【病例讨论5】食管癌术后肺部渗出，您认为是院内获得性肺炎吗？（答案在原帖中已公布)

五月清风

zd_815 发表于 2017-8-4 13:29
我认为肺水肿继发感染可能大，不知道心功能怎么样

老师考虑到肺水肿，非常棒，患者在病情进展的时候查心功能指标B型钠尿肽是正常的，并且从影像学上看，心源性水肿是病灶部位在两侧肺门附近，呈“蝶翼”样表现，而该患者一开始病灶是从肺部外周开始的，这与心源性肺水肿不符，个人意见供参考

五月清风

梧桐雨 发表于 2017-8-4 14:45
院内感染确实是院感菜鸟的一座大山，期望有经验老师的最后病例点评分享。

共同学习

lyk

从医院感染管理专职人员的角度，医院感染诊断是成立的！
但“湿肺“是否还有其他的因素？

五月清风

lyk 发表于 2017-8-4 15:04
从医院感染管理专职人员的角度，医院感染诊断是成立的！
但“湿肺“是否还有其他的因素？

是的，一开始肺部病灶用感染不能解释，后来合并了感染

lyk

五月清风 发表于 2017-8-4 15:07
是的，一开始肺部病灶用感染不能解释，后来合并了感染

CT检查是否做了CTA？血凝指标如何？肺栓塞应首先鉴别诊断。

五月清风

静雨轩 发表于 2017-8-4 11:36
诊断院感应该是没有问题的，气管镜吸出痰液培养出鲍曼不动，标本采集应该也没有问题，如果是鲍曼不动，为什 ...

患者体温确实一直很高

五月清风

lyk 发表于 2017-8-4 15:11
CT检查是否做了CTA？血凝指标如何？肺栓塞应首先鉴别诊断。

未做CTA，但患者D-二聚体一直很高，肺栓塞表现为弥漫性肺部病变似乎不好解释

luxianxia

应该是手术相关肺部感染，痰培养也有鲍曼

五月清风

五月清风 发表于 2017-8-4 15:14
未做CTA，但患者D-二聚体一直很高，肺栓塞表现为弥漫性肺部病变似乎不好解释

老师，您是第二个提到可能是肺栓塞的老师，第一个老师说他碰到过一例羊水栓塞的病人肺部也是这样的表现，当时我查了病人的D-二聚体一直很高，最高达4万多（正常＜500），单位我一下子忘了，但是请教了有经验的影像老师，认为肺部病变是弥漫性肺泡损伤的一个表现，不符合肺栓塞

filo1227

痰培养是耐药菌我会认为是院感，倘若没有这个条件，我可能不会认为他是院感，而是因为他本身病灶的问题，还得请老师多多指教

jdzyya

术后第二天，胸部CT提示两肺广泛渗出，是否跟右肺结节切除术有关？

谷子

转我院呼吸科主任意见，此病例可以确诊肺炎，属院内获得性肺炎~！

雪花18644

五月清风 发表于 2017-8-3 16:48
谢谢您的支持，该患者术后出现发热，血白细胞及C反应蛋白等炎症指标均升高，肺部有渗出性病灶， ...

感谢版主的分析，临床思维的建立对医院感染病例监测很重要，学习！！

陈春媚

我认为这例不一定是院内感染；首先肺部的渗出性病变有可能是手术应激所至；第二，第5天痰培养出现的耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌，有可能是一个内源性致病菌，因为刚开始培养没有菌生长，广谱抗菌素的使用，敏感菌被杀灭后，原来处于劣势的多重耐药菌就可以大量复制变为优势菌、致病菌；第三，鲍曼不动杆菌在ICU环境中常见，假如考虑外源性感染，可以考虑环境物表采样，追踪同期病房内有无其他病人培养出相同病原体且耐药谱接近，有条件者可以进一步把检出的碳青霉烯类鲍曼不动杆菌做同源性检测分析。谢谢

暖雨

星火 发表于 2017-8-4 08:11
符合医院感染,可能胸膜腔感染?术后瘘,多数是感染引起的.
除抗感染外,关键是引流!
临床上会诊过类似案例, ...

学习了，感谢老师分享

山竹

医院获得性肺炎是存在的。
但直观上似乎又不仅仅只是医院获得性肺炎那么简单。
是否做了血气分析呢？有没有呼吸窘迫综合征的可能性

abe13908950391

我认为是院内获得性肺炎，依据是：在院内发生的，体温、血象和胸部CT的阳性结果

abe13908950391

abe13908950391 发表于 2017-8-5 09:15
我认为是院内获得性肺炎，依据是：在院内发生的，体温、血象和胸部CT的阳性结果

还有血培养的阳性结果也是非常有力的证据

道济天下之溺

版主的描述好像缺了点什么，有影像资料，有生化检验资料，也有病原学资料，但症状体征的描述过少，只有气急、发热等寥寥几句，少了点，其他的典型肺部感染的症状，比如咳嗽 咳粘液痰或脓痰之类的症状都没有，感觉反而不像是感染。。。

五月清风

                                             讨论分析
该患者术后出现发热，血白细胞及C反应蛋白等炎症指标均升高，肺部有渗出性病灶，痰培养为耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌，似乎肺炎诊断可以成立，且患者术后胸腔引流有乳糜胸液，提示胸导管损伤，易发生肺部感染，但这却不是一个常规感染病例，有以下几点难以用感染解释，1、患者术后很快（以手术日为第一天，第三天）出现肺部渗出，并且进展非常快，似乎用一般的感染难以解释，一般SARS、禽流感等病毒性肺炎才会出现这样的情况，但患者无相关流行病学史，且第一次胸部CT检查提示病灶的发展是以外周开始的，不同于常见的院内感染；2、患者气管镜检查支气管内无典型的支持感染的粘液脓性痰；3、根据ARDS（急性呼吸窘迫综合症柏林定义：○1明确诱因下1周内出现的急性或进展性呼吸困难；○2胸片/胸部CT显示双肺浸润影，不能用其他原因解释；○3呼吸衰竭不能完全用心力衰竭和液体负荷过重解释；（患者12月4日B型号钠尿肽指标正常）○4难以纠正的低氧血症，结合患者的临床表现，考虑存在ARDS（急性呼吸窘迫综合症），而感染合并ARDS时血PCT大多高于5ng/ml，而非感染因素所致ARDS血PCT大多低于3ug/ml，该患者PCT始终小于3ug/ml，故该患者病情用感染所致ARDS难以解释；4、据文献报道，ARDS是开胸术后呼吸系统最严重的并发症，其术后发生ARDS的原因是：a术中及术后失血性休克；b手术创伤导致肺组织的严重创伤；○3术后肺部严重感染；c手术时间过长，禁用词语药品用量增加，心肺负担增加，通气/血流比例失常；d术后患者胸腔内积存液体或气体限制了肺膨胀，使有效的呼吸面积减少，造成呼吸功能下降；e肺栓塞，5 关于ARDS的影像特征：发病12-24小时内胸片可出现异常，表现为肺纹理加重，可见边缘模糊的小斑状影，较早期肺外带病变比内带严重，发病后1-3天，肺部可出现斑片状和大片状融合病变，病变严重时看不见正常肺，呈“白肺”表现，并且病变从腹侧向背侧逐渐加重，可有胸腔积液，考虑为胸膜反应性渗出为主，综合以上各点，结合患者病情及相应的影像检查，考虑是以手术创伤为诱因导致的ARDS，ARDS非常容易合并感染，患者后来在ARDS基础上并发院内肺炎是完全可能的6 该患者D-二聚体指标最高达到4万单位以上，因为ARDS的病理表现是肺微血管的充血、出血及微血栓形成，故可以解释D-二聚体升高的原因，而肺炎却不能解释。