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本帖最后由 doublly 于 2017-5-7 10:59 编辑
2017年5月3日，JAMA外科杂志在线发表了美国CDC的2017年版SSI防控指南，现摘要如下，供大家参考！附原文链接。 另外，也对其进行了中文翻译（见附件），中间不免有不当之处，请及时指出。
2017-5-7
D.B.L.
摘要：
重要性：诊疗SSI感染的人力和财力不断在增加。美国开展的外科手术数量也持续在增多，而且外科手术患者的复杂的并发症也增多。据估计，大约一半的SSI感染患者可通过采用循证的策略进行预防。
目的：为预防SSI提供最新的和更新的循证建议。
证据评估：最终共对纳入的170项研究中的证据进行了评估和分类。
结果：手术前，患者应使用肥皂（抗菌或非抗菌）或抗菌剂进行淋浴或（全身）沐浴，至少应在手术前的晚间。预防性抗菌药物应仅在已有临床实践指南提示使用时方可使用，并且要确保在进行手术切开时，患者血清和组织中药物杀菌浓度最佳。开展剖腹产手术时，预防性抗菌药物要在皮肤切开前服用。除非有禁忌症，手术室内进行手术备皮时应采用含酒精的消毒剂。对于洁净手术和洁净-污染手术，手术切口闭合后不应服用额外的预防性抗菌药物，即使存在引流物。手术切口不应使用局部抗菌药物。手术时，所有患者血糖的控制水平应低于200mg/dL,且应确保体温正常。对于那些肺功能正常、行气管插管和全麻醉的患者，手术时和手术后拔管后应维持较高的吸入氧浓度。输血可作为手术患者预防SSI的方法。
结论：该指南其目的是为预防SSI提供最新的和更新的循证建议，应纳入到更全面的手术质量提高项目中，以保护患者安全。
D.B.L. 2017-5-4
翻译稿（完）：
手术部位感染（SSIs）是指术后引起的切口感染、器官感染或腔隙感染。由于手术病人本身更多并发症，而且耐药病原体的出现，增加了治疗SSI的费用，也为治疗SSI带来更大挑战。由于美国手术数量的持续增加，预防SSI也变得日益重要，因此，需要亟需报告手术流程、结局，以及采取其他改进措施。据估计，约半数的SSI可通过采取循证的策略加以预防。 方法：（略） 推荐等级分类： 根据证据或规范的等级，本指南中所列推荐建议遵循以下标准分类原则： 等级IA：强烈推荐，证据质量高-中等，提示具有临床收益或带来临床危害。 等级IB：强烈推荐，证据质量低，提示具有临床收益或带来临床危害，或由低或极低质量证据支持的共识（如无菌技术）。 等级IC：强烈推荐，由国家或地区政府法规所要求。 等级II：弱推荐，证据提示临床利弊权衡。 不推荐或悬而未决：证据质量低或极低，提示临床利弊尚不确定，或者尚无评估干预措施利弊的相关证据。 推荐建议： 核心部分 2006年，美国约有8000万台外科手术（住院4600万台，急诊或其他3200万台）。据估计，2006-2009年间，美国所有外科手术中约有1.9%出现了SSI，不过该数字可能被低估，因为约有50%的SSI是在患者出院后出现。因SSI而发生的患者平均费用从2005年10443美元/感染到2002年25546美元/感染不等。如果因SSI而需要人工关节置换，或因耐药病原体所致感染，其费用可能超过90000美元/感染。本指南的核心部分（附录中的附件1）包括从所有外科手术总结而来的预防SSI的推荐建议，以及下述的特殊情形。 注射用抗菌药物预防 1A.1. 术前预防性注射抗菌药物应仅在已有临床实践指南提示使用时适用，且要确保在进行手术切开时，患者血清和组织中药物杀菌浓度最佳。（推荐等级IB-强烈推荐；共识） 1A.2. 基于临床结局，关于术前抗菌药物的注射时间无需进一步细化（未推荐/悬而未决） 1B. 剖腹产手术时，皮肤切开前，注射适当的肠外预防性抗菌药物（推荐等级IA-强烈推荐；高质量证据） 1C. 本文未检索到任何用于评估调整后的肠外预防性抗菌药物剂量的临床收益和危害，及其对感染SSI风险的影响的随机对照实验。其他相关机构基于观察性研究和药物动力学数据作出了相应的推荐，这些推荐可参见附录中的附件1部分。（未推荐/悬而未决） 1D. 本文未检索到任何为预防SSI而用于评估手术期间肠外预防性抗菌药物的剂量加倍时的临床收益和危害的随机对照研究。其他相关机构基于观察性研究和药物动力学数据作出了相应的推荐，这些推荐可参见附录中的附件1部分。（未推荐/悬而未决） 1E. 对于洁净手术和洁净-污染手术，手术切口闭合后不应注射额外的预防性抗菌药物，即使存在引流物。（推荐等级IA-强烈推荐；高质量证据） 非注射用抗菌药物预防 2A.1. 随机对照实验表明，手术期间使用抗菌药物冲洗（如腹内、深部切口、深部组织）在预防SSI中的临床收益和危害尚未取得一致共识。其他相关机构基于观察性研究和药物动力学数据作出了相应的推荐，这些推荐可参见附录中的附件1部分。（未推荐/悬而未决） 2A.2. 文中未检索到任何用于评估植入术前将假体装置浸入抗菌液对预防SSI的影响的随机对照实验。（未推荐/悬而未决） 2B.1. 不要将抗菌药物（如药膏、溶剂或粉剂）直接涂抹至手术切口来预防SSI。（推荐等级IB-强烈推荐；低质量证据） 2B.2. 使用自体富血小板血浆（autologousplatelet-rich plasma）预防SSI是不必要的。（推荐等级II-弱推荐；中等质量证据提示临床利弊可权衡） 2C. 可考虑使用三氯生抗菌缝线预防SSI。（推荐等级II-弱推荐；中等质量证据提示临床利弊可权衡） 2D. 随机对照实验提示，手术切口一期缝合后在手术切口使用抗菌敷料来预防SSI的临床利弊尚不清楚。（未推荐/悬而未决） 血糖控制 3A.1. 不管患者是否有糖尿病，围手术期时均需控制患者血糖水平，将血糖控制水平维持在200mg/dL以下。（推荐等级IA-强烈推荐；中等-高质量证据） 3A.2. 文中未检索到任何用于评估比指南中岁推荐的更低血糖控制水平（如小于200mg/dL）在预防SSI的作用的随机对照实验，也没有评估围手术期血糖控制的最佳时机、持续时间或控制方法等在预防SSI中的作用的随机对照实验。其他相关机构基于观察性研究和药物动力学数据作出了相应的推荐，这些推荐可参见附录中的附件1部分。（未推荐/悬而未决） 3B. 文中未检索到任何用于评估糖化血红蛋白最佳控制水平在预防糖尿病和非糖尿病患者SSI中的作用的随机对照实验。（未推荐/悬而未决） 维持正常体温 1. 维持患者在围手术期体温正常。（推荐等级IA-强烈推荐；中等-高质量证据） 2. 本文未检索到用于评估维持体温正常的策略、体温维持的最低限或维持体温正常的时机以及持续时间在预防SSI中的作用的随机对照试验。其他相关机构基于观察性研究和药物动力学数据作出了相应的推荐，这些推荐可参见附录中的附件1部分。（未推荐/悬而未决） 氧合控制 6A. 随机对照实验提示，关于肺功能正常和全麻醉的患者手术时，通过气管插管维持较高的吸入氧浓度来预防SSI，其临床利弊尚不清楚。（未推荐/悬而未决） 6B. 对于那些肺功能正常、行气管插管和全麻醉的患者，手术时和手术结束立即拔管后应维持较高的吸入氧浓度。目的是提高组织氧供，维持围手术期正常体温和充足的循环容量。（推荐等级IA-强烈推荐；中等-高质量证据） 6C. 随机对照实验提示，对于那些肺功能正常，采用全麻醉但未气管插管或采用了硬膜外阻断麻醉（如脊髓神经、硬膜外神经或局部神经阻断）的患者，围手术期时通过使用吸氧面罩维持较高的吸入氧浓度其临床利弊尚不确定。（未推荐/悬而未决） 6D. 随机对照试验提示，对于肺功能正常，仅在手术后通过吸氧面罩或鼻管维持较高水平吸入氧浓度来预防SSI其临床利弊尚不确定。（未推荐/悬而未决） 6E.文中未检索到用于评估吸入氧浓度的最佳水平、持续时间和给氧方法在预防SSI方面的作用的随机对照实验。其他相关机构基于观察性研究和药物动力学数据作出了相应的推荐，这些推荐可参见附录中的附件1部分。（未推荐/悬而未决）
使用抗菌剂预防 8A.1. 建议患者至少在手术前的晚上使用肥皂（抗菌或非抗菌）或抗菌剂进行淋浴或（全身）沐浴。（推荐等级IB-强烈推荐；共识） 8A.2. 随机对照试验提示，关于术前淋浴或沐浴的最佳时机，肥皂或抗菌剂的总量，或使用含洗必泰葡糖酸盐的毛巾在预防SSI的作用其临床利弊尚不清楚。（未推荐/悬而未决） 8B. 除非有禁忌症，手术备皮时应使用含酒精的消毒剂。（推荐等级IA-强烈推荐；高质量证据） 8C. 在手术备皮后即刻使用密封剂预防SSI是没有必要的。（推荐等级II-弱推荐；低质量证据提示临床利弊可权衡） 8D. 使用抗菌或非抗菌的塑料铺巾预防SSI是没有必要的。（推荐等级II-弱推荐；中等-高质量证据提示临床利弊可权衡） 9A. 可以考虑手术时使用碘水溶液来冲洗深部伤口或皮下组织以预防SSI。但在污染或脏污的腹部手术时没有必要使用碘水溶液对腹腔进行灌洗。（推荐等级II-弱推荐；中等质量证据提示临床利弊可权衡） 9B. 文中未检索到任何用于评估移植手术前将假体装置浸入抗菌溶剂中来预防SSI的随机对照试验。（未推荐/悬而未决） 现有关于评估手术切口闭合前重复使用抗菌剂在预防SSI上的临床利弊的随机对照试验不足以提供足够的证据。（未推荐/悬而未决） 人工关节置换术部分 预防SSI应涵盖所有外科手术，尤其是那些耗费人类和财力的手术。2011年，美国120万台人工关节置换术中（首次和翻修）超过一半为首次全膝关节置换术，其次是全髋关节置换术和半髋关节置换术。肩关节、肘关节和踝关节置换术相当少见。到2030年，估计每年开展的人工关节置换术台数有望增加到380万台。 感染是全膝关节置换翻修术的最普遍的指征，是全髋关节置换术翻修术的排名第三位的常见指征。到2030年，髋关节和膝关节置换术的感染风险预计分别从2.18%到6.5%和6.8%。另外，鉴于感染风险的增加以及行人工关节置换术的人数增加，估计到2030年，髋关节和膝关节置换术所致感染人数将增加到221500例/年，其花费将超过16.2亿美元。人工关节置换术部分包含了适用于上述手术类型的推荐建议（见附录中的附件1部分）。 输血 11A. 已有证据表明，人工关节置换术中对患者输血在预防SSI的临床利弊尚不确定。其他相关机构基于观察性研究和药物动力学数据作出了相应的推荐，这些推荐可参见附录中的附件1部分。（未推荐/悬而未决） 11B. 不要把拒绝给外科手术患者输入必要的血液制品作为预防SSI的手段。（推荐等级IB-强烈推荐；共识） 系统性免疫抑制治疗 12&13. 已有证据显示，系统使用糖皮质激素或其他免疫抑制疗法对SSI感染风险的临床利弊尚不确定。其他相关机构基于观察性研究和药物动力学数据作出了相应的推荐，这些推荐可参见附录中的附件1部分。（未推荐/悬而未决） 对于那些行人工关节置换术且使用了系统性的糖皮质激素或其他免疫抑制疗法的患者，参照推荐建议1E：对于洁净手术和洁净-污染手术，手术切口闭合后不应注射额外的预防性抗菌药物，即使存在引流物。（推荐等级IA-强烈推荐；高质量证据） 关节内糖皮质激素注射 15&16. 已有证据显示，人工关节置换术手术前关节内注射糖皮质激素对SSI发生率的影响其临床利弊尚不确定。其他相关机构基于观察性研究和药物动力学数据作出了相应的推荐，这些推荐可参见附录中的附件1部分。（未推荐/悬而未决） 抗凝血 1. 已有证据显示，人工关节置换术中进行静脉血栓的预防对SSI发生的影响其临床利弊尚不确定。其他相关机构基于观察性研究和药物动力学数据作出了相应的推荐，这些推荐可参见附录中的附件1部分。（未推荐/悬而未决） 整形外科太空服 1. 已有证据显示，人工关节置换术中使用整形外科太空服或医务人员穿外科太空服在预防SSI上的作用其临床利弊尚不确定。 手术后抗菌药物预防持续时间（有引流物时） 1. 人工关节置换术中，推荐建议参考1E：对于洁净手术和洁净-污染手术，手术切口闭合后不应注射额外的预防性抗菌药物，即使存在引流物。（推荐等级IA-强烈推荐；高质量证据） 生物膜 20A. 已有证据显示，关于粘合修正（cement modifications）在预防人工关节置换术中的生物膜形成或SSI的临床利弊尚不确定。（未推荐/悬而未决） 20B. 文献检索未检索到任何关于评估假体修正在预防人工关节置换术中生物膜形成或SSI的作用的随机对照试验。（未推荐/悬而未决） 20C. 文献检索未检索到任何关于评估疫苗在预防人工关节置换术中生物膜形成或SSI的作用的随机对照试验。（未推荐/悬而未决） 20D. 文献检索未检索到任何关于评估生物膜控制剂（如生物膜分散剂、群体感应抑制因子或新型抗菌剂）在预防人工关节置换术中生物膜形成或SSI的作用的随机对照试验。（未推荐/悬而未决） 总结 手术部位感染（SSIs）是一种持续存在，且可预防的医疗卫生相关感染，亟需循证的干预措施来预防。美国CDC制定的预防SSI的指南最近的版本发布于1999年。该指南发布时，采用循证的方法制定指南尚未普及，大部分推荐建议都是基于专家的意见。在本指南中，美国CDC采用了循证的方法（GRADE）作为此次制定相关推荐建议的基石。本指南中的新推荐和更新的推荐建议不仅对医疗卫生专业人员有用，也可以为广大专业机构或组织提供依据以制定更为详尽的操作指南或确定将来研究的优先领域。整个指南由于缺乏强有力的证据给制定预防SSI的相关推荐建议带来了挑战，但通过采用系统评价和循证的GRADE方法全面而透明地确定各相关利益方感兴趣的临床问题确保了指南中相关临床推荐建议的有效性。 该指南中大量悬而未决的事项也说明有不少研究空白。可对这些为解决的问题进行优选确定优先顺序，形成研究计划以推动解决。未来急需大量把握度高、设计严谨的研究来评估不同干预措施对SSI发生率影响，以填补该领域缺少证据的空白。接下来对本指南的修订将以新研究成果和技术的创新来预防SSI为指导。
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发表于 2017-5-4 09:07:05
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