感染疑难致，推敲花气力

杏子

斑斑厉害！感谢分享心得，值得推敲的短句短言。
赞！

gkyang

太厉害了！一百个赞！

水果蔬菜水果

赞！赞！赞！赞！赞！老师太有文才了，感谢分享！好好学习收藏。

常回家看看208

收藏了，好好欣赏，太有才了赞一个！

jcyyhlb

楼上的老师太有才了，学习了谢谢！！

星火

耐药菌超级，
有效抗菌稀，
洗手环境净，
感控花费低。

上周台湾王仁贤医生再我院授课二天，几乎被洗脑，感控理念耳目一新。

星火

含氯消毒剂，
使用最普及，
酒精易获得，
洗消无痕迹。

星火

#法律常识#【不属于医疗事故的情形】1、为抢救垂危患者生命而采取紧急医学措施造成不良后果的；2、由于患者病情异常或体质特殊而发生意外的；3、现有医学条件下发生无法预料或者不能防范的；4、无过错输血感染的；5、因患方原因延误诊疗的；6、因不可抗力造成不良后果的

星火

医学就是用一个正确的思维方法去分析每一个病人，用最有效的方法去解决问题。因此医生价值在于的思维，在于医生的经验，同样也在于医生的学识。而过度医疗，则考虑此外的因素，包括生存因素。 尤其是一个正确的诊疗思维。。。

星火

发热的谜底：螳螂捕蝉，黄雀在后

2014年6月23日 21:15   .


这是一位56岁的男性患者，间断发热3天。病程中患者出现咳嗽、咳痰，痰液不易咳出，无胸闷胸痛，无腹痛腹泻，无尿频尿急表现。患者在地段医院就诊，查血象升高，予以口服头孢类抗生素，效果欠佳，体温降而复升，再次来院就诊。患者既往无高血压、糖尿病、冠心病、慢性支气管炎等疾病。此刻患者体温高达39.0℃，心急如焚，不时地询问我：“医生啊，我不会有什么大毛病吧？”

很多情况下，医生遇到类似的提问都会无所适从，对于某些很严重的疾病，说重了怕引起患者的心理负担，说轻了唯恐患者没有引起足够的重视，还有的家属直接隐瞒病情不告诉患者。

发热是比较复杂的疾病，虽然在门诊常常接诊胃肠炎、呼吸道感染的病例，但罕见病因所致发热的病例屡见不鲜，自以为经过一个疗程患者体温会恢复如常，不成想某个夜黑风高的晚上突发39.0℃高热会让临床医生猝不及防，随时要进入“破案”模式，因此让我们常有如履薄冰之感。假如你恨一个人，就让他去干急诊吧，那里有无尽的苦辣，但也有甘甜。

对于每个患者，从问病史、体格检查到辅助检查，事无巨细，但每个环节都与找到诊断线索密切相关。当对患者进行查体时，我注意到右下肺呼吸音粗糙，可及湿啰音。由于患者处于高热状态，心率快，未闻及明显病理性杂音。腹部柔软，无压痛及反跳痛，莫菲征阴性，双肾叩痛阴性，麦氏点无压痛。颈项无强直，四肢肌力、肌张力正常。

结合患者发病特点及查体情况，高度考虑存在呼吸道感染，并建议完善血常规及胸部影像学检查。1h后胸部影像学提示右下肺炎症，血象明显升高，因此考虑“社区获得性肺炎”，收入急诊观察室进一步治疗。在抗感染的同时，患者体温仍然居高不下，体温一直在39.0℃以上，不得不采用冰袋物理降温等措施。体温波动、病情反复的过程中，不仅让患者及家属的心情焦虑，临床医生的内心再起波澜。

急诊科医生从事的是针尖上的医学，跳的是针尖上的舞蹈。

在反复发热的背后还隐藏着其他疾病？用一元论能解释反复发热吗？单纯社区获得性肺炎的诊断在发热面前似乎变得不堪一击。这一天在进行查房的时候，此刻患者体温正常，心率相对慢，戴国兴副主任医师、张海霞主治医师反复对患者进行听诊，发现主动脉瓣区可及杂音，莫非存在主动脉瓣关闭不全？联想到患者合并发热，需要高度警惕感染性心内膜炎！于是便立即展开寻找证据的行动。心超提示主动脉瓣左冠瓣赘生物形成或伴穿孔可能，主动脉瓣环钙化，升主动脉增宽。真的是应验了那句古话“螳螂捕蝉，黄雀在后”，患者发热的背后不仅有肺部感染的因素，更有“感染性心内膜炎”在作崇。发热的谜底揭晓，真的是“千呼万唤始出来”。心外科医师建议请抗感染后予以手术治疗。

行医启示：

1.该病例值得回味的地方比较多，不禁让人感慨，发热的病因千变万化，并不单纯是呼吸道感染、肠道感染，还有感染性心内膜炎。有人的地方就有江湖，有细菌的地方就有感染！该病例之所以能很快确诊，并不是依赖于高端的辅助检查，靠的还是我们的临床基本功，靠的还是内科医生的好伙伴—听诊器，以及开阔的临床思路。对于反复发热的患者，往往需要反复问病史、查体，通过该病例的诊疗可见一斑。

2.感染性心内膜炎主要累及正常心瓣瓣。病原菌来自皮肤、肌肉、骨骼或肺等部位的活动性感染灶，循环中细菌量大，细菌毒力强，具有高度侵袭性和黏附于内膜的能力，而主动脉瓣最常受累。血培养是诊断菌血症和感染性心内膜炎的最重要方法，需在采血后方能进行抗生素治疗为宜。如果超声心动图发现赘生物、瓣周并发症等支持心内膜炎的证据，可有助于确诊。

3.在诊疗过程中，对于每个接诊患者，思路开阔一点，永远多想一些，也许就能找到诊断线索的曙光，从而“毕其功于一役”！做为临床医生，有时候难免产生感慨：“给我一双慧眼吧，让我把发热看的真真切切，明明白白！”



作者简介：刘光辉，工作于同济大学附属同济医院，主治医师

星火

【识别真菌】终因个体变无常，真菌感染雪上霜。蛛丝马迹识别难，及早诊疗抢先赢。

星火

【筛选霉菌】霉菌发病急，抢先最适宜。早期影像学，预后差人意。

星火

【筛查真菌】高危风险个体异，免疫低下先顾及。一旦确认真菌病，难治考验高明医。

星火

文摘｜哲学与医学的关系
2014-07-13 来源：文化传统
作者：郎景和（中国工程院院士）

  本文根据郎景和院士6月21日在第三届东方麻醉与围术期医学大会上关于哲学与医学、医生修养与现代人文的演讲整理而成。细细品味，其中不乏解决当下医疗困境的智慧，不仅谈到了医生方面的问题，也给我们普通人怎么对待疾病，得了病该怎么办以启发，是谓一篇通俗易懂，人人可读的文章。故与大家分享。

医学是科学、哲学与宗教结合

生命死亡/生命表达既是生物学的，也是科学的，哲学的，甚至是宗教的。医学应该从终极关怀这个角度去了解一种病，了解一个病人，从这个层面上去体现一个人善良的本质。

宗教的基础是人的信赖（信仰）。那种认为宗教是一种迷信的说法，是有偏颇的。我认为，宗教实际上是一群人终极关怀所编制而成的一种思想逻辑和生活模式，宗教是一种生活模式和一种生活轨迹，是信仰，信赖、信奉和信任。

以前，我们对大自然的一切事物，包括阳光、雨露，空气、水、日月星辰并不了解，于是我们就相当自然地认为它们有某种超人的力量，实则不然，那个超人的力量既不是神，也不是上帝，而其实是自然规律。只是我们对它不认识而已。

有一本书，叫《人的宗教》，它讲了6种宗教，包括中国的儒家和道教思想，它在书中提到：有一种力量，无限无量，我们不知道它的名字，却知道它的来源，不是神，而是自然，是自然的力量，是道。这是专门讲宗教非常客观的说法，道正心正，道正路正。

所以，科学、哲学、宗教和医学实际上是结合在一起的。知名哲学家冯友兰说过，人不一定是宗教的，但是他一定是哲学的。一旦是哲学的，他就有了宗教的洪福。

因此，医学则是可以把科学、宗教和哲学调和起来的综合事业。大家都知道徐志摩，他的一生是爱的象征，爱是他的宗教，爱是他的上帝。既然爱是上帝，那么我们作为医生，何尝不应该把爱作为一种宗教去认识呢？果真如此，我们就能共品智慧传统所广施的一种喜悦。

所以，医学可能是把科学、哲学、宗教结合起来的中心立足点。归根结底，医学绝不仅仅是知识和技术。

伤与痛的认识与医患关系

几乎是每个医生都必须解决伤和痛。我们应该要让公众知道，伤和痛是一辈子要经历的事情，疼痛是必要的，是常态的。每个人都应该正确认识伤和痛，如果没有伤痛，我们则无法感觉到事物和生活。正如一条船，在江河湖泊里航行，如果没有一点重量，这个船一定是行不稳的，一定要在船底上装上沙子。所以从哲学来讲，痛苦是一种智慧；从法律上讲，痛苦是一种回报；宗教上来说，伤痛是一种救赎；从医学上说，痛苦则是不幸和伤病的预告。

麻醉学就是要解决“痛”的问题。痛，其实也是一种必要，如果一点痛都没有，那阑尾炎发作起来你都不知道。无痛，就没有任何一种反应，没有任何一种预防。包括我们生来的痛，都可能变为痛苦，所以我们应该把痛作为一种正能量来对待。

医生和患者对痛的理解各不相同，医生是从医学的角度，按照医学规律去审视病情及决定处理，而患者则按照自身体验看待功能障碍或者问题。医生在习医以及行医过程中，实际是对另一个生命的悉心体察和感情交流，如果没有这些，那么知识的价值几乎等于零。所以说，了解病人是什么人比了解他生什么病更重要！

医生和病人的价值观不同。对于治疗，医生更想减少复发和进展这是相对而言的，而病人，则更想减少副作用和痛苦而往往是绝对的。其实医生与病人的目标是相同的，医患关系不好，主要是期望落差，信任危机。我们认为，医患关系总归会好起来。一定会出现和谐的职业环境，洽当的社会共识，实在的激励政策的局面。

医生拍打初生婴儿屁股被诉的漫画故事，在当今居然成为一个事实，这从侧面也真实反映了当前紧张的医患关系。

因此，我们拿什么来拯救脆弱的医患关系？用什么解开医患关系这个结呢？当然有各种方法，比如医疗改革，降低价格，方便公众，提高技术，改善服务，加强保护，医疗观念，加强人文教育等，这些都很重要，不过我认为，如果不从原本的角度出发，就是刚才我们讲的，对医，对病，对痛，对生，对死的这些看法，医患关系还是一个难以解开的结。

医患关系应该是一个活结，通过了解、谅解、理解，是可以解开的。包括让病人了解医疗、医学、医生；让医生了解病人的焦虑和无助。

因此，作为医生要永远走到病人床边去，单纯靠实验报告是很危险的。应该始终把临床实践放在第一位，把对病人的关爱放在第一位，这是永远不脱离病人的好做法。

哲学源于医学，医学归隐于哲学，很多古代的哲学家都是医生。因为医学涉及到人，又涉及到人与自然的关系，哲学是研究自然科学和人文科学综合的学科。古代有很多哲学家，包括苏格拉底、柏拉图、亚里士多德等，他们的很多问题，都是让我们来思考医学的来源。包括最早的巫术，以及希波克拉底誓言。其中，希波克拉底曾说过一句话，药治不好的要用铁，铁治不好的要用火。这实际是一种哲学的力量，大自然就是医生，大自然会自己找到办法。包括中国的阴阳学说。

当我们重新回顾100年前伟大的威廉▪奥斯勒的箴言时，他所指陈出的医学实践的弊端仍历历在目：历史洞察的贫乏；科学与人文的断裂；技术进步与人道主义的疏离。纵观当今，这三道难题不是解决了，而是愈演愈烈，至今依然困惑着我们现代医学及医疗的发展与改变。这同时也给我们带来了更多的思考：比如科学技术的“去人性化”；临床医生心智的“板结”和“沙漠化”，我们可能蜕变成匠人和控制仪器及操作数字报告的纯科学家。这可能对医生来说都是危险的事情。

综上所述，现代医学的弊端包括以下几点：

1.缺乏整体观念和系统认识，分科过细，有助于深入，但也易造成分离。高效的现代检查技术和技术流程，会导致辨证统一的缺失，活生生的人作为整体，可能被分割成流水线上的一个部件。

2.医疗技术设备可能成为医生和病人的障碍，单纯地或仅仅以检验报告做诊治。在此向大家推荐两本书，《人类身体史和现代性》以及《颠覆医学》。现代医学本身，愈来愈远离人性化，与人文本性相去甚远，长此以往，可能会颠覆医学。

易经的古代智慧，数字的现代发挥

现在让我们回到易经本身，易经实际上给我们一个思想方法的训练，易经是几千年中国传统文化的结晶，深刻表达了东方文化对宇宙变化的认识论和方法论，易经是中华民族传统文化的最高典藏。易经是六经之首，在易经里，已经对医学，特别是中医基础已经有了非常好的描述，包括对疼痛、养生、治疗、针石之术等。易经里有非常重要的一句话，叫事事皆数。正如今天我来讲课的时间是三刻钟，这就是一个限定与规范，这就是数；而在医学中，更离不开数，发病率、治愈率、复发率、死亡率、LMP、BMI、EFI、PAINSCORE分类等。数就是把事情给定下来，数就是吉凶祸福。

再比如我国的《黄帝内经》关于女子的数。七岁，肾气盛，齿更发长；二七，而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子；这些都是一些数。

易者，数也。数字医学是应用数字化技术，解释医学现象，解决医学问题，探讨医学机制，提供医疗诊治水平。是信息科学、计算技术、网络技术的综合、使临床工作更加个体化、精确化、微创化、远程化。

我们现在已经进入了大数据时代，大到1.8ZB，也出现了很多的大数据的东西，包括大数据的《红楼菜谱》，大数据的《新本草纲目》，以及机器和脑的连接等，这的确是一个了不起的时代。

易经对于现代科学新发现，新发明既不是检出几条例证，炫耀祖宗，也不是盲目崇拜西方，妄自菲薄，易经的力量在于积极分析现代科学理论，深刻挖掘中华易学精髓，做到：有所领悟，有所创获。同时，提示人生的正途在于：培养德行，启迪智慧，增强能力。

思想的修炼升华，人文的维系提高

最后，优秀的医生要做到科学与人文交融，就要做到：完备的知识基础，优秀的思维品质，有效的工作方法，和谐的相互关系，健康的身心状态。

医生要有很好的人文修养，就要正确看待自己，正确处理与病人的关系，医生的品格、作风，不仅是技术能力，还有人格魅力。所以，建议医生应该去学点文学，学点艺术，学点哲学充实自己，丰满自己。科学求真，艺术求美，医疗求善，真善美是做人的追求，更是一个医生的义务。

另外，做医生要有仁性、悟性、理性、灵性；做医生应该还要有：乐趣、兴趣、情趣；做医生更要敬畏生命，敬畏病人，敬畏医学，敬畏自然。

星火

1、历史的洞察；2、科学与人文；3、技术与人道主义。
医学与哲学，与艺术，一脉相承。

星火

医生的成长，如同任何其它行业，需要时间、悟性及老师。时间，沒区别。悟性，大家差不多。可老师的作用，在不同培养体系中的差别就很大了。在好的培养体系中，老师就是一个好的引路人，好的体系本身就是培养合格医生的基本保证。在不好的培养体系中，因为系统缺陷，医生成长更依赖于是否有名师指点。