JCI 医院认证中感染控制的检查标准

风清云淡

手卫生的依从性我国大多医院都做的不理想  能让我国医院的医务人员先做好就不错了 主要是环境因素
和经济因素 除非卫生部强行要求改装洗手和干手设备  否着一时半会难达标

布衣

没人感兴趣？
个人认为还是很值得我国借鉴学习的
大家怎么都不捧场？
majiarui 发表于 2009-9-4 19:29

                               
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这几天电脑瘫痪了，刚刚看到此资料，很感兴趣！谢谢majiarui 版主！

老朽

直接贴出来第九章  感染预防与控制，便于大家浏览学习，有兴趣的同仁下载学习全文【全文247页】[/color]

第九章  感染预防与控制（PCI）

概述
医疗机构感染预防与控制项目的目的在于发现并降低感染在患者、职工、医务人员、合同工（参见“词汇表”中的“合同服务”）、志愿者、学生和探视者之间传播的风险。
由于医疗机构临床服务项目、所服务患者群、地理位置、患者数量和职工数量不同，不同医疗机构感染风险和感染控制工作是不同的。
有效项目的共同特点是具有明确的领导、训练有素的人员、发现和主动控制感染的方法、恰当的规章制度和程序、人员培训和全院协调配合。


标准
以下列出的是实现本功能的所有标准，为便于读者阅读，本节未附其含义或衡量要素。关于这些标准的详细信息，详见本章下节：“标准、含义和衡量要素”。
PCI.1  一名或多名人员监管感染预防和控制工作，这些人员通过教育、培训、实践和认证（参见“词汇表”）获得了感染控制资格。
PCI.2  有指定的感染控制工作协调机制，包括医生、护士和其他人员，并符合医疗机构的规模和复杂性。
PCI.3  感染控制项目基于现代科学知识、公认的实践指南及适用法律法规。
PCI.4  医疗机构领导提供足够资源支持感染控制项目。
PCI.5  医疗机构设计并实施综合方案，以降低患者和医务人员医疗相关感染（healthcare－associated infection）风险。
PCI.5.1 医疗机构的所有患者、职工和探视者区域均包括在感染控制项目内。
PCI.6  医疗机构制定控制和降低医疗相关感染的工作重点。
PCI.7  医疗机构确定有关感染风险的程序和环节并实施降低感染风险的策略。
PCI.7.1 医疗机构确保仪器的充分清洗和消毒以及洗衣房和被服类的妥善管理，降低感染风险。
PCI.7.2 医疗机构恰当处理废物，降低感染风险。
PCI.7.3 医疗机构有处理锐器和针头的制度和规程。
PCI.7.4 医疗机构降低饮食服务、机械和工程控制场所的感染分析。
     PCI.7.5 医疗机构降低拆除、建设、装修场所的感染风险。
PCI.8  医疗机构提供隔离警示和措施防止患者、探视者和职工感染传染性疾病，并防止免疫抑制患者容易罹患的获得性感染。。
PCI.9  需要时，可以获得并正确使用手套、口罩、护目镜、其他防护用品、肥皂、消毒剂等。
PCI.10  感染控制成为全院质量改进和患者安全的有机组成部分。
PCI.10.1 医疗机构追踪医疗相关感染风险、感染率及感染趋势。
PCI.10.2 监控包括对本院具有流行病学意义的感染指标。
PCI.10.3 医疗机构根据感染风险、感染率和感染趋势信息，改进流程，使医疗相关感染风险降到最低水平。
PCI.10.4 医疗机构通过可比性数据库与其他医疗机构比对医疗相关感染率。
PCI.10.5 定期向医疗机构领导和职工通报感染监控结果。
PCI.10.6 医疗机构向院外公共卫生机构报告感染信息。
PCI.11  医疗机构对职工、医生、患者（或其家属）及其他人员提供感染控制教育。

老朽

标准、含义和衡量要素

项目领导和协调

PCI.1  一名或多名人员监管感染预防和控制工作，这些人员通过教育、培训、实践和认证（参见“词汇表”）获得了感染控制资格。
PCI.1含义
感染预防与控制项目的监管要与医疗机构规模、风险水平、医疗工作的复杂性及该项目工作范围相适应。监管由一名或多名全职或兼职人员负责，并将这项工作作为其部分责任或岗位描述。他们的资质取决于所需要完成的工作，并通过以下几个方面达成：
        教育；
        培训；
        实践；
        认证或核发执照。（参见“词汇表”）
PCI.1.1衡量要素
        1.一名或多名人员监管感染控制项目。
        2.人员资质符合医疗机构规模、风险水平、项目范围及复杂性。
        3.人员能胜任所分配的或岗位描述的项目监管责任。

PCI.2  有指定的感染控制工作协调机制，包括医生、护士和其他人员，并符合医疗机构的规模和复杂性。
PCI.2的含义
感染预防与控制工作涉及医疗机构（参见“词汇表”）的每一个部分，以及不同科室、部门的职工，如临床科室、设备维修、饮食服务、保洁、实验室、药剂和消毒部门。有指定机制协调全部工作。该机制可以是一个工作小组、一个协调委员会、特别工作组或其他机制。职责包括诸如制定医疗相关感染（参见“词汇表”）标准，建立数据（参见“词汇表”）采集（监测）方法，设计针对感染预防与控制风险的策略和报告程序。协调包括沟通医疗机构的所有部门以确保项目的持续性和主动性。
不论医疗机构采取何种机制开展感染控制工作，医生、护士和感染控制专业人员应共同参与。其他人员（如流行病学专家、数据采集专家、统计师、供应室经理、微生物学家、药剂师以及保洁服务、环境或设备维修服务及手术室管理人员）是否参与则取决于医疗机构的规模和服务的复杂性。
PCI.2的衡量要素
        1.有指定的全院感染控制项目协调机制。
        2.医生参与感染控制工作。
        3.护士参与感染控制工作。
        4.感染控制专业人员参与感染控制工作。
        5.与医疗机构需求相适应的其他人员参与感染控制工作。

PCI.3  感染控制项目基于现代科学知识、公认的实践指南及适用法律法规。
PCI.3的含义
    信息对于感染控制项目至关重要，理解和实践有效的监测和控制工作需要现代科学信息，这些信息可以从国家或国际资源获取，如世界卫生组织（WHO）发布的手卫生和其他指南。实践指南（参见“词汇表”）提供关于预防（参见“词汇表”）的信息以及关于医疗和支持服务相关感染的信息。适用法律法规明确规定基本工作内容、应对传染性疾病爆发和报告的要求。
PCI.3的衡量要素
        1.感染预防与控制项目基于现代科学知识。
        2.感染预防与控制项目基于公认的实践指南。
        3.感染预防与控制项目基于适用法律法规。

PCI.4  医疗机构领导提供足够资源支持感染控制项目。
PCI.4的含义
    感染预防与控制项目需要充足人力以达到项目目标和医疗机构需要，由监管机构（机制）确定，并经医疗机构领导层批准。
    此外，感染预防与控制项目需要资源为所有职工提供教育和供应必须品，如手卫生所需要的含酒精手擦。医疗机构领导确保项目所需资源使项目有效运行。
    信息管理（参见“词汇表”）系统是一个重要资源可以支持追踪医疗相关感染风险、感染率和感染趋势。信息管理系统支持数据分析、解释和结果展示。此外，感染控制项目的数据和信息与医疗机构质量管理和改进项目整合管理。
PCI.4的衡量要素
        1.感染控制项目有充足人力并经领导层批准。
        2.医疗机构领导分配充足资源支持感染控制项目。
        3.信息管理系统支持感染控制项目。

老朽

项目重点

PCI.5  医疗机构设计并实施综合方案，以降低患者和医务人员医疗相关感染（healthcare-associated infection）风险。
PCI.5的含义
    只有全面综合性的、同时包括患者治疗和职工健康，感染预防与控制项目才是有效的。在计划指导下，该项目可以发现并解决对医疗机构具有重要流行病学意义的感染问题。此外，该项目和计划与医疗机构规模、地理位置、服务和患者相适应。该项目包括感染监测（参见“词汇表”）系统和传染病爆发调查系统。有规章制度指导该项目。定期评价风险并制定减少风险目标以指导该项目。
PCI.5的衡量要素
        1.有综合性项目和计划降低患者医疗相关感染风险。
        2.有综合性项目和计划降低医务人员医疗相关感染风险（参见SQE.8.4）。
        3.该项目包括系统和主动地监测工作明确通常的（地区性的）感染率。
        4.该项目包括传染病爆发调查系统（参见国际患者安全目标5，衡量要素1）。
        5.有恰当的规章制度指导该项目。
        6.建立降低风险的目标和监测指标，并定期评估。
        7.该项目与医疗机构规模、地理位置、服务和患者相适应。

PCI.5.1 医疗机构的所有患者、职工和探视者区域均包括在感染控制项目内。
PCI.5.1 的含义
    感染可以经过患者、家属、职工、探视者以及其他人员（如商业代表）进入医疗机构，因此感染监测、预防和控制项目应包括上述人员所涉及的所有区域。
PCI.5.1的衡量要素
        1.感染控制项目已包括医疗机构所有患者服务区域。
        2.感染控制项目已包括医疗机构所有职工区域。
        3.感染控制项目已包括医疗机构所有探视者区域。

PCI.6  医疗机构制定控制和降低医疗相关感染的工作重点。
PCI.6的含义
每一个医疗机构必须能发现有重要流行病学意义的感染、感染部位、相关器械和操作，并制定预防和降低医疗相关感染风险和感染率的工作重点。医疗机构应当关注的感染和环节包括：
        呼吸道—如与插管、机械通气支持及气管切开等相关的操作与设备；
        尿路—如与留置导尿管、尿液引流系统及其护理等相关的有创操作（参见“词汇表”）和设备；
        有创性血管内器械—如中心静脉导管、外周静脉管路等的穿刺和护理；
        手术部位—如手术部位护理、敷料类型和无菌操作；
        有流行病学意义的疾病和微生物—耐多药微生物和高致命性感染；
        新出现或反复出现的社区感染。
PCI.6的衡量要素
        1.医疗机构已制定控制和降低医疗相关感染发病率的工作重点；
        2.根据医疗机构需要，包括呼吸道感染；
        3.根据医疗机构需要，包括尿路感染；
        4.根据医疗机构需要，包括有创性血管内器械；
        5.根据医疗机构需要，包括手术伤口；
        6.根据医疗机构和社区需要，包括有流行病学意义的疾病和微生物；
        7.根据医疗机构和社区需要，包括新出现和反复出现的感染。

PCI.7  医疗机构确定有关感染风险的程序和环节并实施降低感染风险的策略。
PCI.7的含义
    医疗机构评估和治疗患者所用的许多简单和复杂的程序均会对患者和职工带来一定程度的感染风险。因此审核和监督这些程序，尤其是采取必要的规章制度、程序、教育和其他工作降低感染风险，对医疗机构十分重要。
PCI.7的衡量要素
        1.医疗机构已明确那些与感染风险相关的程序。（参见MMU.5，衡量要素1）。
        2.医疗机构已采取措施降低这些程序的感染风险。（参见MMU.5，衡量要素1）
        3.医疗机构明确哪些风险（参见PCI.7.1至PCI.7.5）需要规章制度和/或程序、职工教育、习惯改变或其他工作以支持风险降低。

PCI.7.1 医疗机构确保仪器的充分清洗和消毒以及洗衣房和被服类的妥善管理，降低感染风险。
PCI.7.1的含义
    通过正确清洗、消毒和灭菌程序可以把感染风险降到最低，如内镜的清洗和消毒、手术器械及其他有创性或无创性设备的灭菌。清洗、消毒和灭菌可以在中心消毒室进行，或通过严格监管也可以在医疗机构其他区域进行，如内镜中心。对洗衣房的严格管理可以降低清洁衣物被污染的风险和污染衣物感染职工的风险。
    一次性器械复用时会增加感染风险。当复用一次性器械时，医疗机构应该有相应的指导性规定。该规定应与法规和行业标准相符合，并明确界定：
        a）不可复用的器械和材料；
        b）复用器械和材料的最大复用次数；
        c）指明不能复用的磨损和破裂类型等；
        d）使用后立即清洗并有清晰的操作常规（参见“词汇表”）；
        e）有关复用器械和材料感染控制数据的采集、分析和使用程序。
PCI.7.1的衡量要素
        1.中心消毒室的设备清洗与消毒方法与设备类型相适合‘
        2.中心消毒室以外进行设备清洗、消毒与灭菌方法与设备类型相适合；
        3.重复使用一次性器械和材料时，有包括含义陈述中a）到7）描述的规定，并且落实；
        4.洗衣房管理恰当使职工和患者的风险降到最低；
        5.全院有一个协调一致的针对所有清洗、消毒和灭菌的监管程序。

PCI.7.2 医疗机构恰当处理废物，降低感染风险。
PCI.7.2的含义
    医疗机构每天产生大量废物。这些废物具有或可能具有传染性。因此，正确处理废物可以降低医疗机构感染风险，尤其是处理液体和沾有液体的材料，处理血液、血液成分以及太平间和尸体检查区域的废物。
PCI.7.2的衡量要素
        1.已对传染性废物和液体处理进行管理以降低传染风险；
        2.已对血液和血液成分处理进行管理以降低传染风险；
        3.已对太平间和尸体检查区域进行管理以降低传染风险。

PCI.7.3 医疗机构有处理锐器和针头的制度和规程。
PCI.7.3的含义
    锐器和针头处理不正确对职工安全是一个重要威胁，因此医疗机构应该确保从容器类型和使用到容器处理和对处理过程监测的所有步骤都有统一规定并落实。
PCI.7.3的衡量要素
        1.锐器和针头已收集于专用防穿透容器内，没有复用；
        2.医院安全处理锐器和针头，或委托给专业机构以确保锐器容器在专门的危险废物地点或经正确程序进行处理。
        3.锐器与针头处理与医疗机构感染控制规定相符合。

PCI.7.4 医疗机构降低饮食服务、机械和工程控制场所的感染风险。
PCI.7.4 的含义
    工程控制，如正压通气系统、实验室生物排风系统、冷却系统的自动调温设备和用来消毒器皿和厨房设备的开水器，是环境标准和控制对维护医疗机构清洁和降低感染风险重要作用的最好例子。
PCI.7.4的衡量要素
        1.食堂卫生、食品加工和处理恰当使感染风险降到最低；
        2.在医疗机构有关区域内实施恰当的工程控制使感染风险降到最低。

PCI.7.5 医疗机构降低拆除、建筑、装修场所的感染风险。
PCI.7.5的含义
    在计划拆除、建筑或装修时，医疗机构使用风险标准，包括装修或建筑对空气质量的影响要求、感染控制、公用设施的需求、噪音、振动和紧急情况（参见“词汇表”）处理程序等。
PCI.7.5的衡量要素
        1.医疗机构使用风险标准评估装修和新建设的影响。
        2.评估和管理装修或建筑对空气质量和感染控制工作的风险和影响。

老朽

隔离程序

PCI.8  医疗机构提供隔离警示和措施防止患者、探视者和职工感染传染性疾病，并防止免疫抑制患者容易罹患的获得性感染。
PCI.8的含义
    根据疾病传播方式，医疗机构为医院制定规章制度，建立隔离和保护程序，既针对单个传染性或免疫机制患者，也针对接诊大量传染性疾病患者。隔离程序包括对职工和探视者保护，以及患者出院前后的环境和清洁。
PCI.8的衡量要素
        1.按照医疗机构的规定和建议指南，隔离已知或疑似传染性疾病患者。
        2.有规章制度将传染性疾病患者与因免疫抑制或其他原因的高风险患者和职工分开。
        3.医疗机构有接诊大量传染性患者的措施。
        4.有适宜的负压病房并对需要隔离的传染病患者常规监测。
        5.已对职工进行传染病患者管理的教育。

老朽

隔离措施和手卫生

PCI.9  需要时，可以获得并正确使用手套、口罩、护目镜、其他防护用品、肥皂、消毒剂等。
PCI.9的含义
    手卫生、隔离技术和消毒剂是感染预防与控制的基础工具。医疗机构在需要时，及时配备口罩、护目镜、防护服和手套，并培训如何正确使用，在洗手和消毒区域配备肥皂、消毒剂、手巾或其他干手设备。医院采用手卫生指南（指南应用评分见国际患者安全目标5，衡量要素2），并对职工进行洗手、手部消毒或表面消毒程序的教育。
PCI.9的衡量要素
        1.医疗机构确认需要手套和（或）口罩、护目镜的情形。
        2.在上述情形，职工正确使用手套和（或）口罩、护目镜。
        3.医疗机构确认需要洗手和手部消毒或表面消毒程序的区域。
        4.在上述区域，职工采用正确的洗手和手部消毒步骤。
        5.医疗机构采用权威部门发布的手消毒指南。

老朽

感染预防和控制项目与质量改进和患者安全整合

PCI.10 感染控制成为全院质量改进和患者安全的有机组成部分。
PCI.10.1 医疗机构追踪医疗相关感染风险、感染率及感染趋势。
PCI.10.2 监控包括对本院具有流行病学意义的感染指标。
PCI.10.3 医疗机构根据感染风险、感染率和感染趋势信息，改进流程，使医疗相关感染风险降到最低水平。
PCI.10.4 医疗机构通过可比性数据库与其他医疗机构比对医疗相关感染率。
PCI.10.5 定期向医疗机构领导和职工通报感染监控结果。
PCI.10.6 医疗机构向院外公共卫生机构报告感染信息。
PCI.10至PCI.10.6的含义
    感染控制程序是为了降低患者、职工和其他人员感染风险。为了达到这一目的，医疗机构必须主动监测和追踪医疗相关感染风险和感染趋势，根据监测信息改进感染预防与控制工作，并把医疗相关感染降至可能的最低水平。医疗机构能最大限度地应用其他同类医疗机构感染率和感染趋势的类似监测数据和信息，并能向感染数据库上传数据。
PCI.10的衡量标准
        1.感染控制工作整合到医疗机构质量改进和患者安全计划中。（参见QPS.1.1，衡量要素4）。
        2.感染控制项目在医疗机构质量和患者安全计划的统一领导下开展工作。
PCI.10.1的衡量标准
        1.已追踪医疗相关感染风险。
        2.已追踪医疗相关感染率。
        3.已追踪医疗相关感染趋势。
PCI.10.2的衡量标准
        1.采用指标（参见“词汇表”）方法监控感染。
        2.通过指标监控有流行病学意义的感染。
PCI.10.3的衡量标准
        1.根据感染风险、感染率和感染趋势数据再造流程。
        2.通过流程再造将感染风险降至可能的最低水平。
PCI.10.4的衡量标准
        1.医疗相关感染率通过可比数据库与其他医疗机构对比。（参见QPS.4.2，衡量要素2和MCI.20.3，衡量要素3）
        2.医疗机构将感染率与最佳实践（参见“词汇表”）和科学证据进行比较。
PCI.10.5的衡量标准
        1.向医生反馈监测结果。
        2.向护士反馈监测结果。
        3.向管理层反馈监测结果。
PCI.10.6的衡量标准
        1.按规定向公共卫生机构报告感染控制项目结果。（参见MCI.20.1）
        2.对来自相关公共卫生机构的报告，医疗机构采取恰当措施。

老朽

职工教育
   
PCI.11  医疗机构对职工、医生、患者（或其家属）及其他人员提供感染控制教育。
PCI.11的含义
    为了感染控制项目有效实施，在职工开始工作时，医疗机构必须对其进行相关教育，并在此后工作中定期教育。教育对象包括专业人员、临床和非临床辅助人员，甚至包括患者和家属、商人和其他访问者。鼓励患者及其家属参与和利用医疗机构中实施的感染预防与控制措施。
    除了作为岗前或定期教育以外，当医疗机构感染预防与控制的规定、流程和实施改变时，也应及时培训。教育内容应当包括监测工作的结果和趋势。
PCI.11的衡量标准
        1.医疗机构提供感染预防与控制教育。
        2.教育对象包括临床人员和其他专业人员。
        3.符合患者需要和病情时，培训患者及家属。
        4.所有职工接受感染预防与控制规定、程序和实践的岗前教育。（参见SQE.7和GLD.5.4）
        5.定期培训职工，培训内容应包括新的规章制度。
        6.定期教育职工，反映感染数据提示的重要趋势。
        7.鼓励患者和家属参与感染预防与控制项目。

一枝梅

很好的资料，对于拓宽我们的管理思路非常有帮助。事实上，我们可以根据文本对院感的要求，认真进行梳理和管理设计，绝对会非常有成就的！

fyk8595

这么好的东东，居然才发现！
对实施感控管理有非常好的参考价值，逐项落实好感控质量定会有很大提升。

夏荷

很好的参考资料,工作思路开阔了,对感控工作会有很大帮助.谢谢!

小雨点儿

1# majiarui

我们医院是JCI认证医院，今年年底要通过第三次认证。PCI部分标准里只是提供了一个总体框架，具体如何操作，还要我们自己想办法；JCI的标准里面可真的是把病人当做上帝的，一切为了病人着想，JCI的精髓就是最大限度的保障病人的安全，不像国内只是口头上的；不要幻想检察官或认证官给你留情面，他(她)们发现的问题会毫不客气的指出来；没有经济实力是不要申请JCI认证，外国人的经济观念比国人要强；医院通过了第一次认证，后续的第二次、第三次认证会要求越来越高。从年初开始，我们院感办的员工都丝毫不敢懈怠，因为院感这方面影响了认证，谁也负不起这个责任哦。
如果哪位老师对PCI的内容有兴趣，我们可以一起交流。
顺便问一下，你这个标准从哪里来的？论坛上曾经有人和我要过，但是我院有相关的文件保密制度，我不能发到论坛上来，否则我就只有打道回府了。

lhz168lhz

先下载了，抽时间学习学习。谢谢！

cdh19628

一直以来对PCI的内容很感兴趣，搜索了很长时间，太感谢M斑竹了。一定学习，有了体会及时交流。

yizhenfeng

学习永无止境，只有我们在不断学习才会发现我们的不足，才会促使我们不断改进

男丁格尔

1# majiarui

我们医院是JCI认证医院，今年年底要通过第三次认证。PCI部分标准里只是提供了一个总体框架，具体如何操作，还要我们自己想办法；JCI的标准里面可真的是把病人当做上帝的，一切为了病人着想，JCI的精 ...
小雨点儿 发表于 2009-9-14 08:50

                               
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我院科研教育部提供的，从JICAO官网上下载的吧？或者其他地方，不知道。
凡是通过认证的医院确实都是很有经济实力的。

小雨点儿

21# majiarui


是哦，我院每年顾问都会有2-3次的JCI顾问指导，据说每次的花费是100万RMB，认证费用是500万RMB。

lisa天使

刚刚看到这个帖子，对院感的发展很感兴趣。先下载后慢慢学习。虽然我们还达不到这个要求。但毕竟是以患者为中心的院感工作值得推广。

pthfc

下载了，抽时间学习学习。对感控工作会有很大帮助.谢谢！