微生物学检测结果报告的难点：报什么？不报什么？怎么报？

星火

进入21世纪，人类面临的感染性疾病的威胁不但没有减少，反而不断增加。中国感染病学科正处在发展阶段，感染医师能力亟待提高。感染性疾病的正确诊治，离不开病原学诊断。感染科医师和临床微生物专家的密切交流是能力提高的好方法。

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供稿人：宁永忠

来     源：北京大学第三医院

本次会议的专栏安排中，主办者天才地设立了两个创新环节：临床大查房、临床和微生物学对话。两个环节都引起了大家的注意，现场一片轰动，会后反响强烈。

临床和微生物学对话栏目实际过程中，来自首都医科大学附属北京朝阳医院感染和临床微生物科的谷丽医生汇报了《临床医生选择临床微生物学检验项目的困惑》。笔者汇报了《微生物学检测结果报告的难点：报什么？不报什么？怎么报？》。之后在现场、网络和会后，与会者进行了活跃而广泛地提问。下面列出部分提问和回答（既有现场回答，也有后续的补充信息），以飨读者。

血液标本

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1.血培养需要间隔一段时间抽取吗？

答：美国临床微生物物学手册（见MCM10p252）和近期指南（Crit Care Med. 2008Apr;36(4):1330-49.p1333），在出现发热、抗菌药物使用前应尽快抽取2套以上血培养；血培养应从不同部位、同时抽取。特别对于重症脓毒症，如果间隔抽取，会延误经验治疗的时机。对于怀疑血管内的感染，则应该间隔一段时间取不同部位的静脉穿刺抽血，有助于诊断持续性菌血症（Ⅱ级）；如果临床怀疑有持续的或复发的细菌/真菌血症，或者在进行适当的抗细菌/真菌治疗48-96 h后为评估治疗效果，可考虑再次进行血培养。

2.血培养转种固体培养基生长观察时，应该报告生长半定量结果吗？

答：这么做没有意义。微生物学标准中也没有类似建议（CMPH2004p3.4.1.1）。血培养是增菌培养。转种固体培养基后的生长和原始标本浓度无关，没有实用价值。此时血培养阳性报警时间有意义（Clin Infect Dis. 2009 Jul1;49(1):1-45.）。

咳痰标本

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咳痰涂片半定量报告是否适用于普通细菌？如何确定？咳痰培养是否应该报告分离株百分比？

答：事实上，欧美和中国大陆主流微生物学实验室都是按+~++++分级半定量。该方式适用于普通细菌，具体报告方法（CMPH2004p3.2.1.16）如下。在有细胞的视野做细菌和酵母菌计数：<1/OIL即1+（极少或偶见）；1-5/OIL即2+（少量）；6-30/OIL即3+（中量）；>30/OIL即4+（大量）。

咳痰培养报告分离株百分比：没有实际意义。微生物学标准中也没有类似建议，正常报告半定量生长结果即可（CMPH2004p3.11.2.1）。

尿液标本

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1.尿液培养需要做定量培养吗？

答：目前欧美诊断泌尿系统感染（Clin Infect Dis. 2010 Mar1;50(5):625-63.），无症状菌尿（IDSA/ASN/AGS 2005****无症状细菌菌尿诊治指南），都设定了细菌分离株浓度阈值。不定量培养，则结果无法判断，无法具体应用，检查本身就没有意义了。

2.尿液分离出三种或更多种细菌，如果不做鉴定，而临床要求做，怎么办？

答：具体工作中，临床和实验室的行为都要要符合指南，要有依据。2013年Ellen J Baron撰写的IDSA/ASM微生物学指南（Clin Infect Dis. 2013Aug;57(4):e22-e121.）涉及到这个问题，该文件建议：请临床医生给出如此要求的依据和指南。而事实上并没有国际指南要求这样做，等于否定了对方的要求。目前国际指南对此类状态，都建议考虑污染（CMPH 2004表3.12-4）。具体解释一下：一是没有或罕有三种病原同时致病的情况。如果确定三种病原同时感染，尿液标本本身已经没有价值，只能靠组织标本，通过病理学和微生物学进行判断。二是如果都鉴定、药敏，抛开实验室消耗不说，临床怎么分析这个结果，临床也没有办法区分定植和感染。而如果都用抗生素覆盖，则是典型用药错误。

粪便标本

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是否做大便涂片，革兰染色后报告球杆比？

答：原则上不做，因为操作过程，结果判断等都没有标准和规范（比如CMPH2004，比如MCM10）。实验室满足临床需求，不能靠主观想象，实验室和临床的行为、判断要有专业文献支持。具体解释：首先是适应征，临床腹泻到什么程度可以进行涂片检查，没有相应规范。无适应征不能进行检查。第二看实验室操作。送来标本如何制片，是否稀释都没有标准化的操作规范。第三是临床解释。没有正常情况下的参考范围，所以正常与异常无法区分。也没有菌群失调的国际和国内公认的判断标准。

关于皮肤软组织感染（SSTI）

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SSTI引流培养有芽孢杆菌属（革兰阳性杆菌）生长，不做鉴定和药敏，为什么？

答：SSTI引流培养分离出来非致病性的芽孢杆菌属，通常认为是污染而不需做鉴定和药敏。2013年Ellen J Baron撰写的IDSA/ASM微生物学指南（Clin Infect Dis. 2013Aug;57(4):e22-e121.）中，芽孢杆菌属中只有炭疽芽孢杆菌是创伤相关SSTI的致病菌，其他分离株可能是污染。当然，具体工作中，如果标本取材明确排除了污染，且反复有纯分离株生长，此时需和临床沟通，判断其临床意义。

药物敏感试验

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ESBL做不做？报不报？

答：众所周知，CLSI M100-S24文件指出，如果实验室采用新的肠杆菌科的药敏判断折点，常规不需要检测和报告是否产ESBL。但如果出于院感考虑、出于流行病学的需要，同时兼顾实验室检测系统中耐药表型的推断理论，实验室就要检测和报告ESBL。因此，ESBL是否常规测试，应该由每家医院根据自己的实验室条件、院感要求、临床反映来决定。

关于报告评释

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微生物学报告的评价注释，建议写还是不写？标准是什么？

答：微生物学工作类似病理学工作，需要给出解释性判断，提示性诊断。这项工作有难度，但要坚持做。现实工作中，如果人员经验、技术储备达不到一定程度，是不可能做好的。另外，这个工作若想做得很好，必须结合患者实际情况，因此进行评价注释的从业人员要有临床会诊知识。

标准：目前没有专门的指南，可以参考各具体指南。

一个理念

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中性粒细胞吞噬菌体，就一定是感染吗？

答：吞噬＝感染，这是很经典的观念。现实工作中要结合临床表现和其他检查结果，要注意规范（比如BALF标本有阈值5%，见Am J Infect Control.2008 Jun;36(5):309-32.）。还要注意极端情况，实际工作中有病例实际是感染，但症状被其他疾病表现覆盖，不易区分，因而延误了感染判断。

上述问题和回答仅为展示，可能挂一漏万。建议大家采用某种专业方式和专业判断时，一定要有专业文献依据，一定要有实验室和临床的及时沟通。这些问答也提示我们，临床和实验室交流的需求巨大，建议实际工作要有针对性加强。部分与会者认为：该交流方式新颖，能够解决部分问题，让大家有参与感，建议明年坚持下去，更上一层楼。

希望未来有更多的机会在微信平台和各位同道交流（待微信平台进一步完善），谢谢大家！

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关于我们

2012年创办的“京港感染医师论坛”已经成为一个真正的临床感染科医生与微生物实验室专家积极交流的平台，影响力逐渐增大。

2013年第二届主题是“感染科专家对话微生物专家”，有来自香港和内地70多名知名感染病学专家和微生物学家担任讲者或主持，来自全国的628名临床医师和微生物室同仁进行了深入交流，得到了高度评价。

2014年第三届主题是“感染科医生需要微生物学知识”，现场参会者近千人，网络同步视频直播，广大临床医生和微生物室同仁踊跃参与在线问答，气氛热烈。

明年，我们将继续为涉及感染领域的医生提供交流互动的平台，请持续关注我们的微信公众号和网站，我们将定期在公众平台上及时发布感染领域相关知识及以后的会议信息。

星火

上周末的会议，胡教授授课了。
临床微生物是临床感控的关键之一，受益匪浅。

乔-乔

星火 发表于 2014-11-19 22:05
上周末的会议，胡教授授课了。
临床微生物是临床感控的关键之一，受益匪浅。

星火超版，分享下胡教授的主要观点吧

乔-乔

微生物学检测结果报告的难点：报什么？不报什么？怎么报？
的确是困扰临床微生物实验室的一个难题。事实上，实验室报告了不需要报告的某些信息，反倒误导了临床，可能会成为抗菌药物滥用的助推者。报什么？不报什么？如何报告？考验着临床微生物学实验室工作者的智慧，体现了实验室的技术水平和综合能力。
目前，临床医生对微生物学实验室报告的判读水平还有待提高，一股脑的将培养分离出来的细菌（不是正常菌群），都做药敏，报告临床的做法是不负责任的。

尘埃69

谢谢咨询分享，很好的食粮。

吴晓梅

乔-乔 发表于 2014-11-20 00:09
微生物学检测结果报告的难点：报什么？不报什么？怎么报？
的确是困扰临床微生物实验室的一个难题。事实上 ...

我们县级医院的微生物学实验室就是这样，一股脑的将培养分离出来的细菌都做药敏报告临床，临床医生一是不会判读，二是正好有借口用抗菌药物。

cdh19628

"众所周知，CLSI M100-S24文件指出，如果实验室采用新的肠杆菌科的药敏判断折点，常规不需要检测和报告是否产ESBL".而卫生部《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试行）》多重耐药菌（Multidrug-Resistant Organism，MDRO），主要是指对临床使用的三类或三类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌。常见多重耐药菌包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）细菌、耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌（CRE）（如产Ⅰ型新德里金属β-内酰胺酶[NDM-1]或产碳青霉烯酶[KPC]的肠杆菌科细菌）、耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌（CR-AB）、多重耐药/泛耐药铜绿假单胞菌（MDR/PDR-PA)和多重耐药结核分枝杆菌等。 请教老师：三甲医院产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）细菌很多，还用报告吗？还用隔离吗？还用纳入监管范畴吗？

佳蕙淼淼

星火 发表于 2014-11-19 22:05
上周末的会议，胡教授授课了。
临床微生物是临床感控的关键之一，受益匪浅。

临床微生物鉴定技术是医院感染病原学诊断的依据。

佳蕙淼淼

谢谢星火老师的有意思的话题晒。不知“关于我们”中的相关内容可否分享下？谢谢啦，呵呵。

佳蕙淼淼

乔-乔 发表于 2014-11-20 00:09
微生物学检测结果报告的难点：报什么？不报什么？怎么报？
的确是困扰临床微生物实验室的一个难题。事实上 ...

乔斑斑所言极是，只是需要有相关规范就好。另外，这种责任心也需要自身的慎独。

星火

cdh19628 发表于 2014-11-20 09:02
"众所周知，CLSI M100-S24文件指出，如果实验室采用新的肠杆菌科的药敏判断折点，常规不需要检测和报告是否 ...

不同医院和不同科室，采取对策不一。
超广谱酶还是很重要的感控内容。

星火

佳蕙淼淼 发表于 2014-11-20 09:11
谢谢星火老师的有意思的话题晒。不知“关于我们”中的相关内容可否分享下？谢谢啦，呵呵。

微信内容，可以加入微信了解。

星火

佳蕙淼淼 发表于 2014-11-20 09:15
乔斑斑所言极是，只是需要有相关规范就好。另外，这种责任心也需要自身的慎独。

北京协和医院微生物科徐英春教授牵头在做规范，报批中。。。
今年的临床微生物会议已经解读了。

kyyk

学习了                    

jcyyhlb

谢谢各位老师，学习了。

tracy

临床医生对微生物学实验室报告的判读水平还有待提高，一股脑的将培养分离出来的细菌（不是正常菌群），都做药敏.这种现象的确存在。临床和微生物的沟通有待加强

蓝雪0816

txyy_ygk 发表于 2014-11-20 08:46
我们县级医院的微生物学实验室就是这样，一股脑的将培养分离出来的细菌都做药敏报告临床，临床医生一是不 ...

这样的微生物室就是助纣为虐！
不回报结果，临床医生会经验性地应用抗菌药物，还有一定的合理性；反馈给临床一个不正确的结果，反而会误导临床医生抗菌药物的使用，根本就谈不上合理性。
这样的微生物已经没有存在的价值了。建议医院微生物室停业整顿吧。

水果蔬菜水果

谢谢老师分享，学习了。

星火

http://mp.weixin.qq.com/s?__biz= ... isappinstalled=0#rd

星火

嗜麦芽窄食单胞菌可引起易感者多个无菌部位的感染，耐药性明显，治疗困难，积极预防感染尤为重要。
本研究主要对四川大学华西医院2009年1月—2011年12月无菌部位嗜麦芽窄食单胞菌培养阳性患者的临床资料进行回顾性分析，着重探讨感染相关危险因素及细菌耐药性，为临床合理用药和预防感染提供依据。欢迎大家进入阅读。
来源：中国感染与化疗杂志
作者：胡田雨，曲俊彦，谢轶，吕晓菊
作者单位：四川大学华西医院感染性疾病中心

嗜麦芽窄食单胞菌广泛存在于自然界和医院环境，属条件致病菌。随着抗菌药物的广泛应用以及各种诊疗技术的开展，该菌所致感染率呈逐年上升趋势，备受临床关注。嗜麦芽窄食单胞菌侵袭力弱，常引起免疫功能低下、病情危重者感染，以下呼吸道感染常见，亦可引起泌尿系统、血流、腹腔、皮肤和软组织等部位感染。但是判别呼吸及泌尿系统提取物培养阳性是污染、定植抑或感染比较困难，而无菌部位标本培养阳性的临床意义更大。

本研究主要对四川大学华西医院2009年1月—2011年12月无菌部位嗜麦芽窄食单胞菌培养阳性患者的临床资料进行回顾性分析，着重探讨感染相关危险因素及细菌耐药性，为临床合理用药和预防感染提供依据。

材料与方法
四川大学华西医院2009年1月—2011年12月收治无菌体液培养有嗜麦芽窄食单胞菌生长患者共54例。无菌体液标本包括血液、脑脊液、胆汁、关节液、腹水、胸水、心包积液以及玻璃体液。

结 果
共收集嗜麦芽窄食单胞菌感染非重复患者54例，细菌所致血流感染20例（37.0%）、胆道感染16例（29.6%）、腹膜炎6例（11.1%）、脑膜炎4例（7.4%）、胸膜炎4例（7.4%）、关节炎2例（3.7%）、心包炎1例（1.9%）、眼内炎1例（1.9%）。临床科室分布以ICU为主。

54例患者均有基础疾病；使用抗菌药物＞7d者38例（70.4%）；发病前曾行外科手术31例（57.4%）；曾行侵袭性治疗27例（50.0%）、化疗5例（9.3%）；使用糖皮质激素者2例（3.7%），使用免疫抑制剂2例（3.7%），所有患者均有以上至少一项危险因素。

嗜麦芽窄食单胞菌对甲氧苄啶-磺胺甲噁唑、左氧氟沙星、环丙沙星和替卡西林-克拉维酸的耐药率分别为7.4％、9.3％、57.4％和81.5％。

讨 论
国内研究表明，嗜麦芽窄食单胞菌居临床分离不发酵糖革兰阴性杆菌的第3位，仅次于铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌。历年中国CHINET耐药监测数据显示，嗜麦芽窄食单胞菌的检出率占监测菌株的3.3％~3.9％，占革兰阴性菌的4.8％ ～5.8％、占不发酵糖革兰阴性杆菌的12.1％ ～12.9％。该菌主要引起下呼吸道感染，特别是结构性肺病患者的慢性感染、医院获得性肺炎、呼吸机相关性肺炎。

国内的研究主要着重于该菌的呼吸道感染，其他部位的感染报道甚少。国外近期文献报道该菌相关的血流感染预后差，病死率在22％～62％。也相继有其他部位的感染报道。因此，关注无菌部位嗜麦芽窄食单胞菌感染具有重要意义。