗事故。
事件发生后，广东省迅速成立事件调查组和专家工作组，认真查找原因，采取有效措施，妥善做好患儿诊疗及相关善后工作。经流行病学调查、临床病例分析、医院感染调查分析和病原学检测，现已查明，这是一起由肠道病毒（埃可病毒11型）引起的医院感染事件，5例患有新生儿肺炎等基础疾病的患儿死亡，13例感染病例已治愈出院，1例仍在院治疗，病情稳定。经全面排查，相关收治医院未发现新的感染病例。
据调查，该事件是由于医院管理工作松懈，医院感染防控规章制度不健全、不落实，新生儿科医院感染监测缺失，未按规定报告医院感染等问题造成的一起严重医疗事故。
有关部门对该事件相关责任人作出严肃处理，给予南方医科大学顺德医院党委书记兼院长撤销党内职务、免职处理；给予佛山市顺德区卫生健康局分管副局长撤销党内职务、免职处理；其他相关责任人也均受到严肃处理。

yuan313

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猫老大

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