[通过病例学指南-4]呼吸机相关肺炎的防控措施(答案在原帖中公布，病例总结在32楼）

五月清风

梅飞色舞 发表于 2017-9-12 09:29
跟着大腕学知识，收获大大滴，感谢论坛，感谢斑斑，感谢各位老师...............

谢谢

张贵华

2楼和7楼的老师讲的很专业，学习了。

gxp2568

感谢各位老师的分享，学习了！

伊伊

感控人员一直在学学习路上，感谢老师的无私分享！

yangsuzhi722733

谢谢老师的分享，学习了。

zhxy818

感谢老师们的分享，学习了。

juanzi

1、对于VAP诊断，诊断依据充分，无需讨论。
2、致病病原菌：患者是在使用呼吸机4天内发病的，因此第一次分离到的耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌是不考虑致病菌，因为早发VAP致病菌应该还是考虑常见致病菌。对于第二份培养结果，还是不考虑致病菌，因为抗菌素暴露，应该是产生耐碳青霉烯最重要因素。再次出现发热致病菌应该考虑是耐药菌出现了，尤其是MRSA等。所以还是应该送支纤镜下吸痰标本做涂片，被白细胞吞噬的细菌才最有意义
3、对于高热的原因除VAP外还要除外CRBSI及中枢性高热的情况
4、预防：采用通行的VAPbundle,在手卫生依从性不断提高情况下，需要重视的是气道管理

dream-girl

感谢各位老师分享，增加学习的机会，希望大家可以多多分享院感病例

yanziym

疑问:1、该患者入院时培养出耐碳青霉烯菌株，为啥考虑是定植菌，而不是吸入性肺炎的感染菌，如果是定植菌，那么抗菌素的应用就不属于抗感染而是预防感染。
  2、患者再次痰培养还是同一种菌，虽然用了呼吸机，但为什么不考虑是感染加重了，而是呼吸机相关性肺炎，就因为用了呼吸机吗？患者肺部感染应该是存在的。
   希望能得到老师的解答。
考虑：
  1、患者发热除了考虑肺部感染，导管相关血流感染等，是否还应该考率是否有手术部位的感染、颅内感染，泌尿道感染等，另外还要考虑有脑出血引起的中枢性高热。
  2、在考虑呼吸机相关性肺炎的预防控制措施同时，其它的感染预防控制措施也应该执行。
   个人想法，如有不当，请多指导

五月清风

张贵华 发表于 2017-9-12 10:43
2楼和7楼的老师讲的很专业，学习了。

五月清风

yanziym 发表于 2017-9-15 08:37
疑问:1、该患者入院时培养出耐碳青霉烯菌株，为啥考虑是定植菌，而不是吸入性肺炎的感染菌，如果是定植菌， ...

患者是入院后第四天痰培养发现耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌，当时体温并不高，痰不多，血白细胞及C反应蛋白等指标平稳，考虑当时是细菌定植，患者迟发性脾破裂术后开始出现高热，脓性痰液，炎症指标升高明显，痰培养CRKP由++升至++++，故考虑感染，血培养阴性，导管相关血流感染无依据

五月清风

总结：
一、呼吸机相关肺炎的防治意义
呼吸机相关肺炎发病率占机械通气患者（国外：6—52%，国内4.7—55.8%）[1]，它是院内感染引发死亡的首要原因（国外：14—50%，国内：19.4—51.6%，当为MDR或PDR所致可高达76%）[2]，VAP导致机械通气时间延长5.4—14.5天、ICU留治疗时间延长6.1—17.6天、住院时间延长11—12.5天[3]，故呼吸机相关肺炎防治意义重大。
二、呼吸机相关肺炎的诊治
由于严重基础疾病、免疫状态低下以及药物治疗干扰及机械通气干扰，VAP患者起病比较隐匿，发热症状常不典型，机械通气时仅表现为发绀加重，气道阻力上升或肺顺应性下降等。X线表现可以仅显示肺不张。
      呼吸机相关肺炎的临床诊断标准是：1、胸部X线影像可见新发生的或进展性的浸润阴影，如同时满足下述至少2项可考虑诊断VAP：（1）体温＞38℃或＜36℃；（2）外周血白细胞计数＞10×109/L或＜4×109/L；（3）气管支气管内出现脓性分泌物，需除外肺水肿、急性呼吸窘迫综合症、肺栓塞、肺结核等疾病。
呼吸机相关肺炎在充分评估患者的临床特征并获取病原学培养及药敏结果的前提下，按照致病菌药敏结果给予相应的抗菌药物进行针对性治疗。
三、关于呼吸机相关事件的定义
2014年美国卫生保健流行病学会和美国感染疾病协会（AHEA/IDSA）
共同对2008年VAP预防策略进行了更新，新策略的核心是诸如呼吸机相
关事件等重要理念的提出，并且很重要的一个更新是：在监测预防呼吸机
相关肺炎时，不应仅仅局限在预防VAP本身，应把注意力放至发生肺炎之
前，放在所有呼吸机相关事件的高度上来。以监测、预防呼吸机相关肺炎
为目标来说，呼吸机相关事件监测包括以下几个层次：VAC、IVAC、possible VAP 和probable VAP。
VAC（呼吸机相关状态）：是指最小呼气末正压（PEEP）或最小吸气氧
浓度（FiO2）处于稳定或不断降低的状态，但≥2天后，最小PEEP每天增加≥0.294kPa或FiO2每天增加≥20%，并持续≥2天；IVAC（与感染有关的呼吸机相关性并发症），是指在VAC基础上，可能感染导致的不正常体温（低于36℃或高于38℃），或白细胞异常（≤4×1012/L或≥12×1012/L），同时新增使用≥1种抗生素并维持≥4天。
四、关于呼吸机相关事件的特殊处理
1.利用局部、口服或肠外抗生素进行选择性口咽去污染治疗以降低上
消化道微生物负荷（证据质量I）。但是这可能产生耐药的风险，特别是
对耐药菌高发的地区，应权衡利弊，慎重使用。
2.         使用洗必泰进行口腔护理：目前已有相当充分的证据证明予洗必泰进
行口腔护理可明显降低10%到30%的VAP发生率，但对ICU停留时间、病死率无影响。

3.         预防使用益生菌（证据质量II）：目前有4项Meta分析提示益生菌
可降低VAP发生率，但并不降低患者的病死率。目前已有多个关于使用益生菌后出现真菌血症或细菌血症的案例报道。因此，对存在免疫缺陷或增加菌群移位的胃肠道疾病等患者，应避免使用益生菌。鉴于益生菌发生严重感染的潜在风险，不建议常规予以益生菌预防VAP。

4.         使用超薄聚氨酯气管导管气囊（证据质量III）：尽管使用超薄聚氨
酯气管导管气囊可使气囊与气管壁更加紧密相贴，减少分泌物流至肺部，从而降低肺炎的发生，但对其他结局如上机时间和病死率等证据不足，考虑治疗费用因素，并不积极推荐。

5.         自动调整压力的气管导管气囊（证据质量III）：理论上，能够
自动进行压力调整的气管导管气囊可进一步减少病原体流至肺部而诱发肺炎，但是目前为止仅有一项研究提示此法可减低VAP发生，而且对上机时间、ICU停留时间和病死率均无影响。

天方夜色

各位老师分析很到位，学习了。

乐天小草

路过学习了，感谢老师的分享！

wyz201509

用心学习了一把，感谢老师的分享

星雨落花

这样的学习方式，真是很好，谢谢老师的分享。

guangzhouanan

《重症监护病房医院感染预防与控制规范》WS 509-2016发布
3.7
呼吸机相关肺炎ventilatorassociated pneumona;VAP
建立人工气道(气管插管或气管切开)并接受机械通气时所发生的肺炎，包括发生肺炎48h内曾经使用人工气道进行机械通气者。
我们的诊断标准要改吗？

密探123

学习了{:1_3:

lllecho

谢谢老师的分享，学习了。

西爾瑪

感谢老师的分享，学习了