—— 1998年，深圳市妇儿医院某市妇儿医院发生166名产妇手术切口的非结核龟型分支杆菌感染。
经调查：由于医务人员错将实际浓度1%的戊二醛当20%进行稀释，至使用于浸泡手术器械的消毒液失去灭菌作用。
处理结果：医院总共赔偿患者300多万元，院长免职，直接责任人主管药师开除工职，其他有关人员也受处理。—— 2005年，安徽省宿州市市医院发生10例白内障术后眼球的绿脓杆菌感染，9人眼球摘除。经调查，该起恶性医疗损害事件由于医院管理混乱，违法、违规与非医疗机构合作，严重违反诊疗技术规范造成的医源性感染。处理结果：撤消二级甲医院的称号，罚款。院长被撤消党内外一切职务，调离卫生系统，其他相关人员也受到处理。
西安交大医院8新生儿死亡 疑与院内感染有关
西安交通大学医学院第一附属医院新生儿科收治的94名新生儿患者中，有8名新生儿从9月5日至15日先后死亡，据初步调查死亡原因可能与院内感染有关。 9月16日医院采取预防感染措施后，未发生死亡病例。
经卫生部调查发现存在问题：一、医院管理工作松懈，医疗安全意识不强。二、忽视医院感染管理，未尽感染防控职责。三、缺失医院感染监测，瞒报医院感染事件。四、感染防控工作薄弱，诸多环节存在隐患。
后果：院长、业务副院长撤职，科主任、护士长、医务科长、院感科长、质控科长、护理部主任所有相关人员全免去职务。主治医生、责任护士暂停工作，病房关闭。2009年通报的山西太原经调查，20名丙肝阳性患者中有14名患者曾在山西煤炭中心医院进行血液透析。经对太原公交公司职工医院和山西煤炭中心医院的现场检查，两所医院违反了《医院感染管理办法》、《血液透析器复用操作规范》，存在血液透析患者感染丙肝的隐患。主要问题包括： 一是缺失有关规章制度。两所医院违反了《医院感染管理办法》的规定，没有针对血液透析感染管理制定并落实相应的规章制度、工作规范和技术规程。特别是太原公交公司职工医院，血液透析室的管理十分混乱。二是重复使用一次性血液透析器。两所医院均存在重复使用一次性血液透析器的问题。太原公交公司职工医院不仅重复使用一次性血液透析器，而且重复使用一次性血液透析管路。三是存在诸多交叉感染的隐患。两所医院违反了《血液透析器复用操作规范》，对血液透析器的处理过程不规范，不进行测漏试验和质量监测，消毒方法不正确。特别是太原公交公司职工医院，对丙肝抗体阳性患者不能实施专机血液透析和专区处理血液透析器，并使用工业用过氧乙酸对血液透析器进行消毒，存在交叉感染和安全隐患。2009年3月，天津市蓟县妇幼保健院发生新生儿医院感染事件， 6例重症感染患儿中有5例患儿死亡。 患儿诊断为新生儿败血症，血培养结果均为阴沟肠杆菌阳性。经过调查，确定该事件是一起严重的新生儿医院感染
事件。调查中发现以下问题： 一是漠视工作要求，存在安全隐患。蓟县卫生局对我部关于加强医院管理及医疗安全检查不重视，对本院存在的问题视而不见，见而不管，监管不到位。 二是责任意识淡化，管理工作松懈。蓟县妇幼保健院不重视医疗质量和医疗安全管理，未从西安交通大学医学院第一附属医院新生儿严重医院感染事件中汲取教训、引以为戒，没有按照我部工作要求开展自查自纠，有令不行、有禁不止。主要负责人医疗安全意识淡薄，管理松懈，该院规章制度不健全不落实，对临床诊疗、安全用药及医院感染防控等制度执行不力，存在医疗安全隐患。该院新生儿科的部分病室收治儿童和****脑瘫康复患者，部分病室空床租给家属留宿，患儿家属自由出入病区，人员混杂。 三是建筑布局不合理，基本条件不完善。该院新生儿科建筑布局及工作流程不符合环境卫生学和感染控制的要求，基本设备、设施配备不全，医务人员数量不足，不能保证规章制度和工作措施的落实到位。新生儿科未设新生儿专用的洗澡和配奶区域，不能满足临床医疗工作的需要。 四是忽视医院感染防控工作，缺乏医院感染事件报告意识。该院未按照我部《医院感染管理办法》的要求设立独立的医院感染管理部门并履行相应的职责，仅有1名医院感染管理人员兼职负责医院感染工作，不能有效监督、检查和指导新生儿科、手术室、供应室、产科等医院感染重点部门医院感染防控工作。新生儿科在短时间内连续出现多起新生儿感染病例的聚集性发生，相关医务人员反应迟钝，缺乏报告意识，没有采取有效应对措施。 五是消毒及诊疗措施存在严重医疗缺陷。对该院新生儿重症监护室暖箱取样检测结果显示，暖箱污染严重，清洁消毒不彻底。新生儿吸氧所用湿化瓶不更换。对收入新生儿重症监护室的患儿在入院诊断、抗菌药物使用、给氧等方面均有明显不当，存在严重医疗缺陷。 2010年广东汕头市朝阳区中心卫生院剖宫产患者手术切口感染事件2009年12月在该院38名剖宫产患者中，共有18名发生手术切口感染，病原菌为快速生长型分支杆菌，由于手术器械灭菌不合格导致。调查发现，该院在院感防控方面存在严重问题。 |
发表于 2014-10-7 16:02
