【通过病例学指南-10】《慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）诊治中国专家共识

草莓小花朵

666350 发表于 2018-3-12 15:37
那老师问下，住院期间，第一次住院为社区感染（下呼吸道感染）查出为鲍曼不动杆菌，然后 症状缓解，未再 ...

这个还需具体事情，具体分析，比如再次入院后肺部症状是否加重？影像学检查肺部感染的部位是否有改变，比如左肺变右肺，下段变中段之类的。然后再综合分析

五月清风

666350 发表于 2018-3-12 15:37
那老师问下，住院期间，第一次住院为社区感染（下呼吸道感染）查出为鲍曼不动杆菌，然后 症状缓解，未再 ...

住院一月后发热，持续下呼吸道感染症状，要看病原菌的情况，如果与入院时一致，可能就是社区感染的持续，如果是新的病原菌出现，那可能是医院感染，理论上是这样，但现实痰培养为鲍曼要区分是定植还是感染，因为社区获得性肺炎很少会有鲍曼的

游泳的鱼

五月清风老师说的对
鲍曼不动杆菌导致的社区获得性肺炎（CAP）主要见于澳洲和亚洲的新加波及香港、台湾等国家和地区[11]。国外也有鲍曼不动杆菌社区血流感染、脑膜炎、皮肤软组织感染的个例报道[11]，目前我国大陆未见报道。

游泳的鱼

答案揭晓：

1.    该患者AECOPD临床分级？

AECOPD患者的急性加重严重程度,根据其临床表现推荐以下临床分级方法。

临床分级	呼吸频率	是否应用辅助呼吸肌群	精神状态是否改变	应用改善低氧血症措施效果				血气分析		治疗场所
				鼻导管吸氧	文丘里面罩25%~30%  吸氧浓度	文丘里面罩28%~35%吸氧浓度	文丘里面罩>40%吸氧浓度	PH	PaCO2
I级	20~30 次/min	否	否	√	√	√	√	7.35～7.45	35～45mmHg	门诊
II级	> 30 次/min	是	否	×	√	√	√	7.35～7.45	>基础值或50~60mmHg	普通病房
III 级	> 30次/min	是	是	×	×	×	×	≤ 7 .2 5	>基础值或>60mmHg	ICU

备注:表中√表示有效  ×表示无效

该患者入院时主要症状为活动后气短，无精神意识状态的改变。查体呼吸频率> 30 次/min，PaCO256mmHg，符合AECOPD II级, 适合普通病房治疗。

2. 患者多次痰细菌培养、痰真菌培养有白色假丝酵母菌生长，是否应考虑真菌感染？为什么？

痰涂片有助于判断痰标本是否合格。合格痰标本应鳞状上皮细胞<10个/低倍视野，白细胞>25个/低倍视野，或白细胞:鳞状上皮细胞>2.5；

此例患者第一个痰涂片检查显示：白细胞>25/LP，鳞状上皮细胞<10/LP，应为合格标本,但涂片未找到酵母样孢子及假菌丝，可见革兰阳性球菌成对。第二痰涂片检查显示：白细胞>25/LP，鳞状上皮细胞>25/LP。第三个痰涂片检查显示：白细胞<10/LP，鳞状上皮细胞<10/LP。均为不合格标本，结合患者症状、体征：无发热，无痰液粘稠等，胸片、CT也不支持真菌感染。

3. 患者入院时是否存在感染?

患者入院时咳嗽、咳痰，活动后气短，听诊双下肺可闻及少许湿啰音，虽然血常规：WBC  6.63×109/L，NE% 74.80%  LY% 18.50%、感染标记物PCT 0.06ng/ml，但考虑患者高龄，机体免疫力差，入院前曾使用两种抗菌药物，对WBC、PCT有一定影响，结合胸片、双肺CT，综合考虑患者入院是存在细菌感染的。

国外有研究表明，细菌感染、病毒感染以及大气污染三者是AECOPD 的主要诱因，其中细菌感染约占 40%～50%，气道细菌感染是 AECOPD 的主要原因［1］。

4.    患者抗菌药物使用是否合理？

此例患者入院时使用哌拉西林他唑巴坦2.5g q12h静点。哌拉西林他唑巴坦对甲氧西林敏感葡萄球菌，流感嗜血杆菌，大肠埃希菌、克雷伯菌属、肠杆菌属等肠杆菌科细菌，铜绿假单胞菌以及拟杆菌属等厌氧菌具有良好抗菌活性。根据患者的病史及用药史，选用哌拉西林他唑巴坦是合适的。哌拉西林钠他唑巴坦钠使用说明书中明确规定：对于肾功能正常的成人及12 岁以上青少年常用剂量为4.5 g，q 8 h，给药间隔可以是6 h、8 h 或12 h一次，剂量范围为每次2.25 ~4.5 g。

肾功能不全成人患者作如下调整

肌酐清除率	推荐剂量	日最高剂量
肌酐清除率为40 ~  90 mL·min-1	3.375 g   q 6 h	12g/1.5g
肌酐清除率为20 ~  40 mL·min-1	2.25 g    q 6 h	8g/1g
肌酐清除率为20  mL·min-1	2.25 g   q 8 h	6g/0.75g

按照该患者的肾功能情况，使用的剂量偏小，给药间隔也过长，应为治疗效果不理想的原因。

而莫西沙星、头孢哌酮舒巴坦其抗菌谱与哌拉西林他唑巴坦基本重叠，所不同的是莫西沙星还覆盖了支原体、衣原体及抗酸菌。头孢哌酮舒巴坦对不动杆菌属、嗜麦芽窄食单胞菌亦具抗菌活性。

因此，如果经验治疗，建议单独选用，有必要时头孢哌酮舒巴坦或哌拉西林他唑巴坦可与莫西沙星联合使用。

该患者静脉使用抗菌药物还存在时间过长的问题，在症状缓解后可改用口服药物观察。在治疗过程中应动态监测血清PCT，以便指导用药。

游泳的鱼

体会：

慢阻肺的疾病特点为患者健康状况不断恶化、症状不断增加,随疾病急性加重的频繁发生而不断加重慢阻肺病情,&#8232;反复感染使得抗菌药物长期使用、细菌耐药、抗菌药物不断升级造成恶性循环，因此临床治疗上应了解当地细菌耐药情况，结合患者症状体征、感染标志物、影像学资料等合理使用抗菌药物，结合控制性氧疗、机械通气、支气管扩张剂、糖皮质激素等综合手段控制病情的加重。

现在已有确切的证据表明上呼吸道病毒感染会诱发AECOPD,几乎50% AECOPD患者合并上呼吸道病毒感染，2017GOLD报告明确指出病毒感染是AECOPD的主要触发因素。通常慢阻肺稳定期患者的下呼吸道中存在细菌定植，在急性加重期细菌负荷增加。但是细菌并不是急性加重的原发感染原因,往往是继发于病毒感染。抗菌药物治疗可降低AECOPD治疗失败和早期复发的风险。[2]

老年患者由于咳痰难以配合，导致痰标本合格率不高。因此选择感染标志物指导临床治疗是一种简便易行的方法。降钙素原是细菌感染比较特异的标记物,可能有助于决定是否使用抗菌药物[3]。在血清检测指标中，白细胞计数、CＲP、PCT都是常见的判定炎症好转的依据，而对于AECOPD患者，尤其是老年人，机体免疫力差，白细胞计数未必升高，且有时由于激素的应用，白细胞计数会受影响，而CＲP指标在炎症好转后未必马上下降。近年来，国内外学者研究发现 PCT在AECOPD的患者中诊断价值高，且敏感度明显高于白细胞计数和CＲP，炎症控制后，PCT指标恢复正常值也较敏感。AECOPD患者在治疗过程中可动态监测血清 PCT 的变化来判定感染情况，在感染控制好转后择时停用，避免耐药菌产生及二重感染发生。[3]

参考文献：

[1] 田雨.细菌感染在 COPD 患者病情进展中的变化特点. 临床合理用药[J].2016, 9(1A): 20-22.

[2] 慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)诊治专家组.慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）诊治中国专家共识（2017年更新版）.国际呼吸杂志[J].2017,37(14):1041-1057.

[3] 张勇,付传发,寇英华等.老年AECOPD患者CRP 与 PCT 水 平 变 化 及 意 义 .重庆医学[J].2017,46(25):3509-3511.

xsj067

下载学习了，谢谢分享！

阿萍111

学习了各位老师的见解，谢谢楼主分享

迪林

谢谢分享，下载学习了。

yyszyywsp

谢谢老师们的分享！学护理的对于病例分析确实弱项，需要努力学习啊

青青的芦荟

谢谢分享                                       

lllecho

谢谢分享，学习了                 

jssyzjmyl

学习了：患者多次痰培养为假丝酵母菌生长，不考虑感染，因为该菌常常定植于呼吸道，当患者长期应用激素或应用广谱抗菌药物情况下才发生二重感染，发生感染时痰呈拉丝样，与患者临床表现不符，考虑定植

听风在歌２０

谢老师们的分享！谢谢

lyluoxiuhua

非常感谢老师详细的病例资料分享！学习了！

307667395

常见病，多发病，谢谢分享！

SENIOR00KZ

路过学习了，谢谢老师分享

白雪公主

理论联系实际，很好的学习方式。努力学习中！谢谢分享！

198607

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我是一个小妮子

常见病，多发病，谢谢分享！

hnxtlh

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