【病例讨论-4】重症CAP“重拳”出击（不同专业点评在49楼、81楼和85楼）

999欣欣向荣

宫小慧 发表于 2017-8-14 13:49
第一部分（一）.患者呼吸衰竭考虑为心源性还是肺源性？     鉴别诊断1.急性左心衰：常见于老年人，有高血压 ...

仔细看完病例解答，又收获很多，谢谢！

jin690042

该患者急性起病，呼吸困难，且很快出现昏迷，血气证实二型呼衰、呼酸合并代酸、重症CAP诊断明确。治疗上早期采用广覆盖的联合抗菌措施可以理解。因为患者年轻、病情重，变化快！次日已经进行支气管灌洗，并对灌洗液常规图片和培养，这些为明确病原体所做的努力都是值得推荐的！但是在体温等症状有所缓解的情况下，请呼吸内科会诊后升级成美洛培南，且一直使用12天之久，就有滥用碳青霉烯的嫌疑！至少在使用4-5天的时候患者已经临床症状明显好转，PCT已经明显降低，此时也应该降阶堤了！
患者早期应该是病毒感染而发病，其后合并细菌感染，使用奥司他韦个人觉得没有不妥！
另外，关于经验性治疗向目标性治疗转化，是我们每一位医生努力的方向，多学习感染及微生物的知识，多向各位老师学习，提升自己！

宫小慧

jin690042 发表于 2017-8-14 21:22
该患者急性起病，呼吸困难，且很快出现昏迷，血气证实二型呼衰、呼酸合并代酸、重症CAP诊断明确。治疗上早 ...

感谢老师的回复，我在整理病例时确实也有这样的疑问，我想请教老师我们在第六日为拔管做准备时出现低热，虽然症状及化验未见到感染加重的情况，这个时候敢不敢停美罗培南，如果停我们需要注意什么？

冬日文竹

病人使用了藿香正气水，在使用头孢菌素时，注意防止双硫仑样反应。

地生一方

学习了,谢谢老师分析与分享

lllecho

学习了,谢谢老师分析与分享

nanhudiea

谢谢老师解析，学习了

milin

谢谢老师的分享，以后需要多学习微生物知识，感染性疾病抗菌药物应用知识。

明玥

宁永忠主任认真阅读该病例资料，发表几点个人观点，由本人转述到论坛，具体如下：

1、该患者的起点，是单纯的心因性肺水肿。后面是否能够明确诊断肺炎，结论不太肯定。对于没有请心血管医生会诊表示遗憾。

2、患者入院后超声示：“左侧胸腔积液最深处2.7cm，右侧胸腔积液最深3cm”，

---------此处积液如此之多，单纯用感染性肺炎解释不过去的。

--------没有进行穿刺，丧失了肺炎判断的良机。

3、“痰培养提示全敏肺炎链球菌”------微生物室应报告正常菌群的量，这个量非常重要。

4、该患者第三日对于继续美罗培南治疗的原因分析太笼统。

5、患者选用舒普深的理由系“考虑到患者存在呼吸功能基础病 ”，在此强调说明：这不是加舒普深的理由，抗生素不治疗基础疾病。

6、针对患者病毒九项流感病毒（+）成为选用抗病毒药物使用依据----该结果只是弱阳性，而且时间太短并不具备证据性。

一休哥

谢谢老师提供的资料，我学习啦！

星火

符合社区重症肺炎，肺炎链球菌是最可能的致病菌．
诊疗及时有效．
美平可以及早降阶梯．
舒普深应用前提，是否ＨＡＰ？
结合指南很有益!

yanziym

学习了病例、分析、长了知识，受益颇多。
重症感染，采用降阶梯治疗，在临床上也基本上已经得到医生们的认同，如果在前期不能很好的加以控制，后期可能使病情加重，且产生多重耐药菌，更麻烦。
  病原学检查是目前抗菌药物选择的一个关键，但是临床上的阳性率、准确率与病情存在不相符，提高标本采集的准确率、及检出的正确率至关重要。

clf15506357051

涨知识了！谢谢老师们的分亨！

宫小慧

明玥 发表于 2017-8-15 23:37
宁永忠主任认真阅读该病例资料，发表几点个人观点，由本人转述到论坛，具体如下：1、该患者的起点，是单纯 ...

感谢宁主任的点评，关于心衰的诊断确实是应该要明确的，我们姑且认为患者是心衰，那么患者是左心衰还是右心衰，左心衰的原因是什么，首先患者要有发生心衰的基础病（冠心病、瓣膜病、扩心病等），第二我们要有患者导致心衰的诱发因素（例如感染、容量过负荷、劳累等），右心衰患者是否有肺高压的表现，有没有体循环淤血的表现，而且我们的心衰是否有实验室或者心脏超声的支持，这个病人在完善上述检查后不支持心衰的诊断。

宫小慧

明玥 发表于 2017-8-15 23:37
宁永忠主任认真阅读该病例资料，发表几点个人观点，由本人转述到论坛，具体如下：1、该患者的起点，是单纯 ...

在整理患者病例的过程中，我确实出现了这种感觉，虽然患者被治好了，但是我在总结时发现有些治疗措施确实有些苍白无力，也让我再次去阅读指南，发现我们在临床工作中的不足，以及需要改进的地方。

宫小慧

yanziym 发表于 2017-8-16 14:58
学习了病例、分析、长了知识，受益颇多。
重症感染，采用降阶梯治疗，在临床上也基本上已经得到医生们的 ...

完全同意老师的意见，病原学的明确，治疗精准化是我们工作的方向

宫小慧

clf15506357051 发表于 2017-8-16 15:39
涨知识了！谢谢老师们的分亨！

期待您下次精彩的发言

明玥

宫小慧 发表于 2017-8-16 22:47
在整理患者病例的过程中，我确实出现了这种感觉，虽然患者被治好了，但是我在总结时发现有些治疗措施确实 ...

其实每份病例在回顾性整理过程，都是一次模拟重新接诊病人的体验、一次反思的过程，才会发现不足和失误，这样才能持续提高，诊疗水平也在这种慢慢的过程中得到提升。

WANGJINXIAN

路过学习了，谢谢老师们的讲解！！

liulianluan

学习了，谢谢各位老师的分享！