【通过病例学指南-5】《中国神经外科重症患者感染诊治专家共识（2017）》（...

myc025

关于术后颅内感染的诊断因脑脊液培养阳性率不高，应该以临床诊断为主，脑脊液生化辅助诊断。关于发生的原因也很让人费解，本身患者易感因素很多，昏迷、卧床、引流、肺部感染等。之前请教过一些感控专家和外科专家认为80%的手术部位感染都是术中污染造成的的，不要轻易从术后去找原因。好比术中种下污染的种子总会发芽的一样。也有一些专家认为手术部位的感染主要是手术技巧不当引起的，不知道各位专家是怎么看待这个问题。谢谢指教。

中原一点红

请评估该患者中枢神经系统感染危险因素是什么？左额钻孔脑室置管引流术,左额钻孔脑室血肿清除术及促进脑脊液循环及化验行腰椎穿刺。

999欣欣向荣

中原一点红 发表于 2017-10-27 13:58
请评估该患者中枢神经系统感染危险因素是什么？左额钻孔脑室置管引流术,左额钻孔脑室血肿清除术及促进脑脊 ...

手术和腰穿是危险因素，治疗方面想听一下您的意见

999欣欣向荣

myc025 发表于 2017-10-27 13:26
关于术后颅内感染的诊断因脑脊液培养阳性率不高，应该以临床诊断为主，脑脊液生化辅助诊断。关于发生的原因 ...

术前、术中、术后多种因素任何一个细节都可能造成感染的发生，多为医源性感染，无菌观念应常抓不懈！

myc025

999欣欣向荣 发表于 2017-10-27 16:02
术前、术中、术后多种因素任何一个细节都可能造成感染的发生，多为医源性感染，无菌观念应常抓不懈！

是的，因为医院感染的发生有太多的不确定性，一般情况下不是单一因素引起的而是多个因素综合的结果。但是在实际工作遇到感染率不明原因升高或者某个特殊案例感染发生的时候去找原因，可能会发现临床有不少细节性的问题落实不到位，可是这些问题就是患者感染的原因吗，好像又说服力不足。因此不免会苦恼。

草莓小花朵

myc025 发表于 2017-10-27 19:31
是的，因为医院感染的发生有太多的不确定性，一般情况下不是单一因素引起的而是多个因素综合的结果。但是 ...

但是也排除不了发现的问题有问题啊，抓住一个事件，趁机将工作中发现的问题全部解决

草莓小花朵

关于抗感染治疗：
1、术后使用拉氧头孢，用药目的应该是围术期预防用药，选择的药物级别有点过高？
2、怀疑颅内感染，此时使用拉氧头孢+头孢哌酮舒巴坦+万古霉素联合应用，这几个药物抗菌谱重叠，如此联合是否适宜？

yanziym

院感的危险因素很多，除了医疗行为，还有患者自身的情况，发生感染了只能去分析可能的原因和环节，然后加以注意避免再次发生。其实临床上很难真真把所有的问题解决掉，不在你身上发生，就可能在别人身上发生。做好自己的工作，不忘本心。

草莓小花朵

yanziym 发表于 2017-10-28 08:34
院感的危险因素很多，除了医疗行为，还有患者自身的情况，发生感染了只能去分析可能的原因和环节，然后加以 ...

所以这个时候就体现出院感工作的重要性了，通过个例影响全局，不要让同样的事情反复发生就是很大的成就感了

yanziym

草莓小花朵 发表于 2017-10-29 10:01
所以这个时候就体现出院感工作的重要性了，通过个例影响全局，不要让同样的事情反复发生就是很大的成就感 ...

每天都不希望同样的事情重复情发生，每天还是会有同样的事情发生，努力吧

市二医任

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苦丁茶

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心上秋

患者在术后第七天出现发热39°C，颈部疼痛，颈强直，脑膜刺激征阳性及头部引流管处皮肤红肿，且脑脊液与头部引流管尖端培养出相同的细菌：腐生葡萄球菌。考虑颅内感染应该与手术过程有关，是一个由内而外的SSI，具体属于器官腔隙感染。

游泳的鱼

这几天事情太多，没有能及时参加讨论，今天挤出点时间，赶紧补上这一课
1、请评估该患者中枢神经系统感染危险因素是什么？
该患者危险因素考虑急诊手术、术后引流管，另外手术时间没有明确交代，如果时间较长，也应该是个危险因素
2、中枢神经系统感染诊断标准？
此患者首先临床表现有颈部疼痛，颈强直等脑膜刺激征的症状及发热39oC等全身感染症状：腰椎穿刺，见淡红色血性脑脊液流出，初测压力高，脑脊液检查提示感染，引流管尖端及脑脊液培养均为腐生葡萄球菌，抗菌药物治疗有效。均提示中枢神经系统感染
此患者术后使用拉氧头孢预防感染不合适，应使用一、二代头孢菌素。而且作为预防用药时间过长，作为治疗用药，拉氧头孢+头孢哌酮舒巴坦+万古霉素，三联使用覆盖的抗菌谱重叠，有何意义？肺感染、中枢神经系统感染均好转，停药后，为什么又换成氟氧头孢？不知道是什么思路？能否请药学的老师就这个问题讲解一下，应该如何用药？

草莓小花朵

游泳的鱼 发表于 2017-10-31 10:23
这几天事情太多，没有能及时参加讨论，今天挤出点时间，赶紧补上这一课
1、请评估该患者中枢神经系统感染 ...

1、一开始用拉氧的目的在于围术期预防用药，确实级别过高，术后第二天即出现肺炎，没停药，应该是当作治疗肺炎的药物继续使用了
2、出现神经系统感染症状后，此时药敏结果未出，并且患者还未出重症，应该是考虑感染的细菌是耐药菌，但是三联用药，并且抗菌谱互相重叠，这肯定是不合适的，我个人的意见，在使用拉氧头孢的情况下发生的神经系统感染，是否将药物更换为万古霉素+哌拉即可，拉氧可以停了
3、后临床症状缓解，脑脊液多次培养为腐生葡萄球菌（苯唑西林耐药，属于MRCNS），虽然氟氧头孢对MRSA有作用，但是我个人觉着停了其他的，单用万古霉素就可以了，没必要换来换去的

游泳的鱼

草莓小花朵 发表于 2017-10-31 12:52
1、一开始用拉氧的目的在于围术期预防用药，确实级别过高，术后第二天即出现肺炎，没停药，应该是当作治 ...

我认为应该是正解

999欣欣向荣

答案公布

1、神经外科中枢神经系统危险因素？

(1)手术时间>4 h。(2)脑脊液漏。(3)高龄。(4)开放性伤口。(5)近期接受化疗以及免疫抑制剂治疗。(6)大剂量糖皮质激素应用。(7)颅内引流管或腰池引流管放置>72h。(8)糖尿病或血糖控制不良。(9)术中大量失血。此患者引流管放置7天，时间过长，存在神经系统感染的风险，但置管期间各项无菌操作落实是否严格是导致神经系统感染的重要原因。

2、中枢神经系统感染诊断标准？

通过临床表现①意识及精神状态改变②颅内压增高症状③脑膜刺激征④伴发症状⑤全身感染症状，结合影像学、检验、腰椎穿刺及脑脊液等检查对诊断中枢神经系统感染不难。脑脊液培养阳性是诊断的金标准，但要除外标本污染。

《2017年IDSA 临床实践指南：医疗相关性脑室炎和脑膜炎》提到：

近期有创伤或神经外科手术时，新发头痛、发热，脑膜刺激征，癫痫发作和/或精神状态恶化表明出现了脑室炎或脑膜炎（强，中）。

近期有头部创伤或神经外科手术时，出现缺乏另外明确感染源的发热，提示中枢神经系统（CNS）感染（弱，低）。

此患者术后放置引流管，术后第7天出现高热头痛、神经精神症状、脑膜刺激征等全身感染症状，各项炎性指标持续增高。多次留取脑脊液标本行病原学培养，结果均回示：腐生葡萄球菌，结合脑脊液生化结果诊断中枢神经系统感染。

999欣欣向荣

总结：

1、疗效判断标准及治疗过程

（1）疗效评判标准：1-2周内连续3次如下指标正常为临床治愈。

1.脑脊液细菌培养阴性；2.脑脊液常规白细胞数量符合正标准；3.脑脊液生化糖含量正常；4.临床体征消失；5.体温正常；6.血液白细胞及中性粒细胞正常。

（2）治疗时程：中枢神经系统感染推荐长程治疗，典型感染治疗时程为4-8周。符合临床治愈标准后应继续用抗菌药1-2周。

2、中枢神经系统感染的预防措施

（1）开颅术前1d充分清洗头部，术前1h内备皮；不使用刮刀，建议使用电动备皮器或化学脱毛剂，经鼻腔及经口腔手术术前应充分进行清洁准备。

（2）根据手术类型可适当预防使用抗菌药物。

（3）严格遵守“外科手消毒技术规范”的要求，严格刷手，严格消毒，严格遵守术中无菌原则。

（4）除非必须，尽量不要放置引流管，一般脑内、硬膜下或硬膜外引流应48h内尽早拔除，腰大池引流及脑室外引流注意无菌维护，防止可能的医源性感染，病情允许尽早拔除，留置时间不宜超过2-3周，必要时更换新管。术后严格按照无菌原则定期换药。