发热的谜底：螳螂捕蝉，黄雀在后
2014年6月23日 21:15 .
这是一位56岁的男性患者，间断发热3天。病程中患者出现咳嗽、咳痰，痰液不易咳出，无胸闷胸痛，无腹痛腹泻，无尿频尿急表现。患者在地段医院就诊，查血象升高，予以口服头孢类抗生素，效果欠佳，体温降而复升，再次来院就诊。患者既往无高血压、糖尿病、冠心病、慢性支气管炎等疾病。此刻患者体温高达39.0℃，心急如焚，不时地询问我：“医生啊，我不会有什么大毛病吧？”
很多情况下，医生遇到类似的提问都会无所适从，对于某些很严重的疾病，说重了怕引起患者的心理负担，说轻了唯恐患者没有引起足够的重视，还有的家属直接隐瞒病情不告诉患者。
发热是比较复杂的疾病，虽然在门诊常常接诊胃肠炎、呼吸道感染的病例，但罕见病因所致发热的病例屡见不鲜，自以为经过一个疗程患者体温会恢复如常，不成想某个夜黑风高的晚上突发39.0℃高热会让临床医生猝不及防，随时要进入“破案”模式，因此让我们常有如履薄冰之感。假如你恨一个人，就让他去干急诊吧，那里有无尽的苦辣，但也有甘甜。
对于每个患者，从问病史、体格检查到辅助检查，事无巨细，但每个环节都与找到诊断线索密切相关。当对患者进行查体时，我注意到右下肺呼吸音粗糙，可及湿啰音。由于患者处于高热状态，心率快，未闻及明显病理性杂音。腹部柔软，无压痛及反跳痛，莫菲征阴性，双肾叩痛阴性，麦氏点无压痛。颈项无强直，四肢肌力、肌张力正常。
结合患者发病特点及查体情况，高度考虑存在呼吸道感染，并建议完善血常规及胸部影像学检查。1h后胸部影像学提示右下肺炎症，血象明显升高，因此考虑“社区获得性肺炎”，收入急诊观察室进一步治疗。在抗感染的同时，患者体温仍然居高不下，体温一直在39.0℃以上，不得不采用冰袋物理降温等措施。体温波动、病情反复的过程中，不仅让患者及家属的心情焦虑，临床医生的内心再起波澜。
急诊科医生从事的是针尖上的医学，跳的是针尖上的舞蹈。
在反复发热的背后还隐藏着其他疾病？用一元论能解释反复发热吗？单纯社区获得性肺炎的诊断在发热面前似乎变得不堪一击。这一天在进行查房的时候，此刻患者体温正常，心率相对慢，戴国兴副主任医师、张海霞主治医师反复对患者进行听诊，发现主动脉瓣区可及杂音，莫非存在主动脉瓣关闭不全？联想到患者合并发热，需要高度警惕感染性心内膜炎！于是便立即展开寻找证据的行动。心超提示主动脉瓣左冠瓣赘生物形成或伴穿孔可能，主动脉瓣环钙化，升主动脉增宽。真的是应验了那句古话“螳螂捕蝉，黄雀在后”，患者发热的背后不仅有肺部感染的因素，更有“感染性心内膜炎”在作崇。发热的谜底揭晓，真的是“千呼万唤始出来”。心外科医师建议请抗感染后予以手术治疗。
行医启示：
1.该病例值得回味的地方比较多，不禁让人感慨，发热的病因千变万化，并不单纯是呼吸道感染、肠道感染，还有感染性心内膜炎。有人的地方就有江湖，有细菌的地方就有感染！该病例之所以能很快确诊，并不是依赖于高端的辅助检查，靠的还是我们的临床基本功，靠的还是内科医生的好伙伴—听诊器，以及开阔的临床思路。对于反复发热的患者，往往需要反复问病史、查体，通过该病例的诊疗可见一斑。
2.感染性心内膜炎主要累及正常心瓣瓣。病原菌来自皮肤、肌肉、骨骼或肺等部位的活动性感染灶，循环中细菌量大，细菌毒力强，具有高度侵袭性和黏附于内膜的能力，而主动脉瓣最常受累。血培养是诊断菌血症和感染性心内膜炎的最重要方法，需在采血后方能进行抗生素治疗为宜。如果超声心动图发现赘生物、瓣周并发症等支持心内膜炎的证据，可有助于确诊。
3.在诊疗过程中，对于每个接诊患者，思路开阔一点，永远多想一些，也许就能找到诊断线索的曙光，从而“毕其功于一役”！做为临床医生，有时候难免产生感慨：“给我一双慧眼吧，让我把发热看的真真切切，明明白白！”
作者简介：刘光辉，工作于同济大学附属同济医院，主治医师
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发表于 2014-6-2 21:10
