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楼主: 宫小慧

【病例讨论-4】重症CAP“重拳”出击(不同专业点评在49楼、81楼和85楼)

 火... [复制链接]
发表于 2017-8-14 15:22 | 显示全部楼层
宫小慧 发表于 2017-8-14 13:49
第一部分(一).患者呼吸衰竭考虑为心源性还是肺源性?     鉴别诊断1.急性左心衰:常见于老年人,有高血压 ...

仔细看完病例解答,又收获很多,谢谢!

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感谢参与  发表于 2017-8-14 16:18

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发表于 2017-8-14 21:22 | 显示全部楼层
该患者急性起病,呼吸困难,且很快出现昏迷,血气证实二型呼衰、呼酸合并代酸、重症CAP诊断明确。治疗上早期采用广覆盖的联合抗菌措施可以理解。因为患者年轻、病情重,变化快!次日已经进行支气管灌洗,并对灌洗液常规图片和培养,这些为明确病原体所做的努力都是值得推荐的!但是在体温等症状有所缓解的情况下,请呼吸内科会诊后升级成美洛培南,且一直使用12天之久,就有滥用碳青霉烯的嫌疑!至少在使用4-5天的时候患者已经临床症状明显好转,PCT已经明显降低,此时也应该降阶堤了!
患者早期应该是病毒感染而发病,其后合并细菌感染,使用奥司他韦个人觉得没有不妥!
另外,关于经验性治疗向目标性治疗转化,是我们每一位医生努力的方向,多学习感染及微生物的知识,多向各位老师学习,提升自己!

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 楼主| 发表于 2017-8-14 22:33 | 显示全部楼层
jin690042 发表于 2017-8-14 21:22
该患者急性起病,呼吸困难,且很快出现昏迷,血气证实二型呼衰、呼酸合并代酸、重症CAP诊断明确。治疗上早 ...

感谢老师的回复,我在整理病例时确实也有这样的疑问,我想请教老师我们在第六日为拔管做准备时出现低热,虽然症状及化验未见到感染加重的情况,这个时候敢不敢停美罗培南,如果停我们需要注意什么?
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发表于 2017-8-15 07:47 | 显示全部楼层
病人使用了藿香正气水,在使用头孢菌素时,注意防止双硫仑样反应。

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期待您下次的精彩分析  发表于 2017-8-15 19:21
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发表于 2017-8-15 09:55 | 显示全部楼层
学习了,谢谢老师分析与分享

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期待您下次精彩的分析  发表于 2017-8-15 19:21
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发表于 2017-8-15 12:13 | 显示全部楼层
学习了,谢谢老师分析与分享
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发表于 2017-8-15 14:50 | 显示全部楼层
谢谢老师解析,学习了

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期待您下次精彩的分析  发表于 2017-8-15 19:22
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发表于 2017-8-15 15:16 | 显示全部楼层
谢谢老师的分享,以后需要多学习微生物知识,感染性疾病抗菌药物应用知识。

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期待您下次精彩的分析  发表于 2017-8-15 19:22
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发表于 2017-8-15 23:37 | 显示全部楼层
本帖最后由 明玥 于 2017-8-15 23:39 编辑

宁永忠主任认真阅读该病例资料,发表几点个人观点,由本人转述到论坛,具体如下:

1、该患者的起点,是单纯的心因性肺水肿。后面是否能够明确诊断肺炎,结论不太肯定。对于没有请心血管医生会诊表示遗憾。

2、患者入院后超声示:“左侧胸腔积液最深处2.7cm,右侧胸腔积液最深3cm”,

---------此处积液如此之多,单纯用感染性肺炎解释不过去的。

--------没有进行穿刺,丧失了肺炎判断的良机。

3、“痰培养提示全敏肺炎链球菌”------微生物室应报告正常菌群的量,这个量非常重要。

4、该患者第三日对于继续美罗培南治疗的原因分析太笼统。

5、患者选用舒普深的理由系“考虑到患者存在呼吸功能基础病 ”,在此强调说明:这不是加舒普深的理由,抗生素不治疗基础疾病。

6、针对患者病毒九项流感病毒(+)成为选用抗病毒药物使用依据----该结果只是弱阳性,而且时间太短并不具备证据性。


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发表于 2017-8-16 08:57 | 显示全部楼层
谢谢老师提供的资料,我学习啦!
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发表于 2017-8-16 10:24 | 显示全部楼层
符合社区重症肺炎,肺炎链球菌是最可能的致病菌.
诊疗及时有效.
美平可以及早降阶梯.
舒普深应用前提,是否HAP?
结合指南很有益!
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发表于 2017-8-16 14:58 | 显示全部楼层
学习了病例、分析、长了知识,受益颇多。
重症感染,采用降阶梯治疗,在临床上也基本上已经得到医生们的认同,如果在前期不能很好的加以控制,后期可能使病情加重,且产生多重耐药菌,更麻烦。
  病原学检查是目前抗菌药物选择的一个关键,但是临床上的阳性率、准确率与病情存在不相符,提高标本采集的准确率、及检出的正确率至关重要。

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发表于 2017-8-16 15:39 | 显示全部楼层
涨知识了!谢谢老师们的分亨!
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 楼主| 发表于 2017-8-16 22:43 | 显示全部楼层
明玥 发表于 2017-8-15 23:37
宁永忠主任认真阅读该病例资料,发表几点个人观点,由本人转述到论坛,具体如下:1、该患者的起点,是单纯 ...

感谢宁主任的点评,关于心衰的诊断确实是应该要明确的,我们姑且认为患者是心衰,那么患者是左心衰还是右心衰,左心衰的原因是什么,首先患者要有发生心衰的基础病(冠心病、瓣膜病、扩心病等),第二我们要有患者导致心衰的诱发因素(例如感染、容量过负荷、劳累等),右心衰患者是否有肺高压的表现,有没有体循环淤血的表现,而且我们的心衰是否有实验室或者心脏超声的支持,这个病人在完善上述检查后不支持心衰的诊断。
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 楼主| 发表于 2017-8-16 22:47 | 显示全部楼层
本帖最后由 明玥 于 2017-8-16 22:49 编辑
明玥 发表于 2017-8-15 23:37
宁永忠主任认真阅读该病例资料,发表几点个人观点,由本人转述到论坛,具体如下:1、该患者的起点,是单纯 ...

在整理患者病例的过程中,我确实出现了这种感觉,虽然患者被治好了,但是我在总结时发现有些治疗措施确实有些苍白无力,也让我再次去阅读指南,发现我们在临床工作中的不足,以及需要改进的地方。
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 楼主| 发表于 2017-8-16 22:49 | 显示全部楼层
yanziym 发表于 2017-8-16 14:58
学习了病例、分析、长了知识,受益颇多。
重症感染,采用降阶梯治疗,在临床上也基本上已经得到医生们的 ...

完全同意老师的意见,病原学的明确,治疗精准化是我们工作的方向
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 楼主| 发表于 2017-8-16 22:49 | 显示全部楼层
clf15506357051 发表于 2017-8-16 15:39
涨知识了!谢谢老师们的分亨!

期待您下次精彩的发言
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发表于 2017-8-16 22:51 | 显示全部楼层
宫小慧 发表于 2017-8-16 22:47
在整理患者病例的过程中,我确实出现了这种感觉,虽然患者被治好了,但是我在总结时发现有些治疗措施确实 ...

其实每份病例在回顾性整理过程,都是一次模拟重新接诊病人的体验、一次反思的过程,才会发现不足和失误,这样才能持续提高,诊疗水平也在这种慢慢的过程中得到提升。
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发表于 2017-8-17 08:40 | 显示全部楼层
路过学习了,谢谢老师们的讲解!!

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期待您下次精彩的发言  发表于 2017-8-17 22:13
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发表于 2017-8-17 10:28 | 显示全部楼层
学习了,谢谢各位老师的分享!

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期待您下次精彩的发言  发表于 2017-8-17 22:14
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