【病例讨论-1】风湿性关节炎or感染性关节炎？？

yanziym

患者会不会是类风湿性关节炎，又再发感染，期待专家们后面的拍砖

juhuabai

早期类风湿病人及少数关节受累病例，诊断时常有困难。目前，对于类风湿性关节炎的诊断，各国有不同的标准。1958年美国风湿病学学会提出了经过修改的诊断标准，许多国家都采用这一标准。现介绍如下：

1、晨僵。

2、至少一个关节活动时疼痛或有压痛。

3、至少一个关节肿胀（软组织肥厚或积液而非骨质增生，为医生所看到）。

4、至少另一个关节肿胀（为医生所看到，两个关节受累所间隔的时间应不超过3个月）。

5、对称性关节肿胀（为医生所看到），同时侵犯机体两侧的同一个关节（如果侵犯近侧指间关节、掌指关节或趾关节时不需要完全对称），远侧指间关节的累及不能满足此项标准。

6、骨隆起部或关节附近伸侧的皮下结节（为医生所看到）。

7、标准的X线片所见（除骨质增生外，必须有受累关节附近的骨质疏松存在）。

8、类风湿因子阳性。

9、滑膜液中粘蛋白凝固不佳。

10、具有下述滑膜病理学改变中的三个或更多：明显的绒毛增生；表层滑膜细胞增生及呈栅栏状；明显的慢性炎细胞（主要为淋巴细胞和浆细胞）浸润及形成淋巴结的趋势；表层或间质内致密的纤维素沉积；灶性坏死。

11、皮下结节中的组织学改变应显示中心区细胞坏死灶，围绕着栅栏状增生的巨噬细胞及最外层的慢性炎症细胞浸润。

检查化验
1、血细胞沉降率 大多数患者血细胞沉降率增快，尤其是在急性期。

2、血红蛋白含量 略低于正常，晚期病例则可出现轻度贫血，血红蛋白含量大多在8～10g之间。

3、抗链球菌溶血素O（ASO）、类风湿因子（RF） 典型的类风湿患者可以出现抗链球菌溶血素O试验阳性，类风湿因子多为阳性。

4、免疫球蛋白检查（IgM，IgG） 大约70%的类风湿患者可以出现IgM异常，IgG多为阳性。

5、关节液检查 在受损关节中抽出的关节液多混浊，但无细菌，关节液的黏滞度较正常为低。镜检下显示关节液内无结晶物。

6、X线检查 于X线平片上可以发现以下改变：

（1）软组织肿胀：显示关节囊阴影增大。

（2）关节间隙变窄：由于软骨受累及缺损所致。

（3）关节周围骨质疏松：显示关节周围骨质中的骨小梁减少、萎缩及变细。

7、其他影像学检查CT及MRI成像技术可酌情选用，尤其是对早期病例。

辅助检查
1、一般都有轻度至中度贫血，为正细胞正煞费苦心素性贫血，如伴有缺铁，则可为低色素性小细胞性贫血。白细胞数大多正常，在活动期可略有增高，偶见嗜酸性粒细胞和血小板增多。贫血和血小板增多症与疾病的活动相关。多数病例的红细胞沉降率在活动性病变中常增高，可为疾病活动的指标。血清铁、铁结合蛋白的水平常减低。

2、血清白蛋白降低，球蛋白增高。免疫蛋白电泳显示IgG、IgA及IgM增多。C反应蛋白活动期可升高。

3、类风湿因子及其它血清学检查：类风湿因子包括IgG型RF、IgM型RF、IgA型RF，和IgE型RF等类型。目前临床多限于检测IgM-RF，目前国内应用比较广泛的是聚苯乙烯微粒乳胶凝集试验（LAT）和羊红细胞凝集试验（SCAT），这两种方法对IgM-RF特异性较大，敏感性较高，重复性好，检测IgM-RF在成年RA患者3/4阳性。IgM-RF高滴度阳性病人，病变活动重，病情进展快，不易缓解，预后较差，且有比较严重的关节外表现。类风湿因子阴性不能排除本病的可能，须结合临床。此外RF为自身抗体，也可见于多种自身免疫性疾病及一些与免疫有关的慢性感染如系统性红斑狼疮，SjÖgren氏综合征、慢性肝炎、结节病，传染性单核细胞增多症、麻风、结核病、血吸虫病等。此外正常人接种或输血后亦可出现暂时性RF（+）。RA患者亲属亦可发现RF阳性。正常人尤其是高龄才可有5%呈阳性，故RF阳性，不一定就是类风湿性关节炎，但结合临床仍为诊断RA的重要辅助方法。
感染性关节炎本身具有以下一些特点，有助与类风湿关节炎相鉴别：
1.大多累及单关节，偶有两个以上，呈不对称性。
2.发病急，关节疼痛更加剧烈，全身症状明显。
3.关节腔穿刺可抽出脓液，培养可检出致病菌。
4.类风湿因子阴性，免疫检查正常。
综上考虑，个人倾向于类风湿关节炎，期待其他老师指导...（以上内容来自医学教育网及百度百科）

青藤书屋小读者

我没有很好的临床诊断思路，只是感觉不像感染性关节炎，请老师们继续讨论分析

户名：红杉

关注老师们谈论.........

晨之恋

路过学习了                              

toto

临床分为两派：类风湿因子、抗CCP抗体均升高，考虑幼年型类风湿关节炎可能——————我倾向于支持这个

小敏鱼飞

toto 发表于 2017-5-27 11:13
临床分为两派：类风湿因子、抗CCP抗体均升高，考虑幼年型类风湿关节炎可能——————我倾向于支持这个

说说理由嘛

新明月

不是学诊断的，学习了

星星星

链球菌感染引起的风湿热？风湿性关节炎？

七宝

路过学习了，谢谢老师的分析

长江流域

个人倾向风湿性关节炎可能性大。

米粒Q

感谢老师们的讨论，路过学习了

秋荷寄语

类风湿因子、抗CCP抗体均升高，本人赞同：幼年型类风湿关节炎

星火

青霉素是否可以？

458692662

谢谢老师的资料分享，学习了。

青杠虎

认为链球菌感染关节炎合并类风湿性关节炎

守望月亮

路过学习，稿谢老师分享。

ynosmile

患者多次抗炎有效，反复发作，风湿性关节炎，期待结果。

雨后天空1018

复习了一下两个病种的相关知识，个人倾向于链球菌感染风湿性关节炎。

凤鸡精灵

谢谢老师的资料分享，学习了。