【官微已推送2017-12-10】许小敏：微生物检验报告的“取”与“舍”

慕延

讲者：许小敏

整理：米宏霏

审稿：王超  王莉

前言

微生物病原学检查对于当下精准化抗感染治疗的意义不言而喻。那么面对五花八门种类繁多的检验结果，如何抽丝剥茧，去伪存真，从海量的信息中获取最有用的微生物学证据指导临床治疗呢？宁波市第二医院许小敏主任在SIFIC2017全国感控年会上为大家指点迷津。

病原学检查在抗感染诊断与治疗中的角色？

• 基石：病原学检查对提高疗效、改善预后、减少不良反应和降低医疗费用均有积极意义；
• 微生物实验室是抗感染治疗的“眼睛”；
• 临床微生物工作者参与临床实例讨论，深化临床医生对抗感染治疗的需求的认识；
• 临床医生与实验室人员的充分沟通有助于改善提升双方工作。
  
  

临床微生物检验的工作内容？

• 病原微生物的监测：包括对病原体的分离、培养、鉴定及药敏。
• 细菌耐药性监测及院内感染防控：监管与促进抗菌药物合理使用。
• 临床会诊：对感染性疾病的临床诊断和治疗提供技术支持（检测及治疗），跟进治疗过程。
  
  

两种常规治疗模式：经验性治疗与病原治疗

经验性治疗（empirical therapy）：

• 推测可能的病原体及敏感性选用药物；
• 药物的选择建立在耐药性监测数据基础上；
• 常选用广谱、强效抗菌药物作为治疗初始的必然选择。
  
  

病原治疗（目标治疗，target therapy）：

• 根据阳性微生物检验结果，进行抗感染药物的选择（理想之选）；
• 对于院内感染、重症社区感染病例，应尽可能明确病原体，得到目标治疗；
• 积极、及时、准确地留取微生物标本也很重要；
• 一些微生物培养结果未必完全可靠，需要结合临床分析，加以取舍。
  
  

关于目前临床微生物检验的困局

以我国社区获得性肺炎（CAP）为例，其中微生物检验存在的问题：

• 在过去，痰标本较多报告的表皮葡萄球菌、白色念珠菌、草绿色链球菌等人体正常菌群，尝尝误导临床，目前此类状况有所改善。（舍！）
• 微生物标本送检前使用过抗菌药物，往往得到阴性结果；（舍！）
• 门诊受限于均次费用及临床医生思维，送检较少；（管理难点）
• 苛养菌及特殊培养受限于客观条件，不易开展；（技术弱项）
• 血清学检测较为因收费昂贵，较少开展；（迫于无奈）
• 微生物人员对某些细菌（如卡他莫拉菌等）不能识别。（提升水平，内在需求！）
  
  

关于细菌耐药性监测数据

• 细菌耐药性监测，不仅仅要参考全国的大数据，本院内也应按照不同科室分别进行监测并分析，供临床准确、有针对性地参考，制定经验性治疗方案。
• 耐药性监测数据、年鉴等，提供给临床医生作为指导用药的参考，其数据收集与分析需准确、详实。
  
  

关于实验室外，微生物标本监测的环节……

• 分析前：针对性的检验申请、病人准备、标本的采取、标本的运输、标本的保存和处理；（微生物检验之外的对策：加强采集、运送等环节的宣教培训等，提高标本质量。）
• 分析中：标本检验；
• 分析后：结果审核和批准、危急值报告。
  
  

关于微生物标本“真阴性”的几种情况

1.常规的痰、灌洗液50%阴性率，可能漏检的病原菌：

• 肺炎链球菌、流感嗜血杆菌等苛养菌；
• 病毒；
• 少见特殊病原体，如分支杆菌或非结核分支杆菌。
  
  

2.脓标本中的专性厌氧菌和苛养菌（淋球菌）难易培养得到。

3.已使用过抗菌药物：

• 细菌有缺陷而难易生长；
• L型细菌。
  
  

如何破局？

加强急诊的送检，未使用抗生素前的送检等。

• 标本涂片各种染色；
• 寻找、开发“广谱适用”的培养方法和培养基，如质谱、PCR或显色培养基，提高阳性率。
  
  

关于微生物检验中的革兰氏染色作用

• 判断标本的合格性；
• 标本菌群初始状态的确立与培养条件的选择；
• 致病菌初步判断；
• 与培养结果互相对照，提高检验准确性；
• 初步报告，为临床快速选择药物和处理提供辅助意见；
• 不同方法、不同部位重复送培养：尽可能获取病原体。
  
  

    强调：微生物学快速检查方法发展很快，但“眼见为实”的显微镜检查仍然不可忽略和废除，镜检是微生物人员基本功！

培养阴性与炎症指标异常，取谁舍谁？

临床实例：某54岁男性患者，高处坠落致头部外伤后，行左侧开颅血肿清除+去骨瓣减压术后6天，气切带管从ICU转回神经外科病房，出现不明原因发热。

• 细菌培养：脑脊液涂片+培养均为阴性。排除中枢神经系统感染？
• 痰涂片加培养（有气管插管）：肺炎克雷伯菌3+。提示肺部感染？
• 炎症指标：脑脊液白细胞计数增多，葡萄糖降低，支持颅内感染的诊断！！！
  
  

予抗感染治疗（万古霉素+哌拉西林他唑巴坦）后，患者白细胞下降，脑脊液糖恢复正常，体温平。

结论：培养阴性，未必就不存在感染，需要结合其他证据加以确诊！

培养阳性，是否感染？

1.微生物培养结果阳性，需要结合临床体征、血象、影像学资料等判断是污染、定植还是感染。

2.若判断为感染，下一步则需要：

• 依从阳性结果及药敏选择针对抗生素；
• 阳性菌敏感与临床无效之判断；
• 阳性菌耐药与临床有效之判断。
  
  

举个例子感受一下：

某62岁男性患者，主诉“咽部疼痛2月，加重伴发热1月”入院，查体扁桃体1度肿大，有脓性分泌物附着；外院喉镜检查：颚扁桃体白色糜烂，舌根扁桃体中度增生肥大，局部白色糜烂。入院后血常规:WBC 15.0*109/L，NE 82.2%。

• 首次咽拭子结果涂片示：见大量上皮细胞、革兰阳性球菌，未见真菌菌丝及孢子，培养：阴沟肠杆菌4+，考虑为定植，未予用药；考虑化脓性链球菌为主，予阿莫西林克拉维酸钾1.6g q6h ivgtt。（经验性治疗）
• 1周抗感染治疗后，体温未平，再行咽拭子培养：阴沟肠杆菌3+，药敏：阿莫西林克拉维酸：耐药，哌拉西林/他唑巴坦：敏感。遂改用哌拉西林他唑巴坦4.5g q8h ivgtt。（根据病原学依据，目标治疗）
• 又过了6天，抗感染治疗依然无效，请微生物室人员采样（临床科室担心是采样方法的问题，微生物室人员清除表面脓苔后，再行采样。正确的采样是基础，及时送检是手段）。涂片示：表皮葡萄球菌与金黄色葡萄球菌，改用利奈唑胺0.6g po q12h进行治疗。（正确采样）
• 各种抗感染治疗无效后，行穿刺，患者最终诊断为淋巴瘤。
  
  

该病例反思

咽部标本培养：应报告A群β溶血链球菌与溶血隐秘杆菌。其他咽炎中非致病菌不要报告，如：金黄色葡萄球菌，肺炎链球菌、流感嗜血杆菌等。

感悟

患者的体征，微生物标本涂片、培养、鉴定与药敏结果，影像学资料，血象，炎性指标，以及肿瘤、风湿免疫病的种种结果，往往让人困于其中难以理清头绪。临床工作中多加积累经验，抽丝剥茧破除迷雾，像福尔摩斯探案一样最终找到真相，需要做到“取”与“舍”。取其符合逻辑，舍其矛盾错误。

ynosmile

我们做比较困难，学习，谢谢分享。