求助：卫生部《医院感染控制质量管理评价标准》

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盛夏芙蓉

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我心医旧 发表于 2013-11-6 23:09

                               
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月光宝合

我心医旧 发表于 2013-11-6 23:09

                               
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怺ヤ逺

“2006年卫生部《医院感染控制质量管理评价标准》” 是卫生部的一个标准。《医院感染控制质量管理评价标准(征求意见稿)》
卫生部与世界卫生组织合作项目
目   录
一、组织、管理
二、教育与培训
三、监测、报告与反馈
四、NI流行爆发的报告与处理
五、报告与控制传染病性质的紧急事件
六、手卫生
七、医院的消毒与隔离
八、一次性使用无菌医疗用品的管理
九、抗菌药物合理应用的管理
十、特殊部门、重点部位NI的控制与预防
（一）  重症监护病房（ICU）
（二）  ***病房
（三）  血液病病房
（四）  血液净化病房
（五）  新生儿病房
（六）  感染疾病科
（七）  手术室
（八）  产房
（九）  导管室
（十）  急诊室
（十一） 消毒供应室（中心）
（十二） 口腔科
（十三） 内镜室
（十四）  临床实验室
（十五）  重点部位
十一、  医务人员NI的预防与控制
十二、  医疗废物的管理
十三、  医院建筑布局、流程与医院感染管理
十四、  NI管理工作的自我评价与持续质量改进


医院感染控制质量管理评价标准（征求意见稿）

一、组织、管理
       医院认真执行国家相关法律、法规、部门规章，建立完善的预防与控制医院感染(NI)的三级网络(医院、感染管理部门、临床)，有效预防、及时控制医院感染的发生，不断提高医疗质量，保障患者和医务人员的安全。
【评价标准】
1、建立NI管理委员会，并能有效地开展工作。
2、按照国家法规的要求，设立NI管理部门，并有成效地开展工作。
3、NI管理相关部门，能按照要求履行其相应职责。
4、各临床NI管理小组根据本科室的需要共同促进医院感染监测、控制与管理工作。
5、在医院三级领域建立切实可行的NI管理方案与制度。
6、 行政部门给予具体的NI管理保障措施。
【评价内容】
1、NI管理委员会主任委员由院长（主管院长）担任；委员会成员组成合理。
2、NI管理委员会有会议制度，主任委员能参加会议，研究解决具体问题。
3、医院设立了独立的医院感染管理部门，由院长或医务人员拥护的并经过一定感染控制培训的感染管理学科带头人直接领导。
4、按国家法规规定的要求配备了合理的NI专职人员，职责到位。
5、有临床微生物学专家或有有抗菌药物使用经验的临床医师参与医院感染管理工作。
6、 NI管理部门的职责明确，并能有效地开展医院感染监测、控制与管理工作。
7、 临床NI管理小组职责明确，并能开展相应的NI监测、控制与管理工作。
8、有全院的NI方案与各部门的NI制度落实、检查与改进措施。
9、医务、护理部门能配合NI管理部门开展医护人员的培训、流行爆发的调查及采取必要的控制措施。
10、药剂部门能定期指导临床合理使用抗菌药物。
11、检验部门能定期总结并发布医院感染病原体及其耐药性的信息，为临床合理使用抗菌药物提供科学依据；能配合NI管理部门开展必要的环境卫生学监测、流行爆发的病原学调查等。
12、总务后勤部门能落实医疗废物的管理等医院感染管理的相关职责。

二、教育与培训
【评价标准】
1、医院制定了全院医务人员与NI专职人员的分类培训计划，并具体落实。
2、有针对全院医务人员医院感染管理知识教育与培训的书面计划。
【评价内容】
1、培训计划内容完整。包括培训的目的、对象、内容、形式及时间安排如年度时间安排表和各类人员的培训时间要求、师资、教材（讲义、课件）和考核测评记录等。
2、有详细的专职与兼职NI管理人员的教育与培训实施方案。
3、NI管理专职人员取得了省级或国家级NI管理岗位资格证书；每年应有不少于16学时的专业培训，且至少有一次接受省级或省级以上的专业培训。
4、有全院医务人员的分类教育与培训方案。岗前教育与培训时间不少于3学时；在职医务人员的NI管理知识培训，每人每年不少于4学时。
5、 有针对特殊部门医务人员如NI发病率比较高的临床科室的医务人员、进行侵入性操作较多的医务人员、频繁接触NI高危因素的医务人员，在常规NI管理知识培训内容的基础上，开展与技术岗位相适应的NI监测、控制与管理知识的继续教育与培训，并进行考核。
6、有针对进修与实习医务人员NI监测、控制与管理知识的教育与培训。
7、 对培训课程进行评价。

三、监测、报告与反馈
       NI监测是控制NI的重要环节之一，通过监测了解NI发病率、危险因素及其相对重要性、评价控制措施的效果等。报告和反馈是将监测信息发布到有关人员，为其决策和采取措施提供科学依据。各医院应当切实做好NI监测，充分利用监测资料，采取有效措施控制NI的发生。
【评价标准】
1、医院应制定切实可行的NI监测计划。每年至少开展一次现患率调查，根据发现的问题进行目标性监测。
2、运用标准的医院感染定义。
3、根据每年的现患率调查和爆发情况开展环境卫生学监测。可包括高度怀疑与环境卫生学和手卫生相关的医院感染，如MRSA，VRE，MROs。
4、按照国家法规要求，开展消毒灭菌效果监测、透析用水和透析液等的监测。监测资料的收集应包括影响消毒和灭菌的因素，如操作人员的知识和技能。
【评价内容】
1、NI监测
1.1医院应有切实可行的NI监测计划：医院应有NI监测计划包括年度计划、季度计划，并按照计划进行监测。监测计划内容包括实施监测人员、监测方法（包括监测表格）、监测对象、监测时间、监测资料的原始记录、总结和运用等。
1.2医院从以下监测方法中选择不少于一种监测方法进行监测，开展目标性监测的医院每年至少开展了一次现患率调查。
（1）新建医院或未开展过NI监测的医院以及无可靠基线资料的医院，开展了全院性NI监测。全院性NI监测的时间应不少于2年。
（2）已经开展了一定时间（至少连续2年）全院性NI监测的医院，可开展NI目标性监测。目标性监测方法根据全院性NI综合性监测中发现的问题从1.3中选择。一旦选定监测目标，对选定目标的监测时间不短于连续12个月。同时根据目标性监测中发现的问题，采取了干预措施并进行评价。
（3）现患率调查：主要用于发现潜在性的NI问题。现患率调查间隔的时间应相对固定。
1.3 常见的目标监测有： ICU监测、VAP监测、外科手术部位感染监测、细菌耐药性监测、抗菌药物使用监测等。
1.4  NI的定义：采用卫生部2001年颁布的《医院感染诊断标准（试行）》执行。
1.5 收集资料方法：应当采用前瞻性调查方法收集NI病例资料。各医院应当建立良好的NI病例的报告机制，如实验室为基础的MRSA，VRE，MROs等的资料搜集和其他适当的机制如临床感染控制联络护士向感染管理报告外科感染病人。NI报告卡应简单明了。
1.6医院内NI病例报告资料至少保存3年。
1.7全国NI监测系统医院按监测系统要求进行NI监测并报告。
2、抗菌药物临床应用监测：医院开展了住院病人抗菌药物使用率、门诊百张处方中抗菌药物处方率、围手术期抗菌药物使用及特殊抗菌药物不合理情况等的监测。
3、病原体耐药性监测：三级医院何和有条件的二级医院开展了细菌耐药性监测，重点监测耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌（MRSCoN）、耐万古霉素的肠球菌（VRE）、多重耐药G－杆菌等，三级医院能够开展真菌耐药的监测。
4、环境卫生学监测：当怀疑NI的流行或暴发与环境卫生相关才进行。检查结果符合要求。
5、透析用水和透析液监测：NI管理科每月对血液透析液、透析用水进行微生物监测。问题时增加采样点，必要时监测内毒素。
6、消毒灭菌效果监测  
6.1医院必须进行灭菌效果监测：压力蒸汽灭菌监测包括工艺监测、化学监测、生物监测。预真空压力锅每锅每日进行B-D测试。环氧乙烷、低温等离子体灭菌锅除了工艺监测、化学监测外，每锅进行生物监测。还要对操作人员的知识和技能进行监测。
6.2 医院必须定期对使用中消毒剂和灭菌剂进行有效浓度的监测，怀疑流行或暴发与消毒剂或灭菌剂有关时进行生物检测。监测结果符合要求。
6.3如果NI病例监测发现NI流行或暴发与医疗用品的消毒、灭菌有关或消毒灭菌方法不正确时，应当增加医疗器械消毒、灭菌方法和效果的监测频率与内容。
7、监测资料的报告 监测资料定期（3-6个月）分析，向临床及有关部门反馈和向NI管理委员会报告。

四、NI流行和暴发的报告与控制
NI流行或暴发对医院医疗安全的影响较大，应对此给予足够的重视，医院应当建立发现NI流行或暴发的有效机制，制定NI流行或暴发的调查与控制预案。
【评价标准】
1、医院具有及时发现、确认和报告NI流行和暴发的机制与措施。
2、建立控制NI流行或暴发的程序。
3、NI流行或暴发控制工作完成后，有分析与总结，有书面材料可查。
【评价内容】
1、医院具有及时发现、确认和报告NI流行和暴发的机制与措施。
1.1对具有潜在“暴发”可能的医院感染进行以病房和实验室为基础的常规监测，在某些NI达到流行水平时起到预警作用。
1.2 发现NI暴发时及时进行调查与控制。NI暴发调查控制记录完善并保存不少于3年。
2、建立控制NI流行或暴发的预案。医院有控制NI流行或暴发的预案，有NI流行或暴发报告的要求。报告采用书面形式，有记录可查。
3、NI流行或暴发控制。
3.1  NI流行或暴发的控制和预防。做到边调查边控制，同时采取有效措施，预防新的NI病例的发生。调查与控制工作完成后，必须进行分析与总结，并有书面材料可查。
3.2. 流行暴发停止后有追踪调查。采取常规监测方法进行追踪，确认流行或暴发已经得到有效控制。

五、报告和控制传染病性质的紧急事件
   虽然传染病性质的紧急事件多见于社区，但近年来不断有传染病先在社区流行，再通过社区病人到医院就诊引起医院病人、医务人员、探视陪护人员感染并流行的报道。医院建立医院内传染病性质紧急事件的早期预警机制与处理预案，作好感染控制人员、ICU等关键部门人员的培训，具备应用预先准备的隔离病房和检疫设备处置医院内传染病性质紧急事件的能力。
【评价标准】
1、医院应建立早期预警机制，包括向卫生部报告突发事件。
2、医院应建立完善的感染控制体系，包括告知和培训ICU等关键部门对紧急事件的控制，其中包括个人防护设备的使用。
3、医院应有确保紧急情况下的个人防护物品和提供适当的感染控制信息的方案。
4、医院控制传染病突发紧急事件应符合《中华人民共和国传染病防治法》及其实施细则和《突发公共卫生事件应急条例》的要求。
【评价内容】
1、医院应建立早期预警机制。
1.1 ICU等关键部门具有及时了解国家发布的有关传染病性质紧急事件信息的设备与能力。
1.2医院有监测非常见传染病病人的入院、医务人员病休 “暴发”和死亡的机制。对诊断不明的有传染性的疾病，尤其是群发性传染性疾病，有及时报告卫生行政部门和疾病控制部门的要求；有对医院ICU入住病人、隔离病人突然增加的报告机制。
1.3医院有传染性疾病紧急事件应对预案，并有保证预案能及时启动的措施。
1.4 医院有应对传染性疾病紧急事件时不同人员的职责与指挥体系。
1.5 医院有传染性疾病紧急事件的人力资源计划，满足紧急事件时需要。
2、医院有完善的感染控制体系，应对传染性疾病紧急事件。
2.1对所有医院工作人员进行医院内感染预防控制的应急培训。
2.2建立感染控制护士或感染控制联络护士在紧急情况下，监督其他工作人员手部卫生、个人防护设施供应和正确使用的制度。
3、医院有确保紧急情况下物质供应的方案。
3.1有确保药品供应（如抗菌药物，免疫球蛋白，相关疫苗）和设备供应的措施。
3.2有确保个人防护设施供应的措施：如防护服、口鼻罩、面罩、护目镜、防水围裙、隔离衣裤、手套等的供应措施。
4、医院控制传染病突发紧急事件符合《中华人民共和国传染病防治法》及其实施细则和《突发公共卫生事件应急条例》的要求。

六、手卫生
    手卫生是控制NI最基本和最重要的措施，因此医务人员必须做好手卫生工作。
【评价标准】
    符合《手卫生规范》的要求。
【评价内容】
1、有医院的手卫生制度，并有具体的落实措施。
2、有对医务人员手卫生的宣传与培训。
3、 医院各部门的手卫生设施符合要求，包括配备流动水，肥皂和/或速干手消毒剂。
4、 现场考核医务人员洗手与手消毒达到《手卫生规范》要求。

七、医院的清洁、消毒与隔离
医院的消毒与隔离是预防和控制医院感染的重要措施，医院所有使用的医疗器具在使用前后，均应达到消毒灭菌的要求，已保证病人的医疗安全；同时对于传染病人、耐药菌感染病人和特殊感染病人应采取适宜的隔离措施，预防疾病的传播。
（一）  医院的消毒
【评价标准】
病房应定期审核清洁情况，符合清洁的要求。医疗器具的消毒灭菌达到国家规定的要求。
【评价内容】
1、 根据国家法规制定了本院的医院清洁、消毒和隔离制度，并有具体的落实措施。
有效的清洁可从坚硬的完整表面上清除大部分微生物。病房可用机械设备、清洁剂和温水清洁，然后冲洗、干燥，已达到清除表面微生物和可见污物的目的。清洁应包括用湿式打扫的方法最大限度清除小直径的灰尘，但真空吸尘器和湿拖把是首选的方式。要经常打扫水平表面和频繁接触的设备。定期打扫比较高的区域和天花板上的出风口以及不经常接触的设备也很必要。
清洁设备应定期清洁，干燥保存，正确保养，能够最大限度清除小直径的灰尘。
良好的清洁设施应包括头部可分开的拖把、可洗涤或一次性使用的织物和具有良好过滤器的真空吸尘器（非便携式的或便携式的）。
2、 有清洁、消毒灭菌知识与技能的培训。
3、 有合格的消毒药械的管理制度，并真正开展卓有成效的管理评价。
4、 有合格的消毒灭菌的基本设备、设施，有合格的消毒程序。
5、 有清洁、消毒、灭菌效果和方法正确的监测与审核，发现问题有改进措施并有记录，灭菌效果合格水平达到国家规定的要求；消毒、灭菌效果有记录。
6、 有手卫生制度，合格的手卫生设施（流动水、重点部门水龙头开关为非手触式、干手装置、速干手消毒剂），张贴手卫生海报，告知临床医务人员正确的洗手方法和洗手频率。开展手卫生监测并向临床反馈。
7、 有合适的空气净化措施，有条件的医院应有一间负压病房来隔离高传染性疾病病人。
8、 对手卫生实践进行定期的监督、检查与反馈，记录完整，手卫生能体现持续质量改进，包括有规律的知晓运动。
（二）  接触预防与隔离
【评价标准】
医院的接触预防和隔离工作应符合国家要求。
【评价内容】
1、 医院有隔离和接触预防的制度，有隔离各类感染性病人的具体落实措施。
2、 开展了隔离和接触预防知识与技能的培训，有培训记录，现场考核医务人员隔离的知识。
3、 医院有符合“医疗机构隔离技术指南”的基本隔离设施，包括对传染病病原体、多重耐药性病原体等的隔离设施与措施。
4、 隔离标识清楚。
5、 有隔离必备的用品，包括手套、外科口罩和N95口罩、帽子、隔离衣、防水围裙，必要时配备眼罩、防护面罩等；对N95口罩进行试戴以便选择合适的型号，针对可疑病原体/传染性疾病正确使用。
按厂家说明使用个人防护用品，使用后正确丢弃和处理。
6、 有定期的监督、检查与反馈，记录完整，能体现持续质量改进。
7、针对非标准预防的感染性疾病感染或定植的病人，给予合适的专用设备。
8、对护理隔离中特殊感染的病人如水痘，麻疹，结核感染病人的医务人员进行免疫接种登记。

八、一次性使用无菌医疗用品的管理
【评价标准】
1、一次性使用无菌医疗用品的管理制度及审核程序。
2、使用的一次性使用无菌医疗用品具有国家资质。
3、 一次性使用无菌医疗用品的存放及用后处理符合《医疗废物管理条例》及其相关法律法规。
【评价内容】
1、一次性使用无菌医疗用品的制度落实及流程的运行情况。
2、抽查一次性使用无菌医疗用品的国家资质。
3、现场检查一次性使用无菌医疗用品的存放与用后处置。

九、抗菌药物合理应用的管理
       医院应认真贯彻执行2004年卫生部颁发的《抗菌药物临床应用指导原则》，推动合理使用抗菌药物、规范用药行为，促进对感染性疾病的抗菌药物治疗水平，保障患者用药安全，减缓细菌耐药性的发展，降低医药费用。
【评价标准】
1、 制定并实施特殊抗菌药物限制使用的管理制度，只有本医院合格的高级医师才有特殊抗菌药物的处方权。
2、 《抗菌药物临床应用指导原则》执行情况。
3、 围术期抗菌药物预防性应用制度与实施。
4、 医院抗菌药物应用情况调查、分析与数据反馈。
5、 感染性疾病的病原学检测、药敏试验的工作制度和质量控制。
6、 常见感染部位病原谱与耐药性监测数据的总结、分析与反馈。
【评价内容】
1、 建立、健全促进、指导、监督抗菌药物临床合理应用的管理制度。
2、 对限制性使用的抗菌药物进行分级管理。要有具体的限制性使用的药物目录，并定期更新。只有特别的医师如高级职称感染性疾病医师或高级职称微生物学家可医嘱或处方“限制使用”类抗菌药物，其他医师必须向这些医师咨询获得批准可医嘱或处方“限制使用”类抗菌药物。
3、 按照医院制定制定的抗菌药物应用指南合理用药。抗菌药物品种选用应根据感染部位、严重程度、致病菌种类以及细菌耐药情况、患者病理生理特点、药物价格等因素。
4、 避免不必要的抗菌药物预防性应用。
5、 各临床科室均按照本院的抗菌药物应用指南制订本科室各类外科操作的抗菌药物治疗和预防性应用的制度，包括抗菌药物选用品种。抗菌药物应在皮肤切开前30分钟或麻醉诱导期开始静脉点滴，手术时间较长可在术中追加，术后原则上不用，少数需要延长用药时间者，不应超过术后72小时。
6、 药剂科应向临床提供本院抗菌药物供货品种信息，定期对医院抗菌药物应用情况进行调查、分析，并定期向医院管理部门和临床医师公布数据。
7、 药剂科、NI管理科或医务科，要定期抽查、分析抗菌药物围术期预防性应用和临床各科治疗性应用，了解相关制度的实施情况，对存在问题要及时反馈给临床医师，并提出整改意见。
8、 制定并实施感染性疾病抗菌药物应用的会诊制度。二、三级医院应设置对感染性疾病诊治和抗菌药物临床应用有经验的临床医生或药学专家，参与医院抗菌药物的应用管理和“限制性使用”抗菌药物的会诊。
9、 二、三级医院要积极开展感染性疾病的病原学检测，治疗性应用“限制使用”与“特殊使用”类抗菌药物前，应先采集微生物标本进行细菌或真菌培养和药敏试验，待检验结果再调整抗菌治疗方案。
10、临床微生物实验室对常见感染部位病原谱与耐药性监测资料，应定期总结、分析，并向医院管理部门和医护人员公布数据。
11、以NI管理委员会为主体，根据本院的用药和细菌耐药情况，定期调整抗菌药物用药目录。

十、特殊部门、重点部位NI的控制与预防
（一）重症监护病房（ICU）
【评价标准】
1、布局与流程合理。
2、要具有多重耐药感染病人的筛检机制和多重耐药菌感染或定植的隔离制度。
【评价内容】
1、 有针对ICU获得性感染制订明确的的NI控制制度。
2、  ICU床位空间要合理，每床使用面积不少于9.5m2。
3、 配备具有空气净化装置的通风设备，至少要有良好的自然通风条件。
4、开展对各种留置管路插管时间的监测，尤其是外周和中心插管。外周插管时间不得超过72小时，监测结果必须向临床医师反馈。要监测与血流感染相关的所有插管。
5、 对多重耐药菌如MRSA、泛耐药的鲍曼不动杆菌，或特殊病原体感染，应有严格的消毒隔离措施。
6、 限制病人随便走动，严格探视制度，限制探视人数。
（二）***病房
【评价标准】
1、对接受***的病人实行保护性隔离措施。
2、手术前与手术后的病人应分别安置。
3、 感染病人和非感染病人之间实施有效的隔离措施。
4、 应用封闭方法和空气过滤器提供环境洁净的房间。
5、 进入***后病房工作的医务人员，必须预先经过专门NI管理知识与技能的培训,并考核合格。
【评价内容】
1、 病房的设置达到对接受***的病人实行保护性隔离的要求。
2、 手术前与手术后的病人应分别安置于不同的病房。
3、有肺部感染、MSRA等耐药细菌感染的病人，应安排在独立的病房。
4、主要生命***的病人，手术后早期应安置于ICU。
5、 移植后病房的空气质量应定期监测，进入病人的房间应经过过度间（进入房间前应为由很多门阻隔的走廊，防止空气流通）。***病房设置高效空气过滤系统。
6、病人出院后应对病床单元和病房进行清洁、消毒。
7、 病区、病房内应设置速干手消毒液；医务人员遵循《手卫生指南》。
8、 进入***后病房工作的医务人员必须预先经过专门NI管理知识与技能的培训，并考核合格；病房内应配备标准预防用品，医务人员按要求正确穿戴。
9、 有健全的病人教育与探视者管理制度。
（三）血液病病房
【评价标准】
1、针对血液系统疾病病人NI的特点，制定了相应的NI管理制度并落实。
2、针对血液系统疾病病人特点，采取相应的感染控制措施。
3、 血液病房工作人员掌握预防血液系统疾病NI的知识与技能。
【评价内容】
1、 NI控制与管理达到一般病房要求。
2、制定并实施中性粒细胞减少和缺乏病人的接触隔离措施。对中性粒细胞缺乏（少于100/mm3）病人一定采取保护性隔离措施。
3、 进行骨髓移植的血液病房必须按要求为正压病房，并制定和实施具体的标准。
（四）血液净化病房
【评价标准】
1、血液净化病房的医院感染管理应包括NI监测、控制与管理。
2、 血液透析器复用符合卫生部《血液透析器复用操作规范》的要求。
【评价内容】
1、 有针对血液净化病房特点的NI管理制度，并有具体的落实措施。
2、 布局合理，分区明确。
3、 达到一般病房NI管理的要求，同时能按照要求开展医务人员的安全防护。
4、 一次性医疗用品的管理符合要求。一次性透析器不得复用，可复用的血液透析器符合卫生部《血液透析器复用操作规范》的要求。
5、  透析液的监测符合要求。
（五）新生儿病房
【评价标准】
1、制定预防与控制新生儿医院感染的管理制度并落实。
2、针对新生儿NI特点，采取相应的控制措施。
3、 新生儿病房工作人员掌握预防新生儿NI的知识与技能。
【评价内容】
1、 新生儿病房应相对独立，布局合理。并有针对新生儿NI特点的相关制度与措施。
2、 新生儿病区设置新生儿病房、新生儿重症监护室（区）、隔离新生儿室、配奶室、沐浴室、治疗室等，严格管理。
3、新生儿病房入口处设置洗手设施和更衣室，工作人员入室前应严格洗手和更衣。
4、每张床位面积不少于3M2，床间距不少于1米。新生儿监护室（区）面积不少于一般新生儿床位的2倍。
5、新生儿用品应严格一次性使用。
6、严格执行清洁、消毒、隔离制度和无菌操作，手卫生符合要求。
7、 对高危新生儿应采取额外保护性隔离措施。
8、具有可用的隔离病房以隔离传染病或疑似传染病的新生儿，以及耐药菌感染的新生儿。
9、 做好新生儿床单位的日常和终末消毒。
10、开展新生儿病房的NI监测。
（六）感染疾病科
【评价标准】
1、符合传染病医院（病区）建筑设计规范。
2、在达到普通病房的NI管理要求的基础上，达到传染病管理的特殊要求。
3、针对额外预防的病人具有特殊的病区要求。
4、严格执行消毒隔离制度。
5、进入隔离病房入口处及时提供“标准预防”用品。
6、医疗废物管理符合《医疗废物管理条例》及其相关配套文件的要求。
【评价内容】
1、 病房设置达到传染病隔离治疗的要求，传染病区与其他病区有一定的空间间隔或绿化带分隔。
2、 综合医院的感染疾病科应有独立的建筑病房，设有分别供医务人员和病人使用的单独通道和出入口。
3、 针对额外预防的病人具有特殊的要求，例如单间隔离、限制病人活动、单人间的负压病房、专门的病人设备及医务人员免疫接种。
4、 不同传染病人分开病室安置；未知传染病病人入住单间。
5、 病房通风良好；布局合理，针对额外预防的病人要有特殊的病区，各区之间标识明确，有实际的隔离屏障；如有负压病房应能正常使用。
6、 实行标准预防措施，正确使用个人防护用品。
7、 医务人员遵守手卫生指南；病区、病房内应设置速干手消毒液。
8、 针对传染病传播途径，采取相应的隔离措施。
9、 医疗废物的处理符合有关文件要求。严格执行医疗废物管理制度，病人产生的医疗废物需使用双层密闭的黄色医疗废物专用包装袋密封。
（七）手术室
【评价标准】
1、建筑布局、人流、物流符合要求。
2、 有NI管理制度及具体的落实措施。
【评价内容】
1、 布局合理，符合功能流程和洁污分开的要求；分区清楚，标志明确。
2、 有针对手术室特点的消毒隔离制度及落实的具体措施；有特殊感染病人如开放性肺结核、炭疽等病人的隔离措施及术后手术间的消毒措施。
3、 手卫生设施及医务人员的手卫生达到“手卫生指南”中外科手卫生设施与外科手消毒的要求。
4、 手术用品的消毒与灭菌符合要求，并有监测、监督、检查及整改措施与记录。
5、 麻醉用品符合消毒或灭菌要求。
6、 一次性使用物品的使用与管理规范。
7、 医疗废物的处置规范。
8、 医务人员必须严格遵守消毒灭菌制度和无菌技术操作规程。
9、有手术室人员管理规定，并具体落实。
（八）产房
【评价标准】
1、 针对产房NI特点，制定了管理制度并有落实措施。
2、 产房工作人员必须掌握预防产房NI的知识与技能。
【评价内容】
1、 产房周围环境应清洁，无污染源，与母婴室和新生儿病房毗邻，相对独立；有切合实际的NI管理制度与控制措施。
2、 布局合理，严格划分限制区、半限制区与非限制区，区域之间标志明显；限制区内设正常分娩室、隔离分娩室、无菌物品存放间；半限制区设刷手间、待产室和隔离待产室、器械室、办公室；非限制区设更衣室、产妇接收区、污物处置室、卫生间和车辆转接处等。
3、 制定合理的消毒、隔离与灭菌原则，配备合适的手卫生设施如流动水，医务人员的洗手与手消毒符合要求。
4、 产房地表、墙面光滑无裂缝，有良好排水系统，便于清洁与消毒。
5、严格实施标准预防，对传染病、疑似传染病产妇、急产妇待产、分娩、产后过程中增加额外预防措施（如接触隔离、空气隔离、飞沫隔离等）。
6、 做好医疗废物的管理，传染病、疑似传染病、急产妇的胎盘应当按医疗废物处置。
（九）导管室
【评价标准】
1、针对介入性导管相关感染的特点，制定了管理制度并落实。
2、 针对介入性导管相关感染的特点，采取相应的控制措施。
3、 导管室工作人员掌握预防导管相关感染的知识与技能。
4、  一次性使用导管不得重复使用。
【评价内容】
1、 建筑布局、人流、物流达到手术室要求；有针对介入性导管相关感染的特点相关制度，并有具体的落实措施。
2、 一次性无菌医疗用品管理达到要求，一次性使用导管不得重复使用。
3、 根据产品说明可以重复使用的导管，应该按照产品说明进行清洗与灭菌，清洗、灭菌过程及灭菌效果达到国家规定的要求；使用登记记录齐全。
（十）急诊室
【评价标准】
1、 针对急诊室的特点制定了相应的NI管理制度，并有具体的落实措施。
2、 急诊室工作人员掌握预防急诊室NI的知识与技能。
3、 针对接诊病人特点采取标准预防及按传播途径的补充隔离措施。
【评价内容】
1、 布局合理，儿科急诊、传染病（含肠道）急诊、呼吸发热急诊应与一般急诊分开，自成体系。有发热呼吸道症状病人及其他特殊病人的就诊流程、场地与预案，有预检预诊室、隔离留观室。依法报告传染病。留观床位间距至少1米。儿童和****输液场地分开。
2、 有针对急诊室特点的NI管理制度和控制措施。
3、 建立预检预诊制度，并作好登记。发现传染病或疑似传染病患者，应到指定隔离诊室诊治，并及时消毒。肠道急诊应设立单独厕所。确诊的传染病病人应当及时转出。
4、 急诊科医务人员采取标准预防，有针对传染病传播途径的隔离措施；备有一定数量的个人防护设施。
5、 有群发性原因不明的发热伴呼吸道症状病人、腹泻病人、皮疹病人、黄疸病人的报告制度及隔离措施。
6、 通风良好。有日常清洁、消毒制度，各诊室有流动水洗手设备，或备有手消毒设施。
7、 急诊抢救室及平车、轮椅、诊察床等应每日定时消毒，被血液、体液等污染时及时消毒处理。
（十一）消毒供应室（中心）
【评价标准】
1、 建筑布局、流程符合要求。
2、有消毒制度及落实措施。
3、有消毒、灭菌设施及消毒、灭菌效果的监测。
【评价内容】
1、有针对消毒供应中心特点的消毒隔离制度，并有具体的落实措施。
2、布局合理，分区明确；路线及人流、物流正确，并有明确的洁净区。
3、有符合医院诊疗需要所必备的消毒灭菌设备。
4、有清洗、消毒所有设备的能力。
5、有合格的消毒灭菌监测及记录，发现问题有记录，有整改措施。
6、 一次性使用物品的使用与管理规范。
7、 有明确的质量管理和监测措施，能体现持续质量改进。
8、 有医务人员防护制度及合适、合格的防护用品；有锐器伤登记、报告与处理流程。
（十二）口腔科
【评价标准】
符合卫生部《医疗机构口腔诊疗器械消毒技术操作规范》（以下简称“规范”）的要求。
【评价内容】
1、 有针对口腔科特点的医院感染预防与控制制度，包括手卫生及消毒隔离制度和采取标准预防的原则；手卫生设施符合要求。
2、 布局合理，分区明确，有专用清洗、消毒室（区）。
3、医务人员有医院感染预防与控制知识，能按照要求落实手卫生和相应的自身防护措施，防护用品的种类和数量符合要求。
4、口腔诊疗器械消毒符合清洗、器械维护与保养、消毒或者灭菌、贮存等工作程序；诊疗器械清洗及时，消毒或者灭菌达到“规范”规定的要求。
5、 消毒或者灭菌及其效果的监测符合要求并有记录；有存在问题的改进措施。
6、 有控制口腔拍片过程中交叉感染的措施。
7、 医疗废物的处置符合规范。
（十三）内镜室
【评价标准】
符合卫生部《内镜清洗消毒技术操作规范（2004年版）》的要求。
【评价内容】
1、 有针对内镜室特点的医院感染控制与管理的规章制度，有具体的落实措施。
2、 医务人员参加医院感染知识与技能的培训，并掌握正确的控制医院感染措施，有合格的自我防护用品，并能正确使用。
3、 布局合理、分区明确，有专用清洗、消毒间；内镜的灭菌及灭菌间的管理应符合要求。
4、 内镜及其配件的数量能满足病人诊疗工作的需要。
5、 配备合适的清洗、消毒与灭菌设备。
6、不同种类的内镜及其附件的清洗、消毒或灭菌、储存能达到卫生部《内镜清洗消毒技术操作规范（2004年版）》的要求。
7、 有消毒灭菌及其效果的监测记录，有问题的处理措施及持续质量改进。
（十四）临床实验室
【评价标准】
根据中华人民共和国国务院令《病原微生物实验室生物安全管理条例》和GB19489－2004《实验室生物安全通用要求》，制订生物安全制度并具体实施。
【评价内容】
1、 有实验室生物安全制度及全体员工的培训。
2、 实验室设置了门禁开关，入口处有生物危险标志；有限制与实验无关人员进入的制度。
3、有工作人员在实验室内穿脱工作服或隔离衣的制度、方法与要求。有特殊操作如结核菌培养，须戴医用防护口罩；可能接触传染病标本及其污染的物表或设备时，应戴手套，脱掉手套后洗手的制度，并具体落实。
4、 有临床标本采集、运送、交接、处理和保存过程等相应的生物安全制度。
5、 微生物实验室对源于病人的原始标本如痰液，进行涂片或接种平板等操作，应在II级生物安全柜中进行。生物安全柜安置的位置符合要求。
6、 医疗废物的处置符合要求，包括正确使用锐器盒和所有的培养物的正确处置。
7、 菌种保存符合有关规定，有专人管理。
8、 有室内环境定期清洁、消毒的制度，并有具体落实的措施；有突发事件的紧急处理预案。有预防虫媒进入实验室的措施。
9、 实验室内通风良好。每个实验室配有洗手设施，并有眼睛冲洗装置。
10、工作区未存放食物和日常生活用品。
（十五）重点部位医院感染的预防
【评价标准】
1、下呼吸道感染控制措施实施情况，尤其是呼吸机相关物品的消毒与更换。
2、手术部位感染控制措施实施情况，包括术前待床、备皮、手术切口护理。
3、泌尿道感染控制措施实施情况，尤其是与留置导尿管相关感染的预防。
4、血流感染控制措施实施情况，尤其是与留置血管导管相关感染的预防。
【评价内容】
1、 下呼吸道感染
（1）   有危重病人操作规程及口腔护理的制度。
（2）   有机械通气尽量采用无创通气的措施。
（3）   对建立人工气道患者，有严格的无菌操作规程。
（4）   重复使用的呼吸回路管道、雾化器，达到灭菌或高水平消毒要求，每周更换1～2次，回路管道如有明显分泌物污染则及时更换。
（5）   联接呼吸机的管道上的冷凝水应及时引流、倾去，并有制度保证。
2、 手术部位感染
（1）   择期手术病人，术前住院日应少于3天。
（2）   如无指征，应术前洗澡，并使用抗菌皂。
（3）   避免不必要的术前备皮。或在手术当天或手术室内备皮。备皮采用不损伤皮肤的脱毛方法。
（4）   有手术切口护理和引流的操作规程，并严格实施；换药应严格无菌操作技术。
3、 泌尿道感染
（1）   严格掌握留置导尿的指征，只有在必须时才使用，并尽早拔除。
（2）   插管时应注意无菌操作，动作轻柔，避免损伤，正确固定导尿管，并采用连续密闭的尿液引流系统。
（3）   导尿管与集尿袋的接口不要轻易脱开。应保持尿流不受阻断的引流。采集尿标本作培养时，应在导尿管远端接口处用无菌空针抽取尿液。
（4）   不使用抗菌药物作连续膀胱冲洗预防感染。
（5）   集尿袋低于膀胱水平，不接触地面。
（6）   保持会阴部清洁干燥，尤其是尿道口。
4、 血流感染
（1）   严格掌握留置血管内导管的指征，必须时使用，并尽早拔除。
（2）   开展了医务人员有关血管内导管（尤其是中心静脉导管和周围动脉导管）的使用、插入方法、维护以及相关感染的控制方法的培训。
（3）   有导管相关血流感染（发病率、病原菌及其耐药性）的监测、分析与反馈。
（4）   应用半透明的半浸透性的聚亚安酯敷料，覆盖纱布或覆膜变湿、弄脏时，能及时更换。
（5）   三通锁闭保持清洁，发现污垢或残留血迹时，能及时更换。
十一、医务人员NI的预防与控制
【评价标准】
1、医院制订有针对医务人员NI预防与控制的相关制度。
2、有医务人员NI预防与控制领导小组或工作小组，由医院主要负责人或主管医疗工作的副院长任组长。
3、 制订有医务人员可接种预防的职业暴露防护的控制措施。
4、 有感染爆发或医务人员NI流行与暴发时的应急处理预案。
【评价内容】
1、制定有医务人员NI预防与控制的制度，包括医务人员利器伤报告及处理制度、医务人员HIV职业暴露报告及处理制度、HBV/HCV职业暴露报告及处理制度、医务人员发生不明原因肺炎的监测与报告制度、医务人员出现群体性发热的监测与报告制度、突发事件的报告与处理制度等。
2、对重点部门、重点人群有预防接种的制度，如乙型肝炎、甲型流感等。医院有对高危医务人员提供预防接种的措施。预防接种情况，记录存档。
3、 对医务人员暴露后免疫预防效果和医务人员发病情况有追踪记录；乙型肝炎暴露后能及时提供乙肝高效免疫球蛋白（HBIG）。
4、 有医务人员发生NI的监测、报告制度；有预防与控制医务人员NI的流程。
5、 对容易造成医务人员发生NI的传染病，根据相应的传播途径，能提供相应的诊疗场地（病房、诊室等）、防护与消毒措施、病人转运设施及医务人员和病人的个人防护设备等条件。
6、 对经血液传播的传染病，制订并落实相应的标准预防措施，制定病人安全诊疗和医务人员安全的方案，并有记录。
7、 对经呼吸道传播的传染病，制订并落实相应的标准预防措施，制定病人安全诊疗和医务人员安全的方案，并有记录。
8、 有充足的医务人员NI预防与控制的物资储备和畅通的供应渠道，包括个人防护用品、消毒灭菌用品等并有记录。
9、 有用于暴露后预防的药物（包括HIV暴露后基本方案用药、HBV暴露后所需的HBIG）。
10、    有针对医务人员医院感染预防与控制的定期的总结、分析与反馈记录。
十二、医疗废物的管理
【评价标准】
1、 按照国务院《医疗废物管理条例》和卫生部《医疗卫生机构医疗废物管理办法》等法规及相关配套文件要求，开展医疗废物的管理工作。
2、 结合医院的实际情况，制订符合自身特点的医疗废物管理规定和要求。
3、 管理措施涵盖医疗废物的产生、分类收集、暂存和医疗废物的交接等相关环节。
4、 有医疗废物管理领导小组。并有明确的分工与职责。
【评价内容】
1、 有医疗废物的管理制度。针对医疗废物管理的评价标准和相关具体环节，分别制订相应的管理或工作制度，人员岗位职责。
2、 根据医疗废物管理过程各环节相关人员的工作特点，开展了有岗位针对性的法规学习、医疗废物处理方法、安全防护、紧急事件处理等知识的培训。
3、 医疗废物处理流程的设计应符合对人员安全、对医疗环境安全和方便处置的原则。
4、 有医疗废物管理的具体措施。
5、  医疗废物分类正确。
6、  医疗废物在院内运送的时间和路径合理，全过程应单向处理。
7、 损伤性废物的处理使用符合要求的利器盒。
8、  医疗废物暂存管理合格。
9、  有针对医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故的应急处理方案。
十三、医院建筑布局、流程与NI管理
【评价标准】
1、 医院的改建、扩建与新建方案能通过NI管理委员会议审核。
2、 建筑布局、人流、物流应符合NI的控制原则。
【评价内容】
1、 评价改建、扩建与新建设施的情况，查看NI委员会议记录及审核内容。
2、 现场查看建筑的布局与流程。
3、 对不符合NI的流程与设施能进行必要的整改。
十四、NI管理工作的自我评价与持续质量改进
【评价标准】
1、 医院有NI管理工作的自我评价制度。
2、 NI委员会能定期对NI部门的工作进行客观评估。
3、  NI部门能定期对履职情况进行自我评估（对照NI管理评价标准进行评估）。
4、 能针对存在的问题进行持续的质量改进。
【评价内容】
1、NI自我评价制度的落实。
2、NI委员会对NI的评估记录与持续改进情况。
3、NI部门的自我评价与持续改进记录（查看NI管理委员会提交的报告）

网上搜到的，不知有没有人见过，是不是这个？是否已执行？

伟大的陈

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猛虎蔷薇

根据大家的回帖，
看来只是有意见稿而已，未见卫生部正式生效文件。

ydeyzp

谢谢老师下载学习了，请教哪位老师有药剂科、B超室质量考核评价标准，分享一下好吗？谢谢谢

ysj

已下载收藏，谢谢分享。

XH040831

不知有没有近几年的院感质量评价标准——国标的？

bdfygrb

下载收藏了，谢谢老师分享。

zaxyygf

载了学习，谢谢分享！

青青子佩

我院制定的跟这个内容差不多。

hlb82038355

下载收藏，谢谢提供！

柔软的石子

我们湖南省2011年统一了标准。 湖南省医院感染质控标准2011版.rar (30.15 KB, 下载次数: 71)

2013-11-12 16:11 上传

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sx2

湖南标准接地气，操作性较强。

tjzfgrk

谢谢老师，已下载学习。

1411398739

已下载收藏，谢谢老师分享！借鉴制定我院的质控标准。

彩色的冰

已下载收藏，谢谢分享