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发表于 2007-8-1 18:58
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原帖由 楚楚 于 2007-7-31 22:38 发表
请教胡教授二个问题：
一、第一个课件中讲到：
（一）降低口咽部和上消化道定植
经常口腔卫生
选择性消化道脱污染
通气时间较长的病人避免鼻腔插管
（二）关于VAP预防措施新 ...
1990年RCT研究显示，鼻窦炎发生率，经鼻插管者（43.1%）显著高于经口插管(1.8%)。
Salord F et al. Nosocomial maxillary sinusitis during mechanical ventilation: a prospective comparison of orotracheal versus the nasotracheal route for intubation. Intensive Care Med. 1990;16(6):390-3.
Prospective RCT of 111 pts, randomized to either orotracheal or nasotracheal intubation; All had a nasogastric feeding tube. Primary outcome: incidence of maxillary sinusitis by radiography (Waters' view) at the bedside. Maxillary sinusitis occurred in 1/53 (1.8%) of the orotracheal group (on the nasogastric tube side), and in 25/58 (43.1%) of the nasotracheal group (7 on the nasogastric tube side, 11 on the endotracheal tube side, 7 bilateral; p less than 0.001). long-term orotracheal intubation reduced significantly the incidence of maxillary sinusitis in comparison with nasotracheal intubation.
后有文章显示VAP发病率经口插管（6％，9/51）低于经鼻插管（11％，17/149），但这篇文章统计学没有显著意义 VAP发病率RR＝ 0.52 (0.24, 1.13)。后来我记得看到过另一篇RCT，说是有显著差异。
防止口咽部分泌物吸入的措施之一为：使用超过幽门的鼻饲管如鼻十二指肠、空肠管。因为不容易因插普通胃管而导致胃内容物反流。ICU医生应该有经验的，我找机会请教他们一番吧。
网上有两篇文章的介绍供参考。
“经鼻空肠管早期肠内营养在急性重症胰腺炎中的应用”
经鼻空肠管早期实施肠内营养，方法:先用Floˉcare管道（荷兰Nutricia公司产品）于插入胃后12～24h，经腹部透视确定到达十二指肠Treitz韧带后20cm，予以滴注百普力，开始2天给予百普力500ml/d，8h内滴注完毕，后逐渐添加至1000～1500ml/d。
“改进鼻饲方法预防呼吸机相关性肺炎的护理探讨”
（1）对于机械通气的患者如并施肠内营养时，即给予上鼻空肠管，型号均为北京百通公司生产的F10鼻空肠管。插管深度约插至管的60 cm刻度处，尽可能地将胃管前端送至幽门以下的小肠。（2）上鼻空肠管后，尽可能采用半坐卧位，前期主要是使管末端借助重力作用尽可能下滑到十二指肠及空肠。后期主要是减少食管反流。（3）上鼻空肠管当天只给予少量温开水（300~500 ml）,分2~3次给予，以增加适应。第二天起采用营养液连接输液管（去除前端过滤器）在近胃管端连接恒温器，将输液管连接入输液泵内，输液管前端连接胃管输入营养液。输入速度由40~60 ml/h，后增至80 ml/h，3~5天后可达100~120 ml/h，输入温度为38 ℃~40 ℃。（4）根据病情和患者耐受性，调整滴速、用量和浓度。如不耐受，加一倍水减低浓度，再渐增回正常浓度。或可调慢滴速，但不可同时减低浓度又减慢滴速。（5）定时用温开水冲洗胃管，每隔6~8 h冲洗胃管一次。（6）肠内营养支持注意避免胃内容物过多，并于每2 h观察胃内残余食物量，如胃内残留量过多或腹部肠鸣音消失应暂停输注营养液。对胃内残留量过多的患者可以考虑增加胃动力，如给予吗丁啉服用。 |
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