做了大量工作，总结值得借鉴学习。 建议同时贴出来：
2015年图木舒克市人民医院院感工作总结
2015年，按照医院感染委员会的工作职责和年初制定的院感工作计划，认真贯彻落实医院感染预防与控制的各项法律、行业法规，保证医疗质量和医疗安全，在医院党委的高度重视和医院三级院感管理组织的大力支持、配合下，完成了以下院感工作：
一、健全院感组织，明确目标和责任
建立有医院感染组织机构，成立了医院感染QQ群和微信群，10个科室及部门均成立有监控小组，监控医师及监控护士共计18人，院感三级网络体系健全、畅通，在院感工作中发挥着作用；医院与各科室签订《医院感染目标管理责任书》共12份。为科室制定了14个方面的院感台账记录本。
二、进行综合性监测的同时开展目标性监测
1、医院感染病例监测
（1）全年监测出院病人12467例，感染例次106例，感染率0.85 %，同比下降43.33%；漏报4例次，漏报率：3.77%。
（2）与手术相关医院感染发生率：3.73%（62/1661）；手术患者呼吸道感染发生率：1.14%（19/1661）。
（3）全年共监测手术病例：1661例，其中0类切口151例、Ⅰ类切口481例、Ⅱ类切口817例，Ⅲ类切口212例；手术部位总感染31例，感染发生率：1.87%（31/1661）；Ⅰ类切口感染例次3人次（骨科浅层2例、普外1例），感染率0.62%（3/481）；Ⅱ类切口感染例次16例次（骨科1例、妇产科15例），感染率1.96 %（（6/817）；；Ⅲ类切口感染例次12例次（ 普外6例、开放性骨折6例），感染率5.66%（（12/212）。
2、目标性监测
（1）按照兵团院感中心的要求，对腹部手术病人进行了手术部位目标性监测，共计439例，感染例次：11例，感染例次率：2.51%。
（2）导管相关血流感染监测：全年深静脉置管监测共计2例，未发生感染。
（3）导尿管相关泌尿系感染监测：监测导尿病人1225例，留置3天及以上者314例，导尿管留置天数2065天，因导尿置管发生泌尿系感染4例，尿管相关感染千日发生率：1.94‰。
3、消毒灭菌效果监测
为规范全院各项消毒灭菌工作，预防院内感染，2015年度院感办加强院感采样监测，对全院各科室进行了消毒灭菌效果监测，同时加强对手术室、产房、口腔科、供应室、换药室等重点区域的环境卫生学监测及医务人员手卫生的监测，结果如下：
（1）环境卫生学监测共计408份，合格数：361份，合格率：88.48%；
（2）生物监测共计303份，合格数：303份，合格率：100%；
（3）灭菌物品监测共计34份，合格数：34份，合格率：100%；
（4）消毒液浓度监测共计260份，合格数：245份，合格率：94.23%。
（5）紫外线强度监测共计146根灯管，合格数：142根，合格率：97.26%。不合格灯管已更换。
三、加强重点科室医院感染质量控制
继续对12个科室及部门进行检查、汇总、反馈并通报，质控成绩与绩效挂钩；每周到外科、妇产科、儿科、手术室参加大晨会，不定期到供应室、手术室督查消毒隔离工作，达到日常质控，对随时发现的问题进行反馈和整改，加强无菌观念意识，提高无菌操作技术，减少医院感染的发生。
四、加强手卫生
手卫生是切断经医务人员手传播疾病的重要途径，院领导非常重视此项工作，今年完善了手卫生设施，增加了医护人员对手卫生的便利，也提高了手卫生依从性。
院感办每周在3个临床科室查房时，基本做到一查一消；每月对各科室手卫生知识掌握情况进行抽查及对医务人员手卫生进行考核，各科护士长负责检查指导，经培训、检查后洗手正确率及依从性较前提高，全年手卫生依从性为：51.68%，但医护人员手卫生意识和观念还有待进一步提高。
五、加强抗菌药物合理应用，控制抗菌药物使用率
按照卫生部“抗菌药物专项整治的通知”精神，院感办每月对出院病人抗菌药物使用进行调查并及时汇总、上报、反馈，为抗菌药物的合理使用提供重要的依据，全年共调查出院病历 9943份，出院病人抗菌药物平均使用率：50.22%，同比下降2.11%，已达到整治方案抗菌药物使用率的要求；全年Ⅰ类切口抗菌药物平均使用率：34.72%，同比上升11.64%。在今年第二季度以来Ⅰ类切口抗菌药物使用率又明显上升，与新准入管床医生在使用指针把握不准、使用时机不当有关，仍需要多部门监管及指导。
六、微生物标本送检及多重耐药菌的监控与管理
1、全年微生物标本送检数：1178份，标本阳性率：21.65%；治疗使用抗菌药物前标本送检率：34.30%。
2、多重耐药菌的监控与管理方面：
1）组织召开了多重耐药菌多部门联席会议4次；
2）共计检出53例多重耐药菌，33例为社区感染、20例为医院感染；主要是耐甲氧西林表皮葡萄球菌15株、产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）大肠埃希菌14株、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌6株。院感办对53例多重耐药菌均到科室进行了床边督导。
七、加强医疗废物管理
院感办不断完善各项规章制度，明确各类人员职责，落实责任制，加强医疗废物管理并常规督察，发现问题及时整改并反馈。并对工勤人员进行培训，使医院医疗废物的分类、收集、贮存、包装、运送、交接等做到规范管理，严防因医疗废物管理不善引起感染暴发。全年共计收集感染性废物21658.4Kg、损伤性废物 1384个3685.7Kg、病理性废物101.5Kg。
八、重视医院感染知识教育培训及考核
1、全年组织院感知识培训共计9次，参加人员包括全院医务人员及工勤人员，共计培训人次：468人，受训率：85.2%；各类培训考核前均有通知、培训有课件、有照片、有小结。
2、组织全院医务人员院感知识闭卷考试2次，参加人员310人，合格率：80.6%；闭卷考试优秀及不合格人员均按《医院奖惩管理暂行条例》进行了奖罚及补考。补考后均达到合格。
3、组织技能操作培训考核各1次，项目是：无菌换药，考核人次：40人，考核合格率：100%。
4、以“两个洗手日”为契机，院感办开展了“手卫生”系列活动。通过活动的开展，提高了医护人员洗手正确率及手卫生依从性，增加了对病人及陪护、家属手卫生的宣教及指导。活动中，对全院24名医务人员进行现场手卫生的考核。
5、采取多种形式提高医务人员院感知识：制作院感知识屏保图片49副安装在各科室办公电脑上，时刻提醒和加深医务人员院感意识；今年拍摄了3部院感操作视频，《无菌技术操作》、《穿脱防护服》、《无菌换药》3部视频均传至医院及院感QQ群，供全院医务人员学习。
6、4月、6月、8月参加疆内、疆外院感知识培训班3次共计4人次，培训回来后院感办将所学内容及时反馈进行全院培训。
7、编印了4期医院感染信息交流并发放至院领导及各科室。
九、加强职业暴露及防护管理
全年共发生2例职业暴露，均为锐器伤，按照“血源性疾病职业暴露血清学追踪检测时间表”的要求进行了随访。对收集、运送、处置医疗废物相关人员3人进行了健康体检。
十、严格执行院感例会制度
每季度如期召开了医院感染委员会，会前有通知、有会议提纲，会中有会议记录，会后有小结，今年共召开了4次院感委员会。召开了7次院感相关联席会议。
十一、规范进行现患率调查
根据兵团院感质控中心的要求，今年3月25日进行了1次现患率调查，调查结果是：全院应调查患者共计238人，床边实查238人，病历实查238例，实查率100%；有2例次发生院内感染，医院感染现患率为0.84%（2/238）。入院以来抗菌药物使用率为47.90%；调查当日抗菌药物使用率为25.21%；Ⅰ类切口抗菌药物使用率：40%；治疗使用抗菌药物标本送检率：28.6%；标本阳性率：26.9%。
十二、消毒药械及一次性使用无菌医疗用品的管理
为加强消毒药械及一次性无菌医疗用品的管理，院感办4月份对科室使用中的一次性材料进行了检查，发现了很多隐患和问题，反馈并责令科室限期整改。对消毒药械及一次性使用的无菌医疗用品的抽查是每季度一次，全年共抽查4次，方法是从临床各科室采样，到药械科索证。全年共索证16份，证件中多数为年检不及时，存在的问题均反应至药械科。
十三、存在的不足
①全院医务人员手卫生依从性不高，不能每治疗一位患者及时洗手或手消毒。②消毒隔离落实不到位，尤其是病房的清洁消毒。③消毒药械及一次性医疗用品证件的审核不全面，追踪不到位。④手术部位感染的预防与控制措施在落实上欠严格。
下一步工作设想：
一、认真查看学习二级甲等医院院感评审内容，不断补充、完善与落实；
二、进行一次疑似院感暴发演练（内容：呼吸道或消化道或手术部位感染或多重耐药菌等选其一）；
三、利用节日开展1次院感活动：比如：院感读书报告会、手卫生宣传（科室手卫生照片和全院医务人员做好手卫生承诺签名）等；
四、继续开展目标性监测；
五、外出培训学习2~3次，召开兵团和自治区院感年会时建议把院感重点部门人员派出去学习，强化院感知识；
六、继续进行每年一次的现患率调查；
七、每季度定期对保洁员进行培训一次，提高保洁员的保洁意识；
八、每季度刊出院感信息交流1期。
图木舒克市人民医院医院感染办公室
2015-11-12
|
发表于 2015-12-26 21:48
发表于 2015-12-27 10:23