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鉴于院感人的学习热情，我把老师的计划转换成wod版本请谅解。
中心医院
医院感染管理科工作计划
2017年度
2017年度医院感染管理科工作计划
一、科室职能定位与分析
(一） 科室职能
1. 对有关预防和控制医院感染管理规章制度的落实情况进行检查和指导；
2. 对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈，针对问题提出控 制措施并指导实施；
3. 对医院感染发生状况进行调查、统计分析，并向医院感染管理委员会或 者医疗机构负责人报告；
4. 对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术等工作提供指导；
5. 对医务人员有关预防医院感染的职业卫生安全防护工作提供指导；
6. 对医院感染暴发事件进行报告和调查分析，提出控制措施并协调、组织 有关部门进行处理；
7. 对全院医务人员进行预防和控制医院感染的培训工作；
8. 参与抗菌药物临床应用的管理工作；
9. 对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的相关证明进行审核；
10. 组织开展医院感染预防与控制方面的科研工作；
11. 完成医院感染管理委员会或者医疗机构负责人交办的其他工作。
(二） 科室SWOT分析
1. S (自身优势）：
2. W (自身劣势）：
3. O (外部机会）：
4. T (外部威胁）:
二、人力资源计划
(一）现有人员结构分析
(一）年龄结构
人员类别 总计人数 30岁以下 30-50 岁 50-60 岁 60岁以上
科主任
副主任
工作人员
合计
(二）职称结构
人员类别 总计人数 正高级 副高级 中级 初级 无职称
科主任
副主任
工作人员
合计
(三）学历结构
人员类别 总计人数 硕士（含以上） 本科 专科 专科以下
科主任
副主任
工作人员
合计
(二）人才培养计划
人员姓名 培训内容及主要方向 拟培训时间 培养方式 培训地点
消毒隔离 2017 年 工作交流 各医院
手卫生 2017 年 工作交流 各医院
医院感染监测 2017 年 工作交流 各医院
多重耐药菌防控 2017 年 工作交流 各医院
医院感染防控 2017 年 工作交流 各医院
医院感染防控 2017 年 短期培训班 湖南湘雅医院
医院感染防控 2017 年 短期培训班 湖南湘雅医院
三、核心职能梳理（院级工作，以满足临床需求的重要程度排序)
应履行的主要职责 对应的管理行为 管理要达到的效
果 考评方法
多重耐药菌感染控
制监管 制订多重耐药菌感染管理制度；
检查科室落实多重耐药菌感染控制措施落实情况；
监督反馈 多重耐药菌控制
有成效 现场检查
抽查考核
手卫生依从性监管 制订手卫生管理制度与规范；
检查科室手卫生室设施和手卫生用品的配备情况；
检查科室医务人员手卫生依从性执行情况 医务人员手卫生
依从性大于60% 现场观察
抽查考核
医院感染防控知识
培训 组织全院工作人员参加培训；
检查临床科室是否定期组织本科室医务人员学习
医院感染防控知识 医务人员、工勤
人员掌握正确的
医院感染防控知
识并运用 现场考核
试卷问答
医院感染预防与控
制制度落实 检查临床科室 临床科室医务人
员能知晓并落实
各项医院感染预
防与控制制度 现场查看
四、围绕核心管理职能新年度开展的具体工作
(一） 全院综合性监测及目标性监测
(二） 开展医院感染防控知识培训
1. 加强对医院感染管理小组成员培训，发挥临床科室医院感染管理小组在 培训中的作用。
2. 通过建立微信公众号，宣教医院感染防控知识。
3. 增加专项培训和重点科室、重点部位医院感染防控的培训频次。
(三） 手卫生依从性的监管
1. 要求重点科室、重点部门在走廊、病区放置手消毒剂，安装感应式水龙 头。以手卫生宣传月为契机，举办手卫生宣传活动，宣讲手卫生知识。提高医务 人员手卫生意识，树立正确的手卫生观念。
2. 以季度为单位统计各科室每月手消毒剂使用量，对于手消毒剂领取量严 重不足的科室采取措施，对于速干手消毒剂逐步上升的科室给予奖励。督促使用 量低的科室领取手消毒剂。
3. 对科室护士长及科室医院感染管理小组成员培训手卫生依从性调查方 法，充分发挥临床科室医院感染管理小组成员在手卫生监管中的作用。
(四） 多重耐药菌感染管理措施实施监管与改进
1. 进一步完善并落实多重耐药菌感染管理的规章制度和防控措施
(1) 本着实用性强、行之有效的原则进一步完善多重耐药菌医院感染预防 与控制措施。
(2) 制订临床科室和医技科室多重耐药菌医院感染控制与管理流程，并修
订多重耐药菌医院感染预防与控制措施。
(3) 积极对医院感染危险因素进行风险评估，并及时提出感染风险预警， 形成常态化工作。
2. 对多重耐药菌感染患者或定植患者及时进行流行病学监测
(1) 主动监测过程中，随时深入科室进行现场流行病学调查，包括患者的 基本信息、协助科室诊断室感染还是定植等、科室所采取的消毒隔离措施及防控 措施是否落到实处，同时督导科室将消毒隔离规范及防控措施落到实处。对科室 存在的问题及时给予反馈，以促进科室持续改进。
(2) 当出现可疑多重耐药菌医院感染流行趋势时，及时对科室提出前瞻性 预警，并积极协助科室寻找、分析感染原因传播途径，以辅导科室采取行之有效 的防控措施，积极预防多重耐药菌医院感染流行或暴发。
(3) 对重点科室、重点部门（神经内科、神经外科、呼吸内科、妇科等） 进行重点监测。
(4) 定期（每月一次）以质量管理简报的形式向全院反馈多重耐药菌感染 流行病学内容，及时更新多重耐药菌感染流行病学特征，并对存在的问题进行分 析反馈。
(5) 对出现特殊病原体感染时，积极协助科室寻找感染原因，及时给予预 警，并提出改进诊疗流程建议等。
(6) 加强对MRSA、MSSA、MDR-PA、MDR-AB、VRE进行重点监测及
实施重点防控工作。
(7) 随时深入各临床科室进行监督、指导及现场培训与考核。
3. 定期（每季度）组织多部门召开多重耐药菌管理联席会议
(1) 对多重耐药菌感染控制管理工作中存在的问题进行分析及反馈，并做 详细记录。
(2) 提出持续改进的措施。
4. 加强与微生物实验室的信息沟通，强化多重耐药菌株报告的及时性及准
确性
5. 对临床医务人员和检验部门人员进行多重耐药菌感染措施的培训
(1)对临床医务人员及检验部门人员每年进行2次全员培训，采取集中授
课、现场一对一培训、专科专项培训、以“考”代“培”等形式。
(2) 培训的内容包括：多重耐药菌感染危险因素、流行病学内容及预防与 控制措施。
(3) 对培训效果进行追踪总结及评价。
6. 每月及时绘制多重耐药菌感染趋势图，对全院多重耐药菌感染趋势进行 分析，对所采取的感染防控措施进行效果评价，进一步完善管理流程。
7. 针对多重耐药菌医院感染控制与管理等相关工作内容，积极与检验部门、 药剂部门、临床科室、医技科室等协调，将工作落到实处。
8. 按需向科室发放隔离标识，并发放多重耐药菌感染相关知识及培训资料。
(五） 消毒与隔离措施实施监管与改进
1. 加强院感记录检查：每季度对各临床科室的院感相关记录进行检查，对 存在问题以监督笔录的形式反馈给临床科室，对临床科室进行考核，我科再跟踪 检查改进结果。
2. 加强医院消毒隔离知识培训，落实消毒隔离制度，加强监督检查。
3. 加强消毒药械、消毒剂的规范管理。
4. 加强对重点环节、重点部门的管理，如ICU、手术室、消毒供应中心、 产房、儿科、透析中心，口腔科、内镜室等均是医院感染管理的重点科室，在平 时工作中，加强监督管理，降低医院感染发生率。对消毒供应中心的手术类器械 的清洗、消毒及消毒灭菌监测，加强对口腔科、内镜室的清洗消毒监督检查等， 使各重点部门的医院感染管理制度落到实处。
5. 利用先进的检测仪器设备，提升医院感染监测手段，更大程度的保障医 疗安全。
(六） 对重点部门、重点部位感染的预防控制相关制度与措施加强监管
(七） 对重点环节、重点人群与高危险因素加强管理与主动监测
(八） 开展医院感染暴发演练，通过演练提升医院感染暴发处置能力
(九） 对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的相关证明进行审核
五、职能科室履行质量监管的工作计划
(一）发挥医院感染管理三级质控体系效能
1. 将全年制订的工作计划分解落实到每月，保证每月能够按照工作计划开
展工作，保证工作进度与质量。
2. 定期组织临床科室医院感染管理小组成员召开会议，及时了解临床科室 在医院感染管理工作中遇到的问题。
3. 医院感染管理专职人员每月按照各自的分工对照《医院感染质量考核标 准》对临床科室进行检查，检查结果汇总到每周周总结工作当中。
4. 临床科室医院感染管理小组每月自查至少一次，将检查过程中发现的问 题汇总，召开本科室医院感染管理专题会议，提出整改措施，向全科人员通报。
(二） 多部门协作，检查临床科室、医技科室落实医院感染防控措施
1. 与检验科积极联系，检验科发现多重耐药菌检出病例时，立即电话报告 临床科室和院感科，临床科室做好登记，并及时通知主管医师，做好隔离措施。
2. 与医务处、护理部协作，检查医务人员手卫生依从性执行情况、无菌技 术操作执行情况。
3. 与药检科联系，监督全院抗菌药物合理使用情况，检查结果相互通报。
4. 与计算机中心合作，定期发布医院感染动态及医院感染防控知识。
(三） 加强对医务人员和工勤人员的培训
根据医院感染管理办法和内蒙古自治区三级综合医院评审手册中《医院感染 管理与持续改进》的要求制订我院2017年医院感染防控知识培训计划：
1. 培训对象包括医院感染管理专职人员、医院职能部门负责人、临床科室、 医技科室医师、护士、工勤人员、新入职员工、生产实习学生、进修人员等。
2. 培训内容
(1) 国家有关医院感染管理的法律、法规、规章、制度、标准等。
(2) 医院感染预防与控制专业知识下呼吸道医院感染预防与控制措施、 导尿管相关尿路感染预防与控制措施、血管导管相关血流感染预防与控制措施、 手术部位感染预防与控制措施、多重耐药菌感染预防与控制措施等。
3. 培训方式
专家授课、组织专项学习班、印刷应知应会手册、外出进修、外出学习交流、 举办院感知识竞赛、现场“一对一”培训、借助微信平台宣教医院感染防控知识。
4.培训课程安排
时间 培训内容 参加人员 主讲人
1月份 手卫生知识 新入职员工、全体医务人
员、工勤人员
2月份 医院感染诊断标准（2001年） 院感兼职人员、临床科室
医院感染管理小组成员
3月份 专科培训医院感染预防与控制（一）
ICU、手术室、新生儿科、产科、血液净化
中心、神经内科监护室、检验科。 科室医务人员
3月份 1. 医院感染管理质量管理与持续改进
2. 《医院感染诊断标准》（2001版） 临床科室医院感染管理小
组成员
临床科室医师（自学或科
主任组织学习）
4月份 医院感染预防与控制（二）
医院感染暴发演练 全体医务人员
5月份 多重耐药菌感染预防与控制监管 临床科室医师、护士、医
技科室
6月份 医院感染监测、现患率调查 临床科室医师、护士
7月份 医院感染预防与控制（三）
重点部门、重点部位医院感染控制 全体医务人员
8月份 环境清洁与消毒工作对控制医院感染工作
中的重要性 临床科室医务人员
9月份 医院消毒供应中心的3个规范 消毒供应中心全体工作人
员
10月份 医院感染预防与控制（四） 全体医务人员
11月份 消毒灭菌技术及隔离防护技术 全体医务人员
12月份 重点科室、重点部门管理 重点科室医务人员
六、服务临床一线的具体工作举措
1. 组织全院医务人员学习医院感染防控知识，真正做到“知、信、行合一”， 提高医疗质量，保证医疗安全。
2. 要求医院感染管理专职人员每月对临床科室医院感染管理工作进行指 导，每月搜集临床科室难以解决的问题、培训需求、建议，整理后科室讨论解决 方案，讨论形成决议后给临床科室回复。
3. 将控制高感染风险科室的医院感染作为工作重点，每周深入临床第一线 了解各项医院感染防控措施的落实情况，工作中发现问题和薄弱环节，及时与相 关部门沟通设法解决，并与相关职能科室共同协作为医院保驾护航。
七、科室费用预算
(一）设备投入预算
设备名称 参考型号 生产厂/国别 数量 单价（万元） 金额（万元）
(二）人才培训、培养与进修预算
项目计划 详细描述 金额
本院承办学术年会 包头地区院感质控会议
院外短期会议 中华预防医学会医院感染控制学术年会、中国医院协
会医院感染管理专业委员会年会、中国医院感染管理
科主任论坛学术会议
院外进修学习 计划外派人员赴中南大学湘雅医院、内蒙古质控中心
学习
合计
八、其他综合工作计划
(一）专项计划
1. 加强重点科室、重点部门医院感染管理知识培训
本年度计划对重点科室（重症医学科、神经内科、神经外科、呼吸科、新生 儿科、产科、泌尿外科、血液净化中心等科室）、重点部门（内镜检查室、消毒 供应中心等部门）加强培训。
2. 加强医院感染管理专职人员培训，计划选派2〜3名医院感染管理专职人 员赴外院参加学习。
3. 依托我院信息化管理平台，将院感管理工作实现信息化，使我院的院感 工作逐步规范化。
4. 消毒供应中心承接周边地区部分医院的消毒供应工作，参与全程质量管 理、预算管理、成本控制。
(二）加强与医务处、护理部、药检科、检验科等部门的协作
1. 与医务处、护理部共同加强医务人员手卫生监管，与药检科加强抗菌药 物合理使用监管，与检验科协作做好细菌耐药性监测报告工作。
2. 与计算机中心合作，定期在医院内网发布医院感染管理动态，医院感染 预防与控制知识。
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发表于 2016-12-20 14:42
