【通过病例学指南-9】《上尿路结石患者围手术期抗菌药物应用的专家意见》

游泳的鱼

游泳的鱼 发表于 2018-2-28 17:21
1、该患者术前是否存在尿路感染？围手术期抗菌药物如何使用？
术前尿常规白细胞+++，细菌计数19662/ul，亚 ...

是的，按照MIC值，结合PK/PD都不该选头孢哌酮舒巴坦。但是具体选哪个药物更好，我也很疑惑，想等老师揭晓答案，尤其是怎样根据MIC选择药物，能否请老师普及一下？谢谢！

游泳的鱼

2、   患者术后发热，血压下降考虑是尿源性脓毒血症吗？
脓毒血症是指感染引起的SIRS，患者有明确的尿路感染病史及尿路侵入性操作，考虑尿源性脓毒血症
3、   上尿路结石手术过程中发生尿源性脓毒血症的危险因素有哪些？
结石负荷大(结石直径≥2 cm)和／或中、重度肾积水，以及近期曾有发热病史、尿常规提示有感染存在、长期留置尿路引流管、糖尿病患者、免疫力低下的患者(器官移植或干细胞移植接受免疫抑制治疗者)等
4、  术后发生脓毒血症的早期预警因子有哪些？
体温、呼吸、心率、血压、神志、尿量、氧合指数的变化，血常规、PCT等感染标志物的变化
5、   术后发生脓毒血症应如何抗菌治疗？
立即留取血、尿细菌培养，查血常规、PCT等，开展经验治疗，考虑到患者曾使用头孢哌酮舒巴坦，经验治疗先选碳青霉烯，看疗效和药敏结果再降阶梯，治疗过程中要保证器官灌注、电解质平衡。停药除临床症状体征好转外，可参考PCT。

五月清风

游泳的鱼 发表于 2018-3-1 10:01
是的，按照MIC值，结合PK/PD都不该选头孢哌酮舒巴坦。但是具体选哪个药物更好，我也很疑惑，想等老师揭晓 ...

为了防止上尿路结石术后的感染，应该选用血药和尿药组织脓毒都较高并且对大肠埃希菌有抗菌活性的药物，起点不能太高，所以选用喹诺酮类和头孢三代比较好吧

huangyimi

学习了，老师案例做得很详细。

1251706189

路过学习，谢谢分享！

雪人grx

我院泌尿外科医生认为尿储留会导致尿路感染，所以前列腺手术后泌尿系感染者，他们都报告社区感染

雪人grx

给年轻老师提供个科研课题。我院以前没有碎石机时，是中西药结合排石大的超过0.8----1.2厘米。近几年有了碎石机，泌尿系感染增多。我感觉是碎石后结石呈不规则状，有锐角，破坏泌尿系组织粘膜的完整性导致。

五月清风

                                          问题2：患者术后发热，血压下降考虑是尿源性脓毒血症吗？
答： 当泌尿生殖系统感染出现临床感染症状并伴有全身炎症反应综合征（SIRS）的征象（发热或体温降低、白细胞升高或降低、心动过速、呼吸急促），便可诊断尿源性脓毒血症，脓毒血症并发症通常发生在结石相关手术术后6小时之内。该患者在钬激光碎石术后2小时发生发热、呼吸急促、心动过速、血压下降、血氧饱和度下降，并且血白细胞下降，C反应蛋白及降钙素原升高，考虑存在尿源性脓毒血症。

五月清风

雪人grx 发表于 2018-3-4 09:12
给年轻老师提供个科研课题。我院以前没有碎石机时，是中西药结合排石大的超过0.8----1.2厘米。近几年有了碎 ...

老师您提供的思路非常棒！

五月清风

                  问题3： 该患者上尿路结石微创手术过程中发生尿源性脓毒血症的危险因素有哪些？

答：该患者长期左侧腰部酸痛，左肾结石伴有积水，说明左侧肾盂尿液中有较大细菌负荷，虽则术前应用了抗菌药物并且尿培养转为阴性，但需注意的是肾盂内尿液的致病菌菌群被视作上尿路结石术后脓毒血症的重要影响因素并且肾盂尿液中的细菌在尿培养中未必能够查到；术中所见的上尿路尿液状态也与脓毒血症的发生相关，尿液浑浊是术后脓毒血症发生的独立危险因素。该患者术中发现这种情况，最为安全的做法是放弃一期手术，转而留置肾造瘘管或双J管引流，准备行二期碎石手术。术中肾内压力与术后感染性并发症的关系也已得到充分重视，上尿路腔道手术中为了保持术野清晰，灌注是必须的环节，但同时各种类型的反流也在较高的灌注压力下悄然形成，这些返流过程中携带了大量集合系统中已有的和碎石中的菌落及其内毒素进入血液是术后发生脓毒血症的重要因素。并且手术时间超过90分钟与脓毒血症休克直接相关，控制手术时间，特别是肾内高压时间将有效降低术后感染性并发症的发生。

五月清风

                      问题4：术后发生脓毒血症的早期预警因子有哪些？

答：脓毒血症早期临床表现并不明显。针对上尿路结石术后引起的，尿源性脓毒血症的重点是警惕中早发现，这样才能明显降低死亡率。术后一般需常规检测血常规、中心静脉压、血压、心率、体温等。如果注意到患者出现高动力循环表现如脉搏快而有力、四肢温暖甚至发热，脉压差降低，心率、呼吸加快、烦躁或表情淡漠甚至嗜睡等，就应该考虑到尿源性脓毒血症发生的可能。术后2小时血常规白细胞的下降也是尿脓毒血症的早期预警因子，文献报道尿路结石术后2小时白细胞降低至2.85×109/L，出现尿源性感染中毒性休克的敏感性为95.9%，特异性为92.7%。可以通过监测血白细胞变化来早期发现并进行积极地早期治疗.因尿路感染多为革兰氏阴性杆菌感染（即大肠埃希菌、变形菌等），术中细菌即内毒素入血，能激发体内炎症反应，手术前后检查血浆内毒素对较早诊断治疗脓毒血症有帮助。降钙素原对全身感染具有较高的敏感性和特异性，用于脓毒血症的早期诊断，可有效反应病情的严重程度面对疾病的治疗也有一定指导意义。

gwf

路过学习了，感谢老师的指导和分享

五月清风

                                                                                                体会：
1、该患者术前存在尿路感染 ，经头孢哌酮舒巴坦抗感染治疗后尿培养转阴后予以钬激光碎石术，术前也予以预防应用头孢哌酮舒巴坦，但患者术后仍然出现尿源性脓毒血症，需要注意的是，对结石术后相关感染并发症的处理，抗菌药物的应用并不是全部，即使术前应用了抗菌药物而且术前尿培养阴性，术后仍然有发生感染性并发症的可能[1]。

2、术中所见的上尿路尿液状态与脓毒血症发生相关，患者术中见上尿路尿液浑浊，更为安全的做法是避免一期手术，应在留取感染样本培养，予以及时行肾盂尿和结石培养，后进行有效引流准备二期碎石。同时在准备期间可以采用特异性抗菌药物控制感染[2]。在输尿管镜钬激光碎石过程中对肾盂内压进行实时监测，通过改善引流和分期操作减少高压时间的累积减少术后脓毒血症的发生率。

3、发生脓毒血症在选择抗菌药物治疗时应注意同一患者术前中段尿培养的结果与术中、术后的肾盂尿培养和结石培养的结果经常不一致[3]，为此，我们应了解尿路结石术后发生脓毒毒血症常见的致病菌有大肠埃希菌、变形杆菌、克雷伯菌、假单胞菌和肠球菌属等，该患者发生脓毒血症后及时应用亚胺培南，效果明显，病情趋于稳定，感染得以控制，但是能在术中留取肾盂尿培养及结石培养对病原菌诊断更准确，能够在亚胺培南降阶梯治疗时根据药敏采用针对性抗菌药物治疗，是否应用抗肠球菌治疗值得商榷。

  4、还需要引起重视的是，该患者反复发生尿路结石，需查明原因，
是否存在高钙血症、甲状旁腺功能亢进等原因，该患者检查甲状旁腺素升高，是否有甲旁亢需进一步检查，另为预防尿路结石复发，可每天摄入2升液体，必要时酸化尿液等。

wml

路过学习，谢谢分享给大家！

五月清风

答案：1  B  2  A  3 A、B、C  4  A、B、C

川页

谢谢分享给大家！

蓝田

路过学习！谢谢分享！

duanfengling

路过学习，谢谢大家的分享，收益很大

filo1227

路过学习了，张知识了！！！！！！！！！！！！

Valerie

借用老师的病例进行了学习，谢谢分享吧