2008年11月6日下午，省卫生厅、省卫生执法总队相关领导、专家在ZY市卫生局、卫生执法支队以及JY市卫生局、卫生执法大队领导的陪同下，对我院妇幼保健、院感防控、输血管理进行专项执法检查。
一、检查中存在的问题
1、妇幼保健方面
检查组成员省妇幼保健院院长助理、医学博士HUJ认为：
没有规范行使产前检查卡，应该规范门诊登记本，要求病人签字（保护医院）；
《高危妊娠管理登记本》太过于简单。应该不仅仅是登记，35岁以上的要有高危妊娠产前检查告知书；晚孕不是高危因素？处理记录要具体，高危因素必须确切，要规范，高危妊娠的处理记录一定要详细，不能千篇一律；
人流记录单的字要规范，要记录专科查体的内容，做了的一定要体现出来，否则，作了等于没做；
产科住院部：缺入、出院登记本；住院分娩登记没有住院号、病历号；危重抢救记录、死亡讨论记录的参加人员签名要亲自签名；死亡讨论要有结论，应该具体讨论三个方面的问题：该不该死？该不该以这种方式死？该不该这个时间死？
抢救记录不具体，不完善，应该体现7个要点，详细列举处理因由、病人反应、与家属的沟通并要求家属及时签名。
在抢救中如需要输血，那么，输血的相关评估应该体现，必须首先明确输血指征，评估失血量、血液品种以及量的选择。要明确：为什么输血？应该输什么血？为什么输红悬而不是全血或为什么输全血而不是红悬？为什么输100毫升而不是200毫升？这是都应该在记录中体现！这样才能体现出三级医院的水平！
早产儿分娩方式的讨论，应该具体，如剖宫产，剖宫产的理由？为什么要做手术？为什么急诊？诊断依据是什么？应该详细记录胎监、胎心；观察记录：体温、羊水色、量、味；对于胎膜早剥的病人，胎盘建议应送病检，如果是胎盘已经是感染性的，具有很好的证明力度。
对于登记完善的要求，一方面体现医院的医疗水平，另一方面降低了医院的医疗风险，更好的保护医院。
在检查中，还发现以下一些问题：
母婴保健技术人员执业资质行政许可欠规范，妇产科人员许可超范围，医生该许可的没有许可，助产士不该许可的许可了；
门诊科室设置欠规范，"中外痔漏科"标牌欠严谨；
产房胎盘处置不严谨，登记不规范。感染性胎盘交由医院工人回收焚烧处理了，但正常的胎盘处置去向却不明确，助产长说：如有朋友要就给朋友啦！处置方式不严谨！
乙肝疫苗接种登记欠规范，登记本上不能完整体现疫苗的有效期、失效期。
2、医院感染管理
内镜室布局不合理：消毒后的内镜没有单独的陈列室，上、下消化道镜室没有分开(我院根据《内镜清洗消毒规范（2004版）》的相关规定：采取的是分时段操作的，但我未能解释，虚心接收检查，是我的想法）；消毒登记本登记不完整。
新生儿重症监护室无专用的隔离室和治疗室；
供应室布局不合理，三区不能独立分布；
医疗废物登记本不规范，垃圾分类回收点缺少文字说明以及分类指引（其实是有的，但检查者没有发现，我没解释;P ）。
3、输血管理
取血人员和取血时间没有签字，有隐患。
二、整改措施
10月6日下午14：00，由XU副院长组织了医务部、感管防保科、输血科、儿科、PICU、妇产科、内镜室等科室的主任、护士长参加的情况通报会。
会后，xu副院长针对检查中存在的问题，提出整改要求：对于PICU隔离间设置的问题，由感管防保科与儿科主任、PICU副护士长先行论证，能不能隔离？怎样隔离？尽快拿出一个方案报院长审批；
对医疗废物登记以及相关规范的问题，由感管防保科与后勤部具体协商，尽快进行改进；
执业证的问题，由医务部与JY市卫生执法大队联系，尽快更换新证；
科室名称规范问题，由医务部会同公共关系部尽快将“中外痔漏科”标牌换掉；对于没有"男性科"的许可问题，尽快进行规范改正；
输血单、检验单、影响报告单签名的问题，必须明确：打印者必须亲自签名；送到科室后，必须要督促科室接收人员签名和签署接收时间；
胃镜室规范问题，由感管防保科牵头，协同胃镜室和基建科，尽快拿出整改方案来，及时整改；
妇产科的问题：胎盘处置的问题，必须规范。对此次检查发现的问题，纳入11月目标考核；对于交接签字，登记本上必须体现：接收一个，签名一个；
对出生证的管理，必须严格。开出生证，由科室执业护士负责完成；盖章必须由护士长负责，这要形成制度，加强管理；
妇产科要针对病历书写、诊断、查房记录中存在的问题进行整改，记录必须完整、规范，要将检查情况及时向科室成员传达；
乙肝疫苗的登记，项目不全、不完整的问题，感管防保科要查是登记本设计的问题，还是执行上的问题，要查清缘由，及时整改。
对于医院的整改意见，由一枝梅于13日前完成，及时上报ZY市卫生执法支队。
这是我正在完成的一个检查报告的一部分，希望大家看看，你院存在那些问题呢？或者所有问题对于你院都不存在。
反正，有则改之，无则加勉吧！
这也是我院持续改进的一部分！
这次检查是突击检查，我是在中午12点知道，我非常欢迎！体现我们工作的一个真实面！不过，对存在的问题，我还是非常不高兴的哈！
我很自责！很内疚！ |
发表于 2008-10-6 08:58
发表于 2008-11-4 13:14
发表于 2008-11-7 13:13