手术切口目标监测调查表
科室: 床号: 病人姓名: 性别:男 女 年龄: (岁 月 天)住院号:
入院日期: 电话号码: 术前外周血:WBC计数: 中性比: %
手术日期: 手术类型:急症 择期 手术名称:
手术持续时间: 分 手术医生: 手术切口:清洁切口 清洁污染切口 污染切口
麻醉方式:全麻 持硬 局麻 危险因素评分: 级 失血: ml 输血: ml
备皮方法:刀片备皮 脱毛 剪毛 术前一日 术前
易感因素:
免疫抑制剂 高龄>60岁 免疫功能低下 长期卧床 器官移植 糖尿病: 癌症
营养不良 留置导尿 天 血液病 肝硬化 激素 化疗 放疗 肾病 昏迷 抗菌药物大量使用
术前抗菌药物使用:是 否 0.5小时 1~2小时 >2小时 术中 一联 二联 三联及以上
抗菌药物名称: 剂量: 用法
抗菌药物名称: 剂量: 用法
抗菌药物名称: 剂量: 用法
术中增加抗菌药物: 是 否 抗菌药物名称: 剂量: 用法
术后抗菌药物使用: 是 否 一联 二联 三联及以上
抗菌药物名称: 剂量: 用法 时间 天
抗菌药物名称: 剂量: 用法 时间 天
抗菌药物名称: 剂量: 用法 时间 天
手术切口感染:是 否 引流: 是 否
感染日期 部位:表浅 深部 器官腔隙 出现:红 肿 热 疼
渗出物:脓性 血性 脂肪液化 其它
病原学检查与药敏试验:是 否
送检日期 标本类别 部位:表浅 深部 器官腔隙
微生物名称 药敏试验
送检日期 标本类别 部位:表浅 深部 器官腔隙
微生物名称 药敏试验
切口愈合:甲 乙 丙 免拆线 拆线—拆线日期: 出院日期:
调查结束日期:
出院后随访日期: 切口情况:
调查者:
这是我今天刚制定好的手术部位目标监测调查表,请大家多提意见 |