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第四部分 推荐的 CAUTI 预防策略 推荐分成两类：一类是所有急性病医院都应采纳的基本策略；另一类是采用基本策略无法控制 HAI 时在医院的某些场所和 / 或人群中可以考虑采纳的特殊策略。 基本策略中的推荐降低 HAI 风险的几率明显超过引起不良反应的几率。特殊策略中的推荐有可能降低 HAI 风险，但也存在发生不良反应的风险，其证据的质量较低，或者证据仅支持干预在部分情况下（如感染暴发期间）或部分患者人群中的作用。 医院可以优先考虑在早期重点采纳基本策略中列出的干预方法。如果 HAI 监测或其他风险评估提示需要进一步改善，则医院应考虑采纳特殊策略中列出的部分或全部预防方法。 这些方法可以再特定场所或患者群中实施，也可在整个医院中实施，主要基于预后数据、风险评估和 / 或当地的需求。每一项感染预防推荐都有相应的证据质量等级（表 2）。预防和监测 CAUTI 的推荐在下文和表 1 中概括。 表 2. 证据质量分级 一、预防 CAUTI 的基本策略：给所有急症医院的推荐 1. 为预防 CAUTI 提供适当的基础 1.1 提供并实施有关导尿管使用、插入和维持的书面指南（证据等级 III 级）。 1.1.1 建立并执行留置导尿管的适应症标准。尽管评估留置导尿管恰当性的研究有限，但目前已经基于专家共识制定了导尿适应症。留置导尿管的适应症较局限，包括以下： ⑴部分外科手术的围手术期使用，如泌尿外科手术或泌尿生殖道相邻器官的手术；时间较长的手术；手术期间大量输液或利尿；术中需要监测尿量。 ⑵ICU 患者需要评估每小时的尿量。 ⑶急性尿潴留和尿道梗阻的处理。 ⑷辅助部分尿失禁患者压力性溃疡或皮肤移植的愈合 ⑸一种例外的情况是需要改善患者的舒适度（如终末期治疗）。 1.2 确保只有经过培训的专职医护人员才能进行插入导尿管的操作（证据等级 III 级）。 1.3 确保无菌插管所必需的器械都已齐备且可方便取用（证据等级 III 级）。 1.4 在患者的病史中记录以下信息：医生同意导尿的医嘱、导尿的适应症、插入导尿管的日期和时间、留置导尿管的护理记录、每日对导尿管的检查和维护、拔除导尿管的日期和时间。记录拔除导尿管的标准和继续使用的理由（证据等级 III 级）。 1.4.1 采用标准的格式记录以便进行数据收集和质量评估，并且能够获取导尿管插入（包括适应症）和拔除的相关资料。 1.4.2 使用能够检索的电子文档。 1.5 确保有足够的经过培训的人员和技术资源来支持对导尿管使用及其预后的监测（证据等级 III 级）。 2. 根据风险评估或规则要求，视情况进行 CAUTI 的监测 2.1 根据风险评估，包括导尿管的使用频率和潜在风险（如手术类型、产科、ICU），识别出需要进行监测的患者组或病房（证据等级 III 级）。 2.2 使用统一的标准如 NHSN 标准确认 CAUTI 患者（作为分子的数据；证据等级 III 级）。 2.3 收集被监测的患者组或病房中所有患者的插管天数和住院天数（作为分母的数据）及导尿适应症（证据等级 III 级）。 2.4 计算目标人群的 CAUTI 发生率和 / 或标准化感染比（SIR；证据等级 III 级）。 2.5 采用已被证明有效且适合医疗机构的监测方法发现病例（证据等级 III 级）。 2.6 考虑提供不同病房的反馈信息（证据等级 III 级）。 3. 提供教育和培训 3.1 对参与导尿管插入、护理和维持的医护人员进行有关 CAUTI 预防的教育，包括除留置导尿以外的方法以及导尿管插入、管理和拔除的过程（证据等级 III 级）。 3.2 评估医护人员使用、护理和维持导尿管的能力（证据等级 III 级）。 4. 采用适当的导尿管插入技术 4.1 仅当患者治疗必需时才插入导尿管，留置导尿管持续至不再有适应症时（证据等级 II 级）。 4.2 考虑其他的膀胱处理方法，如适当的时候采取间歇性导尿（证据等级 II 级）。 4.3 在插管前及执行任何插管部位或器械相关操作前后进行手部消毒（根据 CDC 或 WHO 指南；证据等级 III 级）。 4.4 插管须采用无菌方法，并使用无菌器械（证据等级 III 级）。 4.5 使用无菌手套、铺巾和棉球；用无菌或灭菌溶液清洗尿道口；使用单剂包装的无菌润滑剂（证据等级 III 级）。 4.6 使用尽可能小的导尿管，并与引流袋相匹配，从而最大程度减少尿道损伤（证据等级 III 级）。 5. 确保对留置导尿管的适当管理 5.1 插管后须正确固定留置的导尿管，以防移位和尿道牵拉（证据等级 III 级）。 5.2 维持无菌的、持续封闭的引流系统（证据等级 III 级）。 5.3 一旦发生无菌状态被打破、接头处断开或尿液漏出，应使用无菌方法更换导尿管和引流装置（证据等级 III 级）。 5.4 为了检查新鲜尿液，用无菌注射器 / 套管从经过消毒的取样口吸取尿液，从而获得少量样本（证据等级 III 级）。 5.5 为了进行特殊的尿液分析，采用无菌方法从引流袋获取更多的尿液样本（证据等级 III 级）。 5.6 维持尿液引流畅通（证据等级 III 级）。 5.6.1 维持引流袋始终处于低于膀胱的水平；不要将引流袋放置在地板上（证据等级 III 级）。 5.6.2 确保导尿管和引流管无缠绕（证据等级 III 级）。 5.6.3 定期放空引流袋，每位患者有独立的收集容器。避免引流口接触收集容器（证据等级 III 级）。 5.7 采取常规卫生措施；无须用抗菌溶液清洗尿道口区域（证据等级 III 级）。 二、预防 CAUTI 的特殊策略 进行 CAUTI 风险评估。如果在采取了之前列出的基本的 CAUTI 预防策略后，医院的 CAUTI 发生率或标准化感染比仍非常高，建议将这些策略用于医院内的场所和 / 或人群。 1. 采取覆盖整个机构的方案并使用一种或多种已证实有效的方法来发现和拔除那些不再需要的导尿管（证据等级 II 级） 1.1 建立并实施定期（每日）审核留置导尿管必要性的制度。 1.2 考虑使用电子化或其他形式的提醒单（图 1）显示导尿管的存在以及需要继续使用的标准。以下是一些例子： ⑴自动终止医嘱提醒需要审核当前的适应症，如需要继续留置导尿管，则重新下达医嘱。 ⑵向医生或护士发放标准的电子或纸质提醒单提示导尿管的存在以及当前的导尿适应症（图 1）。 1.3 在对所有患者进行查房期间，由护士或医生每日审核继续留置导尿管的必要性。 图 1. 导尿管提醒单 2. 制定术后留置导尿管的处理方案，包括护士执行的间歇性导尿和膀胱测定仪的使用（证据等级 II 级） 2.1 如需使用膀胱测定仪，应按照厂家说明书明确适应症、对护理人员进行使用方法的培训，并且做好不同患者使用前的消毒工作。 3. 建立导尿管使用和不良反应的分析和报告系统（证据等级 III 级） 3.1 计算导尿管的使用率（插管天数 / 患者住院天数）作为 CAUTI 发生率的补充数据。 3.2 明确并监测除 CAUTI 以外的不良预后，包括导尿管阻塞、意外脱落、导尿管引起的损伤或拔除后 24 小时内重新插管。 3.3 根据相关危险因素（如性别、年龄、病房、留置时间），对导尿管的使用和不良预后进行分层用于分析。及时审核数据并报告给适当的利益相关者。 三、不应作为 CAUTI 常规预防策略的方法 1. 不要常规使用抗微生物 / 抗菌制剂浸渍的导尿管（证据等级 I 级）。 2. 不要在留置导尿管的患者中筛查无症状性菌尿（证据等级 II 级）。 3. 除非在进行泌尿道侵入性操作前，否则无须治疗留置导尿患者的无症状性菌尿（证据等级 I 级）。 4. 避免行导尿管冲洗（证据等级 II 级）。 ⑴不要将抗菌剂持续冲洗膀胱作为常规的感染预防措施。 ⑵如果持续冲洗是用来防止导尿管阻塞，则应维持封闭系统。 5. 不要将全身性使用抗生素作为常规的预防方法（证据等级 III 级）。 6. 不要常规更换导尿管（证据等级 III 级）。 四、未解决的问题 1. 在插入导尿管前是使用抗菌溶液还是生理盐水清洗尿道口。 2. 使用尿道抗菌剂（如乌洛托品）预防 CAUTI。 3. 使用带阀门的导尿管 4. 通过隔离留置导尿管的患者来预防那些能够定植于导尿管引流系统的病原菌传播。 5. 拔除导尿管时使用抗生素预防有症状的感染。 第五部分 表现评估 一、内部报告 这些表现评估是为了支持医院内部质量改善的努力，无须考虑外部报告。本文提到的操作和结果评估来自于已发表的指南、其他相关文献和作者的观点。将操作和结果评估报告给医院高层领导者、护理部领导者和治疗 CAUTI 风险患者的临床医生。 1. 操作评估 1.1 对记录插管和拔管日期的依从性。 1.1.1 对部分病房进行随机审查并计算依从率： ⑴分子：病房内有插管和拔管日期正确记录的留置导尿患者数。 ⑵分母：住院期间某一时间留置导尿管的患者数。 ⑶将该比例乘以 100 获得百分比。 1.2 对记录留置导尿管适应症的依从性。 1.2.1 对部分病房进行随机审查并计算依从率： ⑴分子：病房内有适当导尿适应症的留置导尿患者数。 ⑵分母：病房内留置导尿的患者数。 ⑶将该比例乘以 100 获得百分比。 2. 结果评估 2.1 评估有症状的 CAUTI 发生率，按危险因素（如病房）进行分层。 2.1.1 虽然目前 CDC/NHSN 对有症状的 CAUTI 的定义用于比较各机构结果的效力尚未明确，但发生率的评估有助于单一机构衡量预防策略实施的纵向影响。 ⑴分子：每个被监测的场所内有症状的 CAUTI 患者例数。 ⑵分母：①每个场所内所有留置导尿患者的插管总天数；②每个被监测的场所内所有患者的住院总天数。 ⑶将该比例乘以 1000 获得每 1000 插管 - 日的病例数，或乘以 10000 获得每 10000 患者 - 日的病例数。 2.2 CAUTI 所致的 BSI 的发生率。 ⑴分子：CAUTI 所致的 BSI 例数。 ⑵分母：每一个被监测的场所内所有留置导尿患者的插管总天数。 ⑶将该比例乘以 1000 获得每 1000 插管 - 日的病例数。 2.3 标准化感染比（SIR） 2.3.1 SIR 是一个综合性指标，用于跟踪每个国家、每个州或每个机构内医疗保健相关感染（HAI）随时间的变化。SIR 校正了医疗保健机构内不同的患者类型。 ⑴该比例由发现的 CAUTI 病例数除以预测的 CAUTI 病例数而得。 ⑵预测的感染病例数是根据一个基准期内向 NHSN 报告的感染而估计的 CAUTI 病例数。 二、外部报告 向用户和其他利益相关者提供有用的信息同时避免因公开报告 HAI 而造成意外的不良后果具有很大挑战。公开报告 HAI 的建议是由医疗保健感染控制实践顾问委员会、联合公共策略委员会医疗保健相关感染工作组及全国质量论坛提出的。 2012 年 1 月，大多数急性病医院开始向 NHSN 报告****和儿科 ICU 中的 CAUTI，从而达到医疗保险和医疗补助服务中心住院患者预付费系统 FY2012 最终规定的要求。 目前 CDC/NHSN 对 CAUTI 的定义用于比较各机构结果的效力尚未明确，因此在比较各机构间的 CAUTI 发生率时应谨慎。采用医院索赔数据比较医院获得性 CAUTI 的发生率也未被验证过。 1. 州及地方的要求 1.1 对于有强制性报告要求的州，各医院必须按州的要求收集和报告数据。有关各州和各联邦的要求，请与所在的州或当地卫生部门核实。 2. 外部质量项目 2.1 参与外部质量项目的医院必须按项目的要求收集和报告数据。 第六部分 实施策略的范例 责任制是预防 HAI 的重要原则。它为学术与实施之间提供必要的联系。如果没有明确的责任制，那么以学术为基础的策略实施将缺乏一致性和完整性，从而降低其预防 HAI 的有效性。 最先承担责任的是下达 HAI 预防命令的首席执行官和其他高层领导者，从而使 HAI 的预防成为一项重要的组织工作。高层领导者的责任是为 HAI 预防方案的有效实施提供所需的适当资源。这些资源包括必要的人力（临床和非临床）、教育和设备（表 3）。 表 3. 医疗保健相关感染预防责任制的基本要件 高级管理层有责任确保医疗保健系统支持感染预防和控制（IPC）项目的实施，该项目能有效预防医疗保健相关感染（HAI）和重要流行病原体的传播 | 高级管理层有责任安排足够的受过培训的人员参与IPC项目，同时确保其他在HAI预防中有重要作用的部门（如环境服务部门）有充足的人员配备 | 高级管理层有责任确保医护人员（包括有执照和无执照的）接受充分的培训，并且有能力履行其工作职责 | 直接面对患者的医护人员（如医生、护士、助理和理疗师）和其他辅助人员（如环境服务和设备操作人员）有责任确保始终采取适当的IPC方法（包括手卫生、标准的隔离防护，以及设备和环境的清洁消毒） | | IPC领导者有责任实施有效的方案发现HAI，对HAI数据进行分析，并定期提供给那些能够利用信息改善护理质量的人员（如病房工作人员、临床医生和医院管理者），同时将循证方法纳入到项目中 | 高级和病房主管有责任制定有关预防HAI的适当培训和教育项目，并提供给医护人员、患者和家属 | 来自IPC项目、实验室和信息技术部门的人员有责任确保系统正常运行以支持监测方案的实施 |
本部分提供了有助于方案实施且已报道能改善结果的干预措施。提供的参考文献是已发表的有关 CAUTI 质量改善项目的研究。这些方案通常是多方面的，且包括 4 种实施策略的大多数或全部要件。表 4 列出了消除实施障碍的实用方法。表 4. 实施 CAUTI 预防方案需要解决的问题 一、号召 旨在改善 CAUTI 指南依从性的质量改善项目采用各种方法吸引医务人员参与进来，提高认识，增加认同度。 1. 建立多学科团队 ⑴医生领导的团队 ⑵护士领导的团队 ⑶团队的领导者不确定 2. 纳入当地的支持者以促进方案的实施 3. 利用同行相连的网络 二、教育 医务人员的教育包括现场讲座和纸质或电子的教育资料。教育讲座需要概括制定指南的证据，阐述预防方案的目标，并针对 CAUTI 预防的特定问题。 1. 提供教育讲座 ⑴适当的导尿管护理 ⑵导尿管插入的适应症 ⑶插管技巧 ⑷手卫生教育 ⑸针对医生的教育 ⑹除留置导尿管以外的方法 2. 提供教育资料 ⑴使用导尿管的适应症 ⑵决策法则 ⑶床旁资料夹 ⑷病房的教育资料 ⑸在线学习资料 ⑹患者 / 家属的教育资料 三、执行 促使实践改变的过程需要采纳新的方案和法则。干预方法可能被分成不同的组，以便同时实施。计算机医嘱录入系统的使用也越来越广泛，以促进实践的改变。 1. 护理过程标准化 ⑴每日向医生提供护理提醒单，以便拔除不必要的导尿管。 ⑵留置导尿管的适应症标准化 ⑶使用膀胱处理方案 ⑷制定由护士执行的方案，一旦出现不符合标准的情况，即终止导尿。 ⑸采取计算机医嘱录入系统 ①允许提醒医生对之前留置的导尿管是否需要继续进行确认 ②将医生的医嘱设置由“插入 Foley 导尿管”改成患者主导的“解手随叫随到”。 ③采取第 5 天拔除导尿管的强制性医嘱 ④最佳的医嘱设置 ⑹使用预先写好的终止医嘱 ⑺利用膀胱测定仪检测尿量 ⑻引流尿液标准化 ⑼增加床边坐便器 ⑽进行单个病例的审核 ⑾制作大量教育资料 ①张贴在病房的海报 ②袖珍卡片 四、评估 CAUTI 质量改善方案的成功可以通过 CAUTI 发生率的降低、插管天数的减少和对新干预的接纳来评估。大多数方案发现向医院或病房提供反馈信息可以提高认识。 1. 评估表现 ⑴对方案的依从性 ⑵对手卫生的依从性 2. 向医务人员提供反馈信息 ⑴病房的 CAUTI 发生率 ⑵医院的 CAUTI 发生率 ⑶手卫生使用率 ⑷导尿管护理的依从性 ⑸UTI 的费用 | 
发表于 2014-8-22 17:02
