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院医院感染目标性监测调查表(ICU) 科室:ICU 调查项目:1、VAP 2、尿管引起的泌尿道感染 3、导管引起相关血行感染 调查者签名: 2014年 月 日 床号 | 住院号 | 姓 名 | 性别 | 年龄 岁 | 入/出院日 期 | 入院诊断1、2 | 感染危险因素(是√,否×) | 感染日期及诊断 | 病原体 (1、2) | 抗生素使用(√) | 手术类型与日期 | 经治医生 | 住院天数 | 备注 | 男 | 女 | 泌尿道插管起止时间 | 动静脉插管起止时间 | 使用呼吸机起止时间 | 气管切开起起止时间 | 血液透析起止时间 | 免疫抑制剂起止时间 | 激素起止时间 | 化疗起止时间 | 放疗起止时间 | 是/几联 | 否 | 预防用药时间 | 治疗用药时间 | I类 | II类 | III类 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
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