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发表于 2012-12-17 22:35:02
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IP:湖南
本帖最后由 海内知己 于 2013-6-23 09:07 编辑
1. 抗菌药物分级管理原则是什么？
答：为合理使用抗菌药物，根据各种抗菌药物的作用特点、疗效和安全性、细菌耐药性、药品价格等因素，将抗菌药物分为非限制使用级、限制使用级与特殊使用级三级，结合各级各类医院实际情况进行分级管理。抗菌药物分级原则;
(1) 非限制使用级：经临床长期应用证明安全、有效，价格相对较低的抗菌药物。
(2) 限制使用级：鉴于此类药物的抗菌特点、安全性和对细菌耐药性的影响，需对药物临床适应证或适用人群加以限制，价格相对较非限制使用级略高。
(3) 特殊使用级：是指某些用于治疗高度耐药菌感染的药物，一旦细菌对其出现耐药，后果严重，需严格掌握其适应证者，以及新上市的抗菌药物，后者的疗效或安全性方面的临床资料尚不多，或并不优于现用药物；药品价格相对较高。
2. 抗菌药物品种与品规有什么区别？有儿科的综合医院在一品两规之外是否可增加儿科剂型？
答:抗菌药物品种指一个通用名称的抗菌药物，不区分剂型和剂量规格。品规是有剂型、剂量规格的，例如：头孢呋辛注射剂与头孢呋辛酯胶囊为同一品种不同品规；特比萘芬片与特比萘芬软膏为同一品种不同品规。
《2012年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案》规定“同一通用名称注射剂型和口服剂型各不超过2种”，其含义是一个通用名称的抗菌药物品种可以购进注射剂型2个品规，口服剂型2个品规。剂型和剂量贵和相同，不同厂家生产的也视为2个品规，例如：头孢吡肟0.5g/瓶(甲厂)与头孢吡肟1g/瓶（甲厂）算为不同品规；头孢吡肟0.5g/瓶(甲厂)与头孢吡肟0.5g/瓶（乙厂）算为不同品规。
对于儿科的综合医院，如少数常用品种在“一品两规”的范围内无法兼顾****和儿童患者的需要，儿科剂型可适当增加，但需向核发其《医疗机构执业许可证》的卫生行政许可申请备案。
3. 为什么开具处方应当使用药品通用名？
答：《处方管理办法》第十七条规定开具处方应当使用药品通用名称，药品使用通用名称可以规范处方品种名称，有利于医师和药师选用药品，避免因一药多名引起重复用药造成用药错误，有利于国家对药品的监督管理，有利于保护消费者合法权益，也有利于制药企业之间展开公平竞争。
4. 医师应怎样掌握和使用不同分级管理类抗菌药物？
医务人员应当认真学习并严格执行抗菌药物临床应用相关管理制度，首先要严格要求掌握使用抗菌药物预防感染的指征。预防感染、治疗轻度或者局部感染应当首先选非限制使用级抗菌药物；严重感染、免疫功能低下合并感染或者病原菌只对限制使用级抗菌药物敏感时，方可选用限制使用级抗菌药物。临床应用特殊使用级抗菌药物应当严格掌握用药指征，经抗菌药物管理工作组指定的专业技术人员会诊同意后，由具有相应处方权医师开具处方。因抢救生命垂危的患者等紧急情况，医师可以越级使用抗菌药物。越级使用抗菌药物应当详细记录用药指征，并应当于24小时内补办越级使用抗菌药物的必要手续。
5. 对于特殊使用级抗菌药物的管理有什么规定？
答：根据《抗菌药物临床应用管理办法》及《2012年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案》，对特殊使用级抗菌药物有如下管理规定。
（1） 制定医疗机构抗菌药物分级管理目录，特殊使用级抗菌药物品种目录应当单独制定，定期调整，严格管理。
（2） 严格控制特殊使用级抗菌药物使用。
（3） 特殊使用级抗菌药物不得在门诊使用。
（4） 明确医师权限：具有高级专业技术职务任职资格的医师，可授予特殊使用及抗菌药物处方权。
（5） 制定特殊使用级抗菌药物的使用流程。
（6） 计算特殊使用级抗菌药物使用率、使用强度：
特殊使用级抗菌药物使用率= 出院患者使用特殊使用级抗菌药物总例数 ×100%
同期总出院人数
特殊使用级抗菌药物的DDD数= 特殊使用级抗菌药物消耗量
DDD值（克/DDD值）
特殊使用级抗菌药物使用强度= 特殊使用级抗菌药物消耗量（累计DDD数） ×100
同期收治患者（人×天）数
6. 对静脉输注使用抗菌药物有什么规定？
答：根据《抗菌药物临床应用管理办法》第二十九条：医疗机构应当制定并严格控制门诊静脉输注使用抗菌药物比例。村卫生室、诊所和社区卫生服务站使用抗菌药物开展静脉输注活动，应当经县级卫生行政部门核准。
门诊患者静脉输注使用抗菌药物百分率= 门诊患者输注使用抗菌药物例数 ×100%
同期门诊患者静脉输注总人数
7. 卫生部38号文要求医疗机构建立细菌耐药预警机制，并采取相应的干预措施，具体应用如何操作？
答：预警主要针对细菌耐药突出的抗菌药物而言，但每个抗菌药物又有比较宽的抗菌谱，在设定预警时必须加以注意。一般来讲，预警可以分为两类：耐药信息预警和抗菌药物预警，前者主要指一些特殊耐药现象，如MRSA、VRE、产ESBL肠杆菌科细菌、多重耐药铜绿假单胞菌、泛耐药不动杆菌等，当这些细菌检出率达到一定程度后，提醒临床减少或停止使用某些抗菌药物，这类预警需要针对各专业科室、目标细菌感染进行，不宜在整个医疗机构进行，如当泌尿道来源大肠埃希菌产ESBL率超过70%，则建议泌尿外科减少头孢菌素使用，相反此时肺炎链球菌、流感嗜血杆菌等对第三代头孢菌素敏感性还比较高，社区呼吸道感染应用第三代头孢菌素还不失为较好选择。
8. 2012年整治活动方案中微生物标本送检率与2011年有何不同？
答：《2011年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案》规定接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率不低于30%，计算方法如下：
住院患者微生物检验样本送检率 ＝ 其中送检微生物标本患者例数 × 100%
某一时期接受治疗性抗菌药物治疗且有标本可取的患者总例数
2012年政治活动方案中规定接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于50%；接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于80%。计算方法分别为：
接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率 =
其中送检微生物标本患者例数 × 100%
某一时期接受限制使用级抗菌药物治疗且有标本可取的患者总例数
接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率
= 其中送检微生物标本患者例数 × 100%
某一时期接受特殊使用级抗菌药物治疗且有标本可取的患者总例数
9. 临床情况复杂，点评抗菌药物治疗使用合理性时，应当从哪些标准进行考虑?
答：抗菌药物临床合理使用目前并没有明确的量化标准，患者当时的临床状况是评价是否合理的重要参考因素，合理应用抗菌药物系指在明确指征下根据患者感染部位、感染获得场所、感染严重程度和病原菌种类选用适宜的抗菌药物，同时应参考PK/PD原理制定各类抗菌药物的合理给药方案，最大限度发挥抗菌药物的治疗作用，以达到杀灭病原体和控制感染的目的；同时采用各种相应措施减少不良反应，延缓细菌耐药。
具体可以考虑以下因素：是否有明确而合理的适应证，即初步诊断为细菌感染者以及经病原学检查确诊为细菌感染者；是否遵照本地区、本医院的诊疗指南和临床路径；是否积极送检病原学检查、争取病原治疗（根据培养、药敏结果选择抗菌药物）；抗菌药物品种的选择、给药途径、剂量、每日用药次数、疗程是否合理；获病原学检查结果后是否根据细菌种类、药敏结果及时调整治疗方案；处方权限是否符合分级管理制度等。
10. 如何管理医师抗菌药物处方权限和药师抗菌药物调剂资格？
答：（1）医师抗菌药物处方权限实行分级考核授权管理；药师抗菌药物调剂资格实行考核授权管理。
（2）具有高级专业技术职务任职资格的医师，可授予特殊使用级抗菌药物处方权；具有中级以上专业技术职务任职资格的医师，可授予限制使用级抗菌药物处方权；具有初级专业技术职务任职资格的医师，在乡、镇、村的医疗机构独立从事一般执业活动的执业助理医师以及乡村医生，可授予非限制使用级抗菌药物处方权。医师经本机构培训并考核合格后，方可获得相应的处方权。药师经培训并考核合格后，方可获得抗菌药物调剂资格。
（3）二级以上医院应当定期对医师和药师进行抗菌药物临床应用知识和规范化管理的培训。其他医疗机构依法享有处方权的医师、乡村医生和从事处方调剂工作的药师，由县级以上地方卫生行政部门组织相关培训、考核。经考核合格的，授予相应的抗菌药物处方权或者抗菌药物调剂资格。
（4）医师出现下列情形之一的，医疗机构应当取消其处方权：1、抗菌药物考核不合格的；2、限制处方权后，仍出现超常处方且无正当理由的；3、未按照规定开具抗菌药物处方，造成严重后果的；4、未按照规定使用抗菌药物，造成严重后果的；5、开具抗菌药物处方牟取不正当利益的。
药师未按照规定审核抗菌药物处方与用药医嘱，造成严重后果的，或者发现处方不适宜、超常处方等情况未进行干预且无正当理由的，医疗机构应当取消药物调剂资格。
医师处方权和药师药物调剂资格取消后，在六个月内不得恢复其处方权和药物调剂资格。
11. 《2012年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案》中要求的部分内容与相应专业的临床路径或诊疗指南相矛盾，如I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时，临床医务人员按哪个执行？
答：从科学角度而言，目前基于循证医学证据的国际权威指南推荐：大多数I类切口手术预防用药术前一次给药即可，手术时间长达3小时及以上或术中失血量超过1500ml者术中追加一次，总疗程一般不超过24小时，仅心脏等少数手术推荐预防用药时间为48小时。因此个别专业的临床路径或诊疗指南推荐更长时间的预防用药是不正确的。同时应特别强调手术预防用药不是万能，加强手术前、手术中、手术后消毒、无菌操作及保温、血糖控制等预防感染的其他措施尤其重要。
从行政权威角度而言，《2012年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案》的规定高于各专业的临床路径或诊疗指南。因此，当要求存在冲突时，应以专项整治活动方案规定为准。也积极倡议专业人员从自己角度出发，进行随机对照试验，从科学角度探索手术预防用药的科学性及严谨性，尤其是对预防用药并不明确的手术更应该如此，建议在进行临床试验前获取医院伦理委员会的批准。
12. 专科医院与综合医院病种不同，要求指标是否有所区别？
专科医院与综合医院病种不同，要求指标应有所不同，如2012年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案中规定口腔医院抗菌药物品种原则上不超过35种，肿瘤医院抗菌药物品种原则上不超过10种，妇产医院（含妇幼保健院）抗菌药物品种原则上不超过40种。
此外，2012年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案种还对专科医院门诊、住院和急诊的抗菌药物使用率和专科医院的抗菌药物使用强度提出要求，具体如下：
口腔医院：住院70%，门诊20%，急诊50%，使用强度40DDDs/100(人.天)以下。
肿瘤医院：住院40%，门诊10%，急诊10%，使用强度30DDDs/100(人.天)以下。
儿童医院：住院60%，门诊25%，急诊50%，使用强度20DDDs/100(人.天)以下。
精神病医院：住院5%，门诊5%，急诊10%，使用强度5DDDs/100(人.天)以下。
妇产医院（含妇幼保健院）：住院60%，门诊20%，急诊20%，使用强度40DDDs/100(人.天)以下。
13. 《2012年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案》中规定急诊患者抗菌药物处方比例不超过40%，急诊患者处方的范围如何界定？
答：急诊模式各医院之间差异很大，有许多三甲医院只有一个急诊室，患者看病后或抢救或回家或死亡或收住院，是一个通道；也有不少医院有院中院式的急诊，有正规的急诊病房和监护室（EICU）。综合医院急诊抗菌药物处方按小于40%的要求，主要包括急诊诊室、急诊输液、抢救室和临时观察室的处方，患者属临时观察还是长期观察（可视同住院）依据是否超过72小时界定。正规的急诊病房、EICU，其处方、医嘱不包括急诊处方内。
14. 如何计算医疗机构抗菌药物使用强度？在计算抗菌药物使用强度时分母是同期收 治患者（人.天）数还是同期出院患者（人.天）数？
答：DDD(Daily Defined Dose)称为“限定日剂量”，定义：一个药品以主要适应证用于成年人的维持平均日剂量。DDD提供了一种与药物价格和配方无关的测量单位，不能够等同处方日剂量(Pdd,Prescribed Daily Dose)。
抗菌药物专项整治活动方案要求三级综合医院抗菌药物使用强度争取达到40DDDs/100(人.天)以下。
抗菌药物使用强度是指：某病房或某医疗机构100床.日(人.天)数患者使用了多少个DDD的抗菌药物。
例如要计算某病房1月份抗菌药物使用强度，可采取以下步骤：
（1） 统计出1月份某病房每个品种抗菌药物的消耗量，将每个品种的消耗量除以此品种的DDD值，计算出此品种用了多少个DDD，即DDD数（DDDs）。然后将所有品种的DDDs相加，得出1月份某病房抗菌药物累计DDDs。
（2） 累及1月份的床.日数。
（3） 抗菌药物使用强度：
抗菌药物使用强度= 抗菌药物累计DDD数 ×100
同期收治患者床.日数
因此抗菌药物使用强度计算公式中的分母，指同期收治患者床.日（人.天）数。
15. 抗幽门螺旋杆菌治疗是否可不纳入抗菌药物使用强度计算？
答：用于抗幽门螺旋杆菌的甲硝唑、阿莫西林、克拉霉素等药物属于抗菌药物，因此纳入抗菌药物使用强度的计算。
16. 住院患者抗菌药物使用强度统计时是否应包括出院带药？
答：“住院患者抗菌药物使用强度”顾名思义是统计患者在住院期间抗菌药物的使用情况，以抗菌药物使用强度来表示，但绝大多数医院住院患者抗菌药物消耗量是由住院药房处方汇总统计得出的，其中包括了出院带药的处方，目前卫生部抗菌药物临床应用监测网统计住院患者抗菌药物使用强度时包括出院带药。
要加强抗菌药物的使用管理，必须根据患者的实际需求控制抗菌药物出院带药的处方。
17. 如果抗菌治疗有效，能否减少抗菌药物的用量，以减轻患者经济负担，又降低抗菌药物DDD?
答：抗菌药物的合理应用能有效降低抗菌药物使用强度，医院控制抗菌药物使用强度可以从以下几方面入手：
（1） 严格掌握抗菌药物治疗性应用指征，减少不必要抗菌药物使用。
（2） 严格把握抗菌药物预防应用指征、疗程，避免预防用药适应证过滥、疗程过长。
（3） 严格掌握抗菌药物联合用药应用指征，避免不合理用药，例如碳青霉素烯类、-内酰胺酶抑制剂复方剂等抗菌药物对厌氧菌具有良好的抗菌活性，不需要联合甲硝唑等抗厌氧菌药物。
（4） 力争病原治疗（根据细菌培养和要敏结果选择抗菌药物），因为病原治疗较经验治疗更少需要联合用药、可以更少药物获得有效治疗结果。
（5） 应按照病情轻重程度，以及药品PK/PD参数，合理使用药品剂量及用药次数，可将抗菌药物使用强度控制在合理的范围，并获得最佳的治疗效果。
（6） 抗菌药物工作小组应向全院医生提供医院处方集中所有抗菌药物的DDD信息，便于医生处方时参考。
必须注意的是控制抗菌药物使用强度的目的是为了促进合理使用，应避免为达到减少抗菌药物使用强度目的而减少抗菌药物剂量、缩短疗程等本末倒置现象。
18. 外科手术部位感染（Surgical Site Infection，SSI）的定义是什么？
答：SSI是指手术后发生在手术切口或手术深部或腔隙的感染。包括三类：
（1） 切口浅部组织感染：手术后30天以内发生的仅累计切口皮肤或者皮下组织的感染，并符合下列条件之一：①切口浅部组织有化脓性液体；②从切口浅部组织的液体或者组织中培养出病原体；③具有感染的症状或者体征，包括局部发红、肿胀、发热、疼痛和触痛，外科医师开放的切口浅层组织。下列情况不属于浅部组织感染：①针眼处脓点（仅限于缝线通过处的轻微炎症和少许分泌物）；外阴切开术或包皮环切术部位或肛门周围手术部位感染；③感染的烧伤创面，及溶痂的Ⅱ、Ⅲ度烧伤创面。
（2） 切口深部组织感染：无植入物者手术后30天内、有植入者手术后1年以内发生的累及深部软组织（如筋膜和肌层）的感染，并符合下列条件之一：①从切口深部引流或穿刺出脓液，但脓液不是来自器官/腔隙部分；②切口深部组织自行裂开或者有外科医师开放的切口。同时，患者具有感染的症状或者体征，包括局部发热，肿胀及疼痛；③经直接检查、再次手术探查、病理学或者影像学检查，发现切口深部组织脓肿或者其他感染证据。同时累及切口浅部组织和深部组织的感染归为切口深部组织感染；经切口引流所致器官/腔隙感染，无须再次手术归为深部组织感染。
（3） 器官/腔隙感染：无植入者手术后30天以内、有植入者手术后1年以内发生的累及术中解剖部位（如器官或者腔隙）的感染，并符合下列条件之一：①器官或者腔隙穿刺引流或穿刺出脓液；②从器官或者腔隙的分泌物或组织中培养分离出病菌；③经直接检查、再次手术、病理学或者影像学检查，发现器官或者腔隙脓肿或者其他器官或者腔隙感染的证据。
19. 手术患者预防使用抗菌药物，其预防用药时机应如何掌握?什么情况下需要增加抗菌药物给药次数以预防手术部位感染？
答：正确的手术预防用药时机一般在手术切开皮肤前30分钟~2小时内给予第一剂药物，或麻醉开始时首次给药，以保证抗菌药物有效浓度覆盖手术的全过程，过早给药无益。对于需要使用万古霉素或去甲万古霉素的手术患者，应在切开皮肤前2小时开始给予第一剂药物。
择期手术，一般术前用药一次即可，总预防用药时间一般不超过24小时，个别情况可延长至48小时。鉴于最常用的-内酰胺类抗菌药物（多为第一、第二头孢菌素）的血清半衰期一般不超过1.5~2小时（头孢曲松除外），如果手术持续3小时以上，或手术出血量大（>1500ml）,手术中需要再给一个剂量，否则在其后的时间里将失去抗菌药物的有效覆盖。
20. 控制手术部位感染发生率除了预防用抗菌药物，还应该采取哪些综合措施？
答：预防用抗菌药物不是控制外科手术部位感染的唯一措施，也不是最主要的措施。预防外科手术部位感染最主要的措施包括：围手术期处理和无菌操作。进行外科手术患者需要在术前对一些基础疾病进行治疗，如血糖控制、营养状况改善、器官功能纠正等，术后注意保持引流通畅、无菌敷料更换、患者早期活动等，术中严密无菌操作、保护组织、患者保温等对预防感染有重要价值，同时提倡术前在手术室即时剪毛或剃毛进行备皮也非常有价值。
21. 手术预防用抗菌药物的剂量是否越大越好？
答：通常，手术预防用抗菌药物采用标准治疗剂量或低于标准计量给药，即已足以达到预防手术部位感染的效果。采用治疗严重感染时增大剂量，是不必要的资源浪费，且明显增加了不良反应风险。
22. 手术预防用抗菌药物采用何种给药途径？
答：一般采用肠外给药途径（静脉滴注或静脉推注）。静脉给药可保障术中和术后短时间内血浆及组织中药物浓度达到有效水平，能有效防止细菌入侵或定植，从而发挥预防手术部位感染的作用。有些手术，如部分需要做肠道抗菌药物准备的职场结肠手术，必要时可于手术前一天分3~4次给药，口服新霉素、庆大霉素或联合甲硝唑。
23. 围手术期首次预防用抗菌药物的医嘱应在病房还是手术室执行？医嘱执行的情况应记录在何处？
答：为保障围手术期首次预防用抗菌药物能在切开皮肤前0.5~2小时内给予，或在麻醉开始时给药，术前首次预防用药应在手术室内执行完成。其医嘱执行后，应清楚地标记在麻醉记录单上，或清楚地记录在护理工作记录单上（包括药品名称、单次剂量、途径、溶媒、用药起止时间等内容）。围手术期抗菌药物预防用药的所有内容都应清楚记录在病历上，作为临床资料留存。
24. I类切口手术患者预防使用抗菌药物的目的是什么？
答：I类切口手术患者预防使用抗菌药物的目的是在围手术期充分抑制手术路径中可能存在的细菌，减少手术部位感染。针对的细菌主要如皮脂腺、毛囊体表消毒无法完全清除的葡萄球菌等革兰阳性细菌，如定植在皮脂腺、毛囊中的细菌。
围手术期预防用药目标是预防手术部位感染，但不包括与手术无直接关系的、术后可能发生的其他部位感染。不同部位感染的病原体不同，药物在不同部位的组织浓度也不同，如企图预防所有感染，需要兼顾众多微生物和部位，反而会影响效果。
围手术期预防用药主要针对患者自身定植细菌而非外来微生物。外来微生物感染主要通过严格器械消毒、手术室管理和手术部位消毒、无菌屏障等综合措施来预防。不应把围手术期预防用药作为预防手术部位感染的唯一措施。而且由于可能导致手术部位感染的外来微生物种类、对抗菌药物敏感性差异大，很难有针对众多外来微生物并且安全、有效和利大于弊的预防用药方案。
25. 哪些I类切口手术患者需要预防使用抗菌药物？
答：根据抗菌药物临床应用指导原则，I类切口手术野为手术无菌部位，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官。通常不需预防用抗菌药物，仅在下列情况时可考虑预防用药:
(1) 手术范围大，组织损伤较大出血量超过1500ml、时间长、污染机会增加。
(2) 手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如头颅手术、心脏手术、眼内手术等。
(3) 异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起搏器放置、人工关节置换等。
(4) 高龄或免疫缺陷者等高危人群。
26. I类切口手术患者预防使用抗菌药物如何如选择？
答：I类切口手术患者预防使用抗菌药物的目的在于抑制手术路径中可能存在的细菌，减少手术部位感染。针对的细菌体表消毒无法完全清除的葡萄球菌等革兰性细菌，如定植在皮脂腺、毛囊中的细菌。因此药物应选用对葡萄球菌具有良好的抗菌活性、安全、使用方便、价格相对较低并被循证医学研究证明有效的品种。目前循证医学证据充分、国际权威指南推荐的I类切口手术 患者预防使用抗菌药物主要为头孢唑啉和头孢呋辛。
在第一代头孢菌素注射剂中，头孢唑啉对葡萄球菌数等革兰阳性菌抗菌作用作用强、不良反应少，且其作为预防用药的效果和安全性有充分的循证医学证据。同样在第二代头孢菌素中，头孢呋辛对葡萄球菌属等革兰阳性菌抗菌作用强、不良反应少、可通过血脑屏障，作为预防用药的效果和安全性的循证医学证据充分。因此两种药物被众多权威指南推荐用于大多数I类切口手术的首选药物。其他的第一、第二代头孢菌素在抗菌活性、药物学活性、安全性、价格及循证医学证据等方面的综合优势逊于头孢唑头孢呋辛。
27. 患者术后引流管未拔除，是否不能停用抗菌药物？
答：持续预防使用抗菌药物直至拔除引流管的方法，未被循证医学资料证实有益，因此是不合理、不规范的。
28. 患者留置尿管期间是否预防使用抗菌药物？
答：不建议患者留置尿管期间常规预防使用抗菌药物。在患者留置尿管期间应对患者加强护理，严格的护理可防止临时留置尿管的患者发生尿路感染。
29. 按照卫生部38号文件，-内酰胺类过敏患者可以选用克林霉素预防革兰阳性菌感染，而金黄色葡萄球菌对克林霉素耐药率也很高，对这类患者如何正确选择围手术期预防用抗菌药物？
答：根据2010年CHINET细菌耐药监测结果，我国甲氧西林耐药葡萄球菌对克林霉素耐药率高，但甲氧西林敏感葡萄球菌对克林霉素耐药率为25.7%。由于I类切口手术患者多数住院时间短，皮肤定植菌多为甲氧西林敏感葡萄球菌，因此应用克林霉素仍可有效。
此外，国外指南推荐-内酰胺类过敏患者预防用药可选用万古霉素。同时由于磷霉素对葡萄球菌属尤其对甲氧西林敏感葡萄球菌具有良好抗菌活性，国内一些单位也将磷霉素作为备选药物。
30. 国外抗菌药物手术预防用药方案推荐在MRSA高发地区使用万古霉素预防用药，我国多数地区MRSA分离率高，是否意味我国亦应该使用万古霉素预防用药？
答：我国甲氧西林耐药葡萄球菌（MRSA）的分离率资料主要来自医院获得性感染患者，而I类切口手术患者多数住院时间短，皮肤定植菌多为甲氧西林敏感葡萄球菌。同时万古霉素成本高、静滴需要更长时间，且作为常规广泛应用存在导致肠球菌属和葡萄球菌属耐药性上升的风险。因此对万古霉素作为常规预防用药应持谨慎态度。建议将万古霉素预防性应用严格限制在：①头孢菌素过敏患者；②MRSA高发病区患者，尤其是具有MRSA定植高位因素者（抗菌药物使用史，住院时间长，住ICU，来自护理机构，与MRSA携带者密切接触）。
31. 髋关节/膝关节置换术是否预防用药？用药时间是否可以延长？
答：人工关节置换作为有异物植入的手术，可以预防使用抗菌药物，但权威指南推荐用药时间仍为不超过24小时，延长用药时间并无必要。
32. 安置心脏起搏器是否需要预防用药？用药时间是否可以延长？
答：根据美国心脏病学会电子植入物防治指南推荐，起搏器植入手术预防用药为手术前给药一次即可。
33. 神经外科、心外科预防用药时间是否延长？
答：神经外科预防用药时间均应控制在术后24小时内，国外指南推荐心外科手术可使用48小时。
34. 眼科的围手术期是否需要预防使用抗菌药物?如果需要预防使用抗菌药物是静脉用药还是局部滴眼？
答：眼内炎是眼部手术最严重的并发症之一，可以术前预防性应用抗菌药物。预防性用药以局部滴眼为主，有感染倾向者可全身使用抗菌药。
35. 冠脉造影并支架植入术是否预防应用抗菌药物？
答：不推荐常规预防用药。对于7天内再次行血管介入手术者、留置动脉稍大于24小时者，则应预防用药。
36. 剖宫产手术属于哪类切口，是否需要预防用抗菌药物，如何给予?
答：剖宫产手术属于清洁-污染的Ⅱ类切口，因其与阴道想通，需要预防使用抗菌药物。可予夹脐时或术前30分钟~2小时内静脉给药。
37. 临床微生物送检率包括哪些项目？
答：按照感染性疾病病原诊断与管理要求，以下各项检查可以作为计算微生物检查送检率的项目。
（1） 无菌体液（离心后）细菌涂片染色细菌检查。
（2） 合格标本细菌培养。
（3） 肺炎链球菌尿抗原。
（4） 军团菌抗原/抗体检查。
（5） 真菌涂片及培养。
（6） 血清真菌G实验或GM实验。
（7） 降钙素原检测（PCT）。
特殊病原体（如支原体、衣原体、立克次体、螺旋体、病毒等）抗原抗体检查，主要用于相关特殊感染诊断，一般需要在检查获得有阳性结果对临床用药才具有参考价值，不计入应用抗菌药物前采样送检率。
38. 为什么按照细菌学检查中的药敏试验那结果用药有时候疗效仍然不满意？
答：首先需要明确的是报告中的细菌是感染的病原菌或仅为寄殖菌、污染菌；其次，药物在感染部位浓度可能由于给药剂量或药物分布原因不高。我们在选用药物时还需要考虑药物在体内的分布、在感染部位浓度、患者的基础疾病、代谢状况等。
39. 病原学检测阳性率不高，是否阴性就不用抗菌药物？
答：感染的诊断依据临床症状、体征、常规检查结果及病原学检查结果四个方面。仅有前两者属于疑诊，具有前三者属于临床诊断，四者都有才算确诊。由于各种技术原因，许多种部位感染的病原学检测阳性率不高，但并不等于不存在感染，因此，抗菌治疗模式分为经验治疗与目标治疗，临床疑诊和临床诊断尽管病原学检测阴性，还是应该给予抗菌治疗，如果病原学检测结果未出来，患者病情不容等待，也应该积极经验抗菌治疗，确诊以后，如果经验治疗有效，维持原治疗方案，如果经验治疗无效，方能根据药敏结果进行目标治疗，在临床实践中，接受经验治疗的患者远多于接受目标治疗者。
40. 是否必须根据病原学结果使用抗菌药物？
答：否。医疗机构应该尽可能根据临床微生物标本检测结果合理使用抗菌药物，卫生部专项整治方案中也明确规定：接受限制使用级抗菌药物的住院患者送检率≥50%，接受特殊使用级抗菌药物的住院患者送检率≥80%。但必须指出，送检不一定全部阳性结果（阳性、阴性结果）培养阳性也不一定是感染的病原菌（污染、定植、感染）。所以，管理部门应该强调提高送检率，但不能硬性规定必须根据病原学结果使用抗菌药，更不能因为没有病原学结果而强调停用抗菌药，否则会耽误治疗和抢救病人。
41. 是否找到细菌就一定有临床意义？
答：否。找到细菌不一定是感染的病原菌，要区别污染、定植还是感染。不同的菌种致病性有差别（致病菌、条件致病菌、非致病菌），不同部位，不同标本的临床意义也不同。痰、咽拭子（HI、SP除外）和粪便、肛拭子（ADCD除外）的临床意义较低，大多数为污染菌或条件致病菌；尿、脓、伤口分泌物标本的临床意义中等，需要排除污染才能确定感染，从血、脑脊液、胸腹水、无菌体液分离出细菌，污染的可能性小，临床意义大，提高送检率应该大力推荐从无菌部位采集标本，任何一种全身性的感染都可以做血培养，如菌血症、下呼吸道感染、泌尿道感染、腹腔内感染和皮肤软组织感染等。
42. 是否找到细菌就一定要用抗菌药？
答：否。要根据情况综合分析、综合判断：找到的是什么细菌，从什么标本中找到，病人有无临床感染的征象和免疫缺陷等。如从呼吸道标本中找到鲍曼不动杆菌感染，定植的比例远大于感染。
43．如何界定感染与定植？
答：不同部位所分离的细菌，界定感染与定植的具体方法有区别，但主要根据患者临床表现、辅助检查以及良好的微生物检查结果进行判定，如对呼吸道分泌物（痰）所分离到的细菌，判定是否为感染，需要注意患者是否有感染表现（如体温、痰量、痰性质、呼吸系统体检）、呼吸功能、辅助检查（如血常规、胸部影像检查，GM实验等）进行综合判断，有条件医疗机构进行痰标本微生物检查需要注意以下问题，以便判定感染与定植：留取合格痰标本、培养前涂片革兰染色验证标本的质量；及时送检及时接种；涂片确定标本中的优势菌和致病菌。
44．对多重耐药菌监测的重要性是什么？
答：多重耐药菌感染导致：①病死率增加；②医疗质量和患者安全问题。因此应及时发现、早期诊断及多重耐药菌感染患者和定植患者，避免耐药菌传播，加强微生物实验室对多重耐药菌的检测及其对抗菌药物敏感性、耐药模式的监测，根据监测结果指导临床对多重耐药菌医院感染的控制工作。
45．如何控制医院感染的发生与传播？
答：控制医院感染的发生是非常复杂的问题，不同感染的预防有不同的控制策略，其中相同策略包括管理传染源，即感染患者的隔离；切断传播途径，包括严格无菌操作、医护人员合格的手卫生、环境消毒、病房减少探视人员等；保护易感人群，包括保护性隔离易感者、提升机体免疫防御能力、合理性使用抗菌药物、缩短入住ICU时间、评判各类导管安置的必要性、患者合适的体位角度放置、恰当处理糖尿病等基础疾病。
46．如何控制耐药菌的传播？
答：（1）隔离耐药菌感染者：单间隔离、同病种隔离、床旁隔离。
（2）切断一切导致耐药菌传播的环节合格的手卫生、染菌物品消毒与管理、增强有菌意识、无菌操作理念，严格执行无菌操作，避免握手。
（3）保护易感人群：避免职业暴露，加强职业安全防护，保护易感患者，合理使用抗菌药物。
47．什么是时间依赖性抗菌药物？这类抗菌药物的药动学和药效学评价指标是什么？
答：时间依赖性抗菌药物的浓度在一定范围内与杀菌活性有关，通常在药物浓度达到对细菌MIC的4~5倍时，杀菌速率达饱和状态，药物浓度继续增高时，其杀菌活性及速率并无明显改变，但杀菌活性与药物浓度超过细菌MIC时间的长短有关，血或组织内药物浓度低于MIC值时，细菌可迅速重新生长繁殖。此类抗菌药通常无明显PAE。体内药物浓度超过MIC 的时间，即%T>MIC是评价其临床和细菌学疗效重要的PK/PD参数。-内酰胺类抗生素，包括青霉素类、头孢菌素类、碳青霉烯类、氨曲南等均属此类。此类药物通常应当每日多次给药。
48．什么是浓度依赖性抗菌药物？这类抗菌药物的药动力学和药效学评价指标是什么？
答：浓度依赖性抗菌药物浓度愈高，杀菌活性愈强。此类药物通常具有较长的抗生素后效应（Post Antibiotic Effect, PAE）,即抗生素或抗菌药作用于细菌一定时间停止接触后，其抑制细菌生长的作用仍可持续一段时间。其血药峰浓度（C）和MIC比值（C/MIC）以及药时曲线下面积AUC与MIC之比值（AUC/MIC），为评价该类药物临床、微生物疗效的重要PK/PD参数，对细菌清除和防止细菌产生耐药性也密切相关。属此类型者有氨基糖苷类、氟喹诺酮类、两性霉素B、达托霉素等。用于治疗常见感染时，可每日1次给药。
49．头孢菌素使用前应不应该做头孢菌素皮试？
答：目前《中华人民共和国药典临床用药须知》只规定使用青霉素类药物需要进行皮试，对头孢菌素类药物的皮试未作规定。国家卫生部等权威部门对头孢菌素类皮试也未有规定。新编药物学（第16版）提到头孢菌素类药物使用前是否要做皮试，无统一规定。有的产品在说明书中规定用前皮试，应参照执行。
头孢菌素的皮试目前没有标准的试验方法（皮试药物、浓度、观察时间、判断标准等），其对过敏反应的预测作用也未经循证医学研究证实（未经严格的临床试验充分评价其敏感性和特异性）。预防和减少头孢菌素过敏的措施：认真询问患者过敏史；发生过敏休克、重度皮疹的青霉素严重过敏患者避免使用头孢菌素。
50．对青霉素过敏的病人同时对头孢菌素类过敏的可能性如何？
答：青霉素和头孢菌素都属于-内酰胺类抗生素，主要区别在于青霉素是6-氨基青霉素烷的衍生物，而头孢菌素是7-氨基头孢烷的衍生物。它们的抗菌原理和作用相似，都是通过干扰细菌细胞壁的合成，加速细胞壁的破坏而起杀菌作用。青霉素可能引起过敏性休克，而对青霉素过敏者，仅有少数对头孢菌素过敏。通常青霉素过敏患者可以谨慎使用头孢菌素，但是对于青霉素严重过敏患者，如过敏性休克、剥脱性皮炎，禁用头孢菌素。
51．如何看待抗菌药物局部应用？
答：抗菌药物的局部应用宜尽量避免：皮肤黏膜局部应用抗菌药物后，很少被吸收，在感染部位不能达到有效浓度，反易引起过敏反应或导致耐药菌产生，因此治疗全身性感染或脏器感染时应避免局部应用抗菌药物。
抗菌药物的局部应用只限于少数情况，例如全身给药后在感染部位难以达到治疗浓度时可加用局部给药作为辅助治疗，此情况见于治疗中枢神经系统感染时某些药物可同时鞘内给药；包裹性厚壁脓肿腔内注入抗菌药物；眼科感染的局部用药等；某些皮肤表层及口腔、阴道等黏膜表面的感染可采用抗菌药物局部应用或外用，但应避免将主要供全身应用的品种作局部用药。
局部用药宜采用刺激性小、不易吸收、不易导致耐药性和不易致过敏反应的杀菌剂，青霉素类、头孢菌素类等易产生过敏反应的药物不可局部应用。氨基糖苷类等耳毒性药不可局部滴耳，不可用于眼内或结膜下给药，因可能引起黄斑坏死。局部用抗菌药物冲洗创腔或伤口，无确切预防疗效，不予提倡。
52．为什么要进行治疗药物浓度监测？在临床上哪些抗菌药物需要进行治疗药物检测？目前国内实施的如何？
答：治疗药物监测（Therapeutic Drug Monitoring, TDM）,是临床药理学的重要组成部分。TDM在药动学原理的指导下，应用先进的分析技术，通过测定患者治疗用药的血或其他体液浓度，拟定最佳的适用于不同患者的个性化给药方案，包括药物剂量、给药间期和给药途径，以提高感染性疾病治愈率和降低毒性反应，从而达到有效而安全治疗的目的。
需要进行血药浓度监测的抗菌药物：
（1） 药物毒性大，其治疗浓度与中毒浓度接近的氨基糖苷类，包括庆大霉素、妥布霉素、阿米卡星、奈替米星，尚有沿用的链霉素和卡那霉素，以及万古霉素、去甲万古霉素和替考拉宁等糖肽类药物。
（2） 新生儿期使用易产生严重毒性反应者，如氯霉素。
（3） 肾功能减退时易产生毒性反应者，包括氟咆嘧啶，SMZ和TMP等。
（4） 某些特殊部位的感染，确定感染部位是否已达到有效药物浓度，或浓度过高有可能导致毒性反应的发生，如测定青霉素在脑脊液中的浓度。
但是由于机器、试剂等成本较高，目前国内大多数医院没有开展监测，即使开展监测的医院也主要是针对万古霉素。
53．临床医生如何做到经验用药合理？
答：经验治疗是抗菌治疗的重要模式之一，针对下列情况应进行经验抗菌治疗：
（1） 尚未获得病原学检查报告的病原菌感染，尤其是重症感染。
（2） 明确有病原菌感染但病原学检查始终阴性。
（3） 一些病原菌构成谱窄且药物敏感性可预期的感染，例如化脓性扁桃体炎病原菌大多数为A组溶血性链球菌，且对青霉素、头孢菌素敏感率高，可不进行病原学检查而直接予以经验治疗。
用药选择应根据感染流行病学史、社区感染还是医院感染、感染部位、感染严重程度、患者有无特殊病理生理状况、近期抗菌药物治疗史、本次感染已有经验用药效果、药物过敏史等，结合国内外循证医学资料、综合当地病原菌药敏监测结果确定。并应重视在经验治疗给药前及时留取合适的标本进行病原学检测及药敏，以备后续目标治疗之需。
但需要提醒大家的是经验抗菌治疗是指专业指南，结合所在地区、所在医院疾病及病原菌分布和耐药性现状而决定的循证经验用药，而不是指仅凭某位临床医师个人用药经验做出的随意决定。
54．抗菌药物疗程如何控制？
答：治疗性应用抗菌药物疗程因感染不同而异，一般宜用至体温正常、症状消退后72~96小时，特殊情况妥善处理。但是，败血症、感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎、伤寒、布鲁菌病、骨髓炎、溶血性链球菌咽炎和扁桃体炎、深部真菌病、结核病、伴有脓肿或感染病灶的感染等需较长的疗程方能彻底治愈，并防止复发。如果有植入物相关感染，还需去除植入物，否则疗程较长，停药易复发。
55．什么情况下考虑抗菌药物的联合应用？
答：应尽量避免抗菌药物联合应用，单一药物可有效治疗的感染，不需联合用药，仅在下列情况时可考虑联合用药。
（1） 病原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染。
（2） 单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染，2种或2种以上病原菌感染。
（3） 单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症等重症感染。
（4） 需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染，如结核病、隐球菌性脑膜炎等侵袭性真菌病。
（5） 由于药物协同抗菌作用，联合用药时应将毒性大的抗菌药物剂量减少，如两性霉素B与5-氟咆嘧啶联合治疗隐球菌脑膜炎时，前者的剂量可适当减少，从而减少其毒性反应。联合用药时宜选用具有协同或相加抗菌作用的药物联合，如青霉素类、头孢菌素类等-内酰胺类与氨基糖苷类联合，两性霉素B与5-氟咆嘧啶联合。联合用药通常采用2种药物联合，3种及3种以上药物联合仅适用于个别情况，如结核病的治疗。此外必须注意联合用药后药物不良反应将增多。
56．抗菌药物的序贯疗法有什么临床意义？
答：我国从20世纪90年代开始对抗菌药物序贯疗法介绍并进行研究，随着抗菌药物合理应用的推广，抗菌药物序贯疗法在临床中的应用越来越广泛。序贯疗法通常是指抗菌药物治疗严重感染性疾病时，初期采用静脉内给药，当患者的临床症状改善或基本稳定后（通常在用药后3~5d），转为口服抗菌药物的一种方法。后来发展为转换疗法、后续疗法、层流疗法。
序贯疗法可以降低患者的治疗费用，提高患者对治疗的依从性、方便患者用药，符合药物经济学要求。目前报道比较多的为呼吸道感染和泌尿道感染患者中的应用。近年来众多的研究资料已证实静脉注射剂序贯或转换为口服剂的安全性、有效性、经济性，药理学资料也已显示口服药物的良好生物利用度和耐受性，但是对治疗各种感染性疾病尚缺乏完整的治疗方案和静脉转换口服治疗标准的最佳时机的研究。
57．抗菌药物是否消炎药？发热病人是否都要用抗菌药物？
答：消炎药包括甾体类和非甾体类药物。甾体类的糖皮质激素，如地塞米松、强的松、甲基强的松龙、氢化考的松、陪他米松、氯地米松等。非甾体类的消炎止痛药物三类：即乙酰水杨酸盐类、包括阿司匹林；非乙酰基水杨酸盐类，包括水杨酸镁、水杨酸钠、水杨酸胆碱镁、二氟尼柳（二氟苯水杨酸）、双水杨酸脂；非水杨酸类，包括布洛芬、吲哚美辛（消炎痛）、氟比洛芬、苯氧基布洛芬、萘普生、萘丁美酮（萘普酮）、吡罗昔康（炎痛喜康）、保泰松、双氯灭痛、芬洛芬、酮基布洛芬、酮咯酸、四氯芬那酸、舒林酸、托美丁等。
由此可见，抗菌药物不是消炎药。不能随便用于消炎。
发热不是都需要用抗菌药物。例如病毒感染、寄生虫感染、自身免疫性疾病、肿瘤性发热、过敏性发热、药物热、日射病都不需要使用抗菌药物，只有病原菌造成的发热，才需要使用抗菌药物。
58．腹泻是否需要使用抗菌药物治疗？
答：如果是细菌性肠炎，尤其是细菌性痢疾，应该积极抗菌治疗，但腹泻未必全是细菌感染所致，如腹部受凉引起肠蠕动加快；对乳品、鱼、虾及蟹等食物引起肠道的变态反应；外出旅行或迁居外地因生活环境的改变使肠道内正常菌群的生活环境发生变化，从而发生了“菌群失调症”而引起的厌食、呕吐、腹痛甚至腹泻不止等症状。诸如此类的腹泻并不是细菌感染所致。还有些腹泻，如婴儿秋冬季腹泻和夏季“流行性腹泻”系病毒感染所引起，而真菌性肠炎是由真菌引起。既然病原不同，治疗方法就不应该完全相同，所以应用抗菌药物应当慎重。许多抗菌药物，尤其是口服后可引起不同程度的胃肠道不良反应，如恶心、呕吐、腹泻或食欲下降，甚至影响肝脏、肾脏和造血功能，其中以广谱抗菌药物引起的胃肠道不良反应较为严重。因此腹泻不能随便应用抗菌药物，一旦出现腹泻，应到医院就诊，经过必要的检查后，在医生指导下用药。
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