序号 | 项目 | 具体风险点 |
1 | 医院管理小组 | 1.未根据本病区医院感染防控工作特点，制定相应的医院感染管理制度，并组织实施。
2.未制定医院感染预防与控制措施及流程，并组织落实。
3.未配合医院感染管理部门进行本病区的医院感染监测，未及时报告医院感染病例，未定期对医院感染监测、防控工作的落实情况进行自查、分析，发现问题及时改进，未做好相应记录。
4.未结合本病区多重耐药菌感染及细菌耐药情况，落实医院抗菌药物管理的相关规定。
5.未对工作人员进行医院感染管理知识和技能的培训。
6.不接受医院对本病区医院感染管理工作的监督、检查与指导，未落实相关改进措施。 |
2 | 工作人员 | 1.未参加医院感染管理相关知识和技能的培训。
2.未遵守标准预防的原则，并落实标准预防的具体措施。
3.未遵循医院及本病区医院感染相关制度。
4.未开展医院感染的监测，按照医院的要求进行报告。
5.不了解本病区、本专业相关医院感染特点，包括：感染率、感染部位、感染病原体及多重耐药菌感染情况。
6.在从事无菌技术诊疗操作如注射、治疗、换药等时，未遵守无菌技术操作规程。
7.未遵循国家抗菌药物合理使用的管理原则，合理使用抗菌药物。
8.保洁员、护工未掌握与本职工作相关的清洁、消毒、手卫生、个人防护等知识和技能。 |
3 | 布局与设施 | 1.病区内病房、治疗室等各功能区域内的房间布局不合理、洁污分区不明确，无手卫生设施。
2.收治多重耐药菌或传染病患者不具备隔离条件，病房通风差。
3.手卫生设施不符合医院感染防控要求。 |
4 | 医院感染病例监测 | 1.未对监测发现的医院感染病例的感染危险因素进行分析，并及时采取有效控制措施。
2.怀疑医院感染暴发时，未及时报告医院感染管理科，不配合调查。 |
5 | 消毒相关监测 | 1.未根据WS/T367要求，对病区采用的消毒方法开展相应的监测。
2.使用不稳定消毒剂如含氯消毒剂等，未现配现用，并非在每次配置后进行浓度监测，配置后使用时间超过24h。
3.采用紫外线灯进行物体表面及空气消毒时，未按照WS/T367的要求，监测紫外线灯辐照强度。
4.采用空气洁净屏进行空气消毒时，未按照说明书，进行清洁、消毒及更换过滤器等。 |
6 | 标准预防措施 | 1.进行有可能接触患者血液、体液的诊疗、护理、清洁等工作时未戴清洁手套，操作完毕后，未及时脱去手套，洗手或进行卫生手消毒。
2.在诊疗、护理操作过程中，有可能发生血液、体液飞溅到面部时，未戴医用外科口罩、防护眼镜或防护面罩；有可能发生血液、体液大面积飞溅或污染身体时，未穿戴具有防渗透性能的隔离衣或围裙。
3.在进行侵袭性诊疗、护理操作过程中，如植入导管、经椎管穿刺等时，未戴医用外科口罩等医用防护用品。
4.使用后针头回套针帽，确需回套针帽时双手操作；用手直接接触污染的针头、刀片等锐器。废弃的锐器未直接放入耐刺、防渗漏的专用锐器盒中。
5.接触患者黏膜或破损的皮肤时未戴无菌手套。
6.未密封运送被血液、体液、分泌物、排泄物污染的被服。
7.有呼吸道症状（如咳嗽、鼻塞、流涕等）的患者、探视者、医务人员未采取呼吸道卫生（咳嗽礼仪）相关感染控制措施。 |
7 | 手卫生 | 1.未配备符合WS/T要求的设施，包括洗手池、清洁剂、干手设施如干手纸巾、速干手消毒剂等，设施位置不方便医务人员、患者和陪护人员使用；无醒目、正确的手卫生标识。
2.没有医务人员手卫生正确性和依从性的自查和监测检查，发现问题，未及时改进。
3.手卫生依从性调查表的内容，涉嫌造假。 |
8 | 清洁消毒 | 1.病区环境不整洁，存在卫生死角。
2.未按照《消毒管理办法》，执行医疗器械、器具的消毒工作规范，所使用物品未达到要求。
3.重复使用的器械、器具和物品如弯盘、治疗碗等，未遵循WS310.1-310.3的规定进行清洁、消毒或灭菌。
4.接触完整皮肤的医疗器械、器具及物品如听诊器、监护仪导联、血压计袖带等不清洁，被污染后未及时清洁和消毒。
5.湿化水、湿化瓶、呼吸机管路、呼吸机等清洁、消毒与更换，未遵循有关标准的规定。
6.治疗车上的物品摆放无序，上层摆放使用后物品，下层摆放清洁与无菌物品；治疗车未配备速干手消毒剂，未每天进行清洁与消毒。
7.对传染病患者及其用物未按传染病管理的有关规定，采取相应的消毒、隔离和管理措施。
8.床单元未定期清洁和（或）消毒，遇污染时未及时清洁与消毒；患者出院后未进行终末消毒。
9.床单、被套、枕套等直接接触患者的床上用品，未一人一更换；患者住院时间超过一周是，未每周更换；被污染时未及时更换；更换后的用品未及时清洗与消毒。
10.物体表面（包括监护仪、设备等的表面）未每天湿式清洁；遇污染时未及时清洁与消毒。
11.擦拭物体表面的布巾，不同患者之间和及洁污区域之间未更换，擦拭地面的地巾不同病房及区域之间未更换，用后未集中清洗、消毒，并干燥保存。 |
9 | 隔离 | 1.未根据传播途径的不同，采取接触隔离、飞沫隔离或空气隔离措施，标识不清，不醒目。
2.隔离的确诊或疑似传染病患者或隔离的非传染病感染患者，未安置在单人隔离房间。
3.隔离患者的物品未专人专用，未定期清洁与消毒，患者患者出院或转院、死亡后应进行终末消毒。
4.接触隔离患者的工作人员，未按照隔离要求正确穿戴相应的隔离防护用品，并进行正确的手卫生。
5.呼吸机相关性肺炎、导尿管相关尿路感染、手术部位感染、多重耐药菌感染等的预防与控制未遵守有关标准的规定。 |
10 | 抗菌药物的使用管理 | 1.未对感染患者及时采集标本送检，未根据临床微生物标本监测结果结合患者的临床表现等合理选用抗菌药物。
2.手术预防用药使用抗菌药物时间未控制在术前30min-2h（剖宫产手术除外），抗菌药物品种选择和使用疗程不合理。 |
11 | 消毒物品与无菌物品的管理 | 1.配置药液，非现用现配。
2.抽出的药液和配制好的静脉输注用无菌液体，放置时间超过2h；启封抽吸的各种溶媒超过24h。
3.无菌棉球、纱布的灭菌包装打开后，使用时间超过24h；干罐储存无菌持物钳使用时间超过4h。
4.碘伏、复合碘消毒剂、季铵盐类、氯己定类、碘酊、醇类皮肤消毒剂未注明开瓶日期或失效日期；未在使用期限内使用。
5.盛放消毒剂进行消毒与灭菌的容器，未达到相应的消毒与灭菌水平。
6.一次性医疗器械未一次性使用。
7.一次性医疗器械非由医院统一购置。
8.一次性医疗器械未在有效期内。 |
12 | 医疗废物及污水处理的管理 | 1.未对医疗废物进项正确分类与收集。
2.医疗废物容器不符合要求；标识不明显，错误。
3.医疗废物超过包装物或容器容量的3/4；未使用有效的封口方式。
4.随意取出放入包装物或者容器内的医疗废物。
5.隔离的（疑似）传染病或者或隔离的非传染病感染患者产生的医疗废物应使用双层包装物包装，并及时密封。
6.与院内转运人员交接登记前未对医疗废物标记日期，科室、类别等，并未做好双签字，记录未留存3年。 |
13 | 职业防护 | 1.未遵循标准预防的原则，在工作中未执行标准预防的具体措施。
2.对职业暴露处理流程不熟悉。
3.职业暴露后未进行上报。 |
14 | 中央导管相关血流感染的预防与控制 | 1.未掌握中央导管留置指征，非每日评估留置导管的必要性。
2.操作时未遵守无菌技术操作规程，无最大无菌屏障。
3.导管无标识，未记录留置开始时间及更换敷料时间。
4.无感染征象时，常规更换导管。
5.怀疑有中央导管相关感染，无禁忌时仍留置导管，并未进行微生物检测。导管尖端送微生物检测同时未送静脉血。 |
15 | 导尿管相关尿路感染的预防与控制 | 1.未掌握留置导尿指征，非每日评估留置导管的必要性。
2.操作时未遵守无菌技术操作规程。
3.置管时间＞3d者，未持续夹闭，定时开放。
4.尿液引流系统密闭性差。
5.常规进行膀胱冲洗。
6.未做导尿管的日常维护。
7.集尿袋高于膀胱水平。
8.长期留置导尿管未定期更换。
9.更换导尿管时未及时更换集尿袋。
10.采集尿标本做微生物检测时从集尿袋开口采集。 |
16 | 呼吸机相关性肺炎的预防与控制 | 1.未每天评估呼吸机及气管插管的必要性。
2.无禁忌症时，未将患者头胸部抬高30°-45°。
3.未使用有消毒作用的口腔含漱液进行口腔护理。口腔护理频次＜3-4次/d。
4.在进行与气道相关的操作时未遵守无菌技术操作规程。
5.未保持气管切开部位清洁、干燥。
6.未及时清除声门下分泌物。
7.气囊放开或拔出气管插管前气囊上方的分泌物未被清除。
8.呼吸机管路湿化液使用自来水或生理盐水。
9.未每天清洁消毒呼吸机外壳及面板。
10.呼吸机外部管路及配件非一人一用一消毒或灭菌，长期使用者未每周更换。
11.未按照厂家说明书进行呼吸机内部管路的消毒。
12.未每天评估镇静药使用的必要性。 |
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