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1、 该患者重症肺炎的致病菌考虑什么？ 针对该患者致病菌考虑病毒感染可能性大，更进一步考虑为腺病毒肺炎。因为：①患者起病时主要表现为发热、咽痛、头晕及四肢酸痛，咳嗽、咳痰较轻，起病症状类似“感冒”。②患者入院后完善一系列病原学检查，包括痰涂片及培养、血培养、胸腔积液培养、肺泡灌洗液培养、支原体、衣原体及呼吸道病毒11项检测均无阳性发现，而对于病毒筛查手段相对较弱，对于一些非典型致病菌很难检测出来。③后患者痰液虽培养出泛耐药的鲍曼不动杆菌，但考虑其与前期抗生素应用相关，不是原始致病菌。且鲍曼不动杆菌是医院感染的重要致病菌，在医院环境中分布很广且可长期存活，易发感染对象为ICU长期住院以及长期使用抗生素病人[1]。④患者病情进展极为凶猛，用常见致病菌难以解释，且患者发病5天入院，很大程度上也错失了抗病毒治疗的最佳时期。⑤对于该患者痰液病原基因检测提示鲍曼不动杆菌检出基因序列数较多，人类腺病毒B2基因序列数较多。鲍曼不动杆菌分析前面已经阐述，这样人类腺病毒感染可能性相对大一些。过去认为，重症腺病毒肺炎易发生于儿童及免疫缺陷成人。近年发现，非免疫缺陷成人重症腺病毒肺炎爆发及散发病例逐渐增多。腺病毒肺炎已逐渐成为社区获得性肺炎（CAP）中的重要组成部分。非免疫缺陷成人重症腺病毒肺炎易发生于中青年男性，临床特点没有特异性，影像学表现与细菌性肺炎类似。早期识别并明确人腺病毒（HAdV）感染对于限制疾病传播具有重要意义。对于中青年男性，在冬春季节出现类似流感的症状，影像学表现类似细菌性肺炎，但细菌培养阴性、应用抗生素治疗无效的重症CAP 患者需警惕人腺病毒感染[2]。⑥针对病原学检测方面。核酸检测，尤其是PCR 技术，因具有高敏感性，在早期诊断中具有重要价值[3]。该患者基因检测方法是基于高通量测序技术，对样本中微生物核酸序列进行分析，通过与数据库中已有微生物的核酸序列进行对比，从而对微生物进行鉴定。以往研究[2]发现，人腺病毒（HAdV）感染约占CAP 的4.8%，在世界各地均有分布，一年四季均可发生。上世纪六七十年代，部分美**人因感染HAdV-B3 和HAdV-B7 而引起肺炎。2006年HAdV-B11 所致的腺病毒肺炎在我国山西省爆发流行。该患者痰液病原基因检测提示人类腺病毒B2基因序列数较多，结合患者病史及腺病毒肺炎流行病学，考虑该患者为腺病毒肺炎可能性大。 2、 评价该患者抗菌药物应用是否合理？ 1）初始抗菌药物治疗方案是否合理：重症肺炎患者应立即给予恰当的经验性初始抗菌药物治疗，2015年国内CAP指南指出，需收住ICU的SCAP患者中，青壮年且无基础疾病的患者中常见致病菌为肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、流感病毒、腺病毒、军团菌[4]。指南推荐抗菌药物方案应尽量覆盖可能的致病菌，因此初始治疗方案选用“阿莫西林钠舒巴坦钠+左氧氟沙星+磷酸奥司他韦”，就抗菌谱而言是合理的。但指南中指出对于时间依赖性抗生素重症感染中可增加给药频次，延长静脉滴注时间，或采取持续静脉给药可以增加药物与致病菌接触时间，所以对于给药频次可增加。病情恶化后及时更改抗生素为“比阿培南+万古霉素+大扶康”进一步强化抗生素。2）针对泛耐药鲍曼不动杆菌患者的抗菌药物治疗方案：患者之后痰培养为泛耐药鲍曼不动杆菌后给予加用“米诺环素(0.1 q12h)”联合“比阿培南+万古霉素+大扶康”抗感染治疗4天，患者多脏器衰竭无缓解死亡。根据2012年《中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识》推荐对单一药物不能很好控制的不动杆菌，推荐联合用药。因此临床给予加用米诺环素合理。
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发表于 2018-5-14 09:09
