2016年旗鱼舰辩论赛启航啦——胃肠镜是否需要灭菌？

田田~

实习版主见面会集结号吹响啦，经过投票，最终确定辩题“胃肠镜是否需要灭菌”，18位实习版主已经跃跃欲试，经过一周的组内讨论，进行了辩论前的充分准备，相信19号的辩论赛一定精彩纷呈，希望各位老版主能够围观、点评，助力旗鱼飞的更快、更远！期待各位实习版主的精彩表现，也期待各位老版主的精彩点评，辩论赛结束会评选出最佳辩手奖、最佳点评奖！

1.辩题：胃肠镜是否需要灭菌？
  开始时间：2016年9月19日，9:00
2.立场设定：
正方：胃肠镜需要灭菌
反方：胃肠镜不需要灭菌
3.分组情况
正方

夜熏

深海蛟龙

舒窕

高山雪莲W

北大医院曹煜隆

翔宇

紫色的云儿（队长）

梦缘徽州（秘书）

三刃木

反方

鱼儿飞

明丫头

荼蘼花开之夏

明玥（队长）

随心飘洋

小敏鱼飞

小猴子波波（秘书）

青木

米克

提醒：请双方辩手严格遵守辩论赛活动细则。

4，破题立论(D1)
   本阶段中双方辩手发表观点，每位辩手只能发言一次。
   注意：（1）不得驳斥对方论点；（2）发表的观点不能与己方重复
5.总结论点（D2）：第二天暂停发言，由主持人对双方论点进行小结。
6.攻辩阶段（D3）：双方各选派一个代表，根据对方破题立论的观点，进行提问，每方可以提问三个问题。每方根据对方提的问题进行有针对性的回答，每个人对每个问题回答的次数≤1次。
7.自由辩论（D4）：根据主持人的总结、攻辩阶段的问答，双方进行自由辩论。每一个人可以针对对方破题立论、自由辩论的观点进行反驳。
8.总结陈词（D6）：最后在主持人通知下，双方各指派一人提交结题发言。

预祝旗鱼舰辩论赛圆满成功！

高山雪莲W

田田美女主持：早上好！

各位辩友们早上好！

   我是正方第一辩手，我方观点是胃肠镜一定要灭菌。

     首先我们复习一下灭菌与消毒的概念，究竟什么是灭菌，什么是消毒？

       一、《医院感染管理办法（卫生部令第48号）》（2006）第七章，附则第三十六条给出的灭菌、消毒的含义是：

      灭菌：杀灭或者消除传播媒介上的一切微生物，包括致病微生物和非致病微生物，也包括细菌芽胞和真菌孢子。

    消毒：指用化学、物理、生物的方法杀灭或者消除环境中的病原微生物。

      二、《护理学基础》教材给出给出的灭菌、消毒的定义是

     灭菌：用物理或化学方法消除或杀灭物体上所有微生物，包括细菌芽胞）的方法。

     消毒：是用物理或化学方法杀灭或清除病原微生物，使之减少到不能再引起发病的程度。

     消毒与灭菌的不同在于：消毒处理不能完全达到灭菌要求，而灭菌必须达到无菌状态。

        三、Bennett  & Brachman《医院感染》（主编：William.R.Jarvis，主译：胡必杰  陈文森  高晓东  葛茂军）一书中 灭菌、消毒定义：

        灭菌是指在医疗机构中使用物理或化学方法杀灭或者消除一切微生物的过程，灭菌用于杀灭一切微生物，包括真菌和细菌芽胞。

     消毒是指清除非生命物体上除细菌芽胞以外的一切病原微生物。

     医疗机构通常采用液体化学制剂或湿式巴氏消毒方法进行消毒，消毒效力受多种因素的影响，任何一种因素都可能使消毒效力降低和消毒失败。

       从上述定义中可以看出，消毒与灭菌是两个不同概念。消毒与灭菌的区别在于消毒不具备杀灭芽胞的能力，而灭菌具备杀灭芽胞的能力。灭菌的要求是把微生物存活的概率减少到最低限度。

       消毒不能完全达到无菌状态，而灭菌后的物品是完全无菌的状态。

       消毒的最大的缺陷：仅杀灭和消除病原微生物，不能杀死细菌芽胞和真菌孢子，存在感染隐患。

       医师用内镜诊断治疗许多疾病，相对于其他医疗设备，内镜污染更易引起医院感染暴发。所以，坚持我方的观点：胃肠镜一定要灭菌。

梦缘徽州

各位辩友们好！

我是正方第三辩手，我方观点是胃肠镜一定要灭菌。

近年国内已报道的内镜清洗消毒卫生状况分析

年份	作者	地点	医院数	抽检项目	抽检数	合格数	合格率（%）	参考文献
2007-2013	陈玉凤等	大连市	23	胃肠镜及相关用品	468	351	75.00	(陈玉凤 et al., 2014)
2010-2013	黄伟栋等	上海市闵行区	11	内窥镜室内镜内腔面细菌总数、内镜外表面菌落总数、内窥镜室使用中消毒剂浓度定量等	234	208	88.89	(黄伟栋 、王传清, 2014)
2011-2012	徐丹等	大连市	23	胃镜，肠镜	72	58	80.56	(徐丹 et al., 2014)
2009-2013	朱笠等	大连市	23	消化内镜	167	138	82.63	(朱笠 et al., 2014)
2011-2013	谭小芳等	中南大学湘雅三医院	1	结肠镜、胃镜	1 860	1786	96.02	(谭小芳 、 刘娇艳, 2014)
2010-2011	徐丹等	大连市	23	胃镜，肠镜	100	77	77.00	(徐丹 et al., 2013)
2007-2011	张群等	大连市	23	胃肠镜及相关用品	334	242	72.46	(张群 et al., 2012)
2009	甘和平等	上海市	46	胃肠镜的内腔面	111	107	96.4	(甘和平 et al., 2011)
2009	甘和平等	上海市	46	胃肠镜的内腔面	168	160	95.2	(甘和平 et al., 2011)
2010	甘和平等	上海市	46	外表面	113	112	99.1	(甘和平 et al., 2011)
2010	甘和平等	上海市	46	外表面	164	161	98.2	(甘和平 et al., 2011)
2007	班海群等	全国8省市	30	内镜	205	162	79.02	(班海群 et al., 2011)
2008	班海群等	全国8省市	30	内镜	259	187	72.20	(班海群 et al., 2011)
2009	班海群等	全国8省市	30	内镜	316	262	82.91	(班海群 et al., 2011)
2007	廖如燕等	广东省	32	内镜及附件	208	106	50.96	(杨锦玲 et al., 2006)
2002	沈伟等	上海市	30	肠镜	56	48	85.71	(沈伟 et al., 2002)
2002	沈伟等	上海市	30	胃镜	9	5	55.56	(沈伟 et al., 2002)
2010	齐卫东等	山东省	17	消化内镜	159	128	80.50	(齐卫东 et al., 2011)
2012-2013	胡银清等	广东省	1	消化内镜	320	254	79.38	(胡银清 et al., 2015)
2013	夏树华等	上海市金山区	12	肠镜	36	32	88.89	(夏树华, 2014)
2008-2009	温宪芹等	山东省	10	胃镜	189	142	75.13	(温宪芹 et al., 2011)
2008-2009	温宪芹等	山东省	10	肠镜	69	46	66.67	(温宪芹 et al., 2011)
2008	陆烨等	浙江省	17	消化内镜和相关物品	268	143	53.36	(陆烨 et al., 2009)
合计					5885	4915	83.52	最低合格率50.96

    从表格可以看出，2002-2013年间文献报道中共采集检测5885件样本，合格4915件，平均合格率83.52。最高合格率99.1，最低合格率50.96。目前，我国的消化内镜清洗消毒卫生状况不容乐观。

   内镜微生物的获得主要来自三个方面，一是患者，二是环境和物品，三是内镜本身即内部管道形成的生物膜。微生物不同的来源对内镜清洗消毒结果的影响是不同的，如来自患者的微生物伴有大量有机物，来自环境或物品的微生物往往以芽孢形式存在，管壁中一些细菌生物膜可对消毒剂抗力提高1000 倍以上。

       因此，我方的观点是胃肠镜一定要灭菌。

夜薰

各位辩友们好！

我是正方第二辩手，我方观点是胃肠镜一定要灭菌。
原因是：有文献表明胃肠镜不灭菌容易造成相关感染事件发生。
十二指肠镜相关感染：2015年2月18日，美国加州大学洛杉矶医疗中心声称，该中心罗纳德.里根分校有7名患者因为接受经十二指肠逆行性胰胆管造影术（ERCP）操作感染CRE,其中3人死亡，这并不是偶发事件。早在2013年美国芝加哥就发生一起ERCP相关耐碳青霉烯肠杆菌（CRE）暴发，10例感染、28例定植，没有死亡病例，被称为美国历史上最大一次CRE暴发。德国2012年12月-2013年1月也发生过CRE暴发， 其中6例使用过同一条十二指肠镜进行了ERCP，原因在于十二指肠镜不易清洗。
纤维胃肠镜和支气管镜感染传播： 欧洲最古老大学之一的荷兰格罗宁根的研究人员联合对纤维内镜（胃肠镜和支气管镜）相关感染和交叉污染，以及生物膜对内镜清洗消毒及其感染的影响，进行评论概述，研究成果最终发表在2013年4月Clinical Microbiology Reviews。结果表明诊断性上消化道内镜菌血症发生率约8%；治疗性上消化道内镜，菌血症发生率高达30%，其他感染并发症还有心内膜炎和人工心脏瓣膜炎等。结肠镜菌血症发生率为0%-25%。乙状结肠镜暂时性菌血症发生率为0%-1%。其他感染并发症还有急性阑尾炎、细菌性腹膜炎等。支气管镜菌血症的发生率约为5%，其他感染并发症还有致命性肺炎、长期脓肿和败血症。2年内接受过消化内镜操作会增加人工关节感染的风险（OR=3,95%CI:1.1-7）。

选自胡必杰教授的：立足微生物层面的感控实践

翔宇

各位辩友们好！

我是正方第四辩手，我方观点是胃肠镜一定要灭菌。

       在前述内容的基础上我做些补充，本人观点是涉及手术操作的胃肠镜一定要灭菌，如胃镜下胆囊切除术。此类手术进入人体无菌组织，整个过程中应最大限度地保证无菌环境， 要求内镜及所有的附件都是无菌的、并且在进入胃肠道时使用无菌的保护性外套管 。

舒窈

各位辩友们好！
我是正方第五辩手，我方观点是胃肠镜一定要灭菌。
根据前面我方辩手观点，我做如下补充：
1. 首先目前的内镜消毒效果不容乐观，2014年江苏省疾控中心对省内94家市级以上医院内镜相关消毒清洗情况进行专项调查，结果显示，消毒后胃镜、肠镜、支气管镜、喉镜管腔内及内镜冲洗用水细菌总数超标率分别为10.42%、17.95%、7.14%、14.29%和14.67%。因此，有必要重新审视目前的消毒方式效果，必须进行灭菌。
2.医疗技术发展所需：
现阶段内镜技术得到了飞速发展，一些通过内镜实施的新的微创治疗方法已经在我国得到了应用，例如内镜微创治疗消化道早癌（食管早癌、胃肠早癌、类癌）、内镜下经皮胃造瘘术（PEG）、内镜治疗急性胆源性胰腺炎及复发性胰腺炎等等。并且已有使用内镜诊断霉菌性胃炎之类病例的报道，因此内镜已不是无创治疗，以上通过内镜实施的微创治疗方法已经接触到了无菌组织和粘膜。另外如真菌感染，消毒无法彻底清除真菌孢子，因此内镜需要达到灭菌水平。

深海蛟龙

主持人田田，上午好！各位辨友好！
我是正方，我的观点是胃肠镜必须灭菌。
理由陈述如下：
1. 据报道，我国是病毒性肝炎的高发区,全国各地人数中,乙型肝炎病毒感染率为42. 4 %～80. 7 %;人群HBsAg 检出率为10 % , 年发病率为230/ 10 万。同时艾滋病感染人数在迅速增长；
2. 孔德润，谢惠君等关于胃镜检查前HBV、HCV、HIV筛检指标的调查分析中调查显示，因胃镜消毒不彻底，致感染率达10.7%；
3. 医院患者胃镜检查前没有检测出有无乙型肝炎病毒和艾滋病病毒等传染病病原体,艾滋病患者就诊时也常常隐瞒病史,而在给患者插胃镜过程中,极易造成鼻黏膜及上消化道黏膜破裂出血,或由于肝病患者本身凝血机制较差,导致胃黏膜出血,含乙型肝炎等病毒的血液就会污染管路,若对胃镜消毒不彻底,会造成病原微生物的存留与繁殖,其他患者检查时,病原微生物可通过破损的黏膜侵入人体,从而引起医源性交叉感染。
    因此，我方观点---对胃肠镜必须进行灭菌处理，消除患者顾虑，以防止医源性交叉感染，避免医疗纠纷的发生。谢谢

三刃木

主持人好，各位领导、专家、帅哥、美女好！
   我是正方辩手。我方的观点是胃肠镜必须灭菌。  

《医疗机构消毒技术规范》WS/T367-2012：管理要求4.3. a）进入人体无菌组织、器官、腔隙，或接触人体破损皮肤、破损黏膜、组织的诊疗器械、器具和物品应进行灭菌；

医务人员在为患者实施检查前是无法预先知道患者黏膜是否有破损，因此，应该采取严格的防护措施，对胃肠镜采取灭菌手段，以保证患者安全。谢谢！

caoyulongchn

各位辩友们早上好！
我是正方第八辩手，我方观点是胃肠镜需要灭菌。
原因是：经胃肠镜诊疗后，产生更大的经济损失是不可估量的。
有资料表明（见4楼和11楼），经过胃肠镜诊疗后，发生菌血症、急性阑尾炎、细菌性腹膜炎、致命性肺炎、长期脓肿和败血症，甚至死亡，这都不是偶发事件。这些都会延长患者的住院时间和增加患者医疗费用，给患者、医院、国家造成巨大的经济损失，所以，我方坚持胃肠镜需要灭菌。


[1] 刘继萍,叶丰,叶玲等.加强胃肠镜的管理预防医院感染[J].中华医院感染学杂志,2012,22(10):2238.

紫色的云儿

各位辩友们好！

我是正方最后一个出场的辩手，我方观点是为了更好地保障人民群众健康,胃肠镜需要灭菌。
    国内：党的十八届五中全会明确提出推进健康中国建设，这是从落实“四个全面”战略布局、促进经济社会发展全局出发，对未来一段时期发展卫生健康事业、更好地维护和增进人民群众健康作出的一项制度性安排。国家卫生计生委会同有关部门正在研究起草《“健康中国2030”规划纲要》，作为2016-2030年推进健康中国建设的宏伟蓝图和行动纲领，将坚持以保障人民群众健康为中心，从大健康、大卫生的高度出发，加强全局性、战略性思考，从国家层面制定整体性解决方案，推动解决当前和长远重大健康问题。“提升医疗质量，确保患者安全”是医院工作永恒的主题，是医院一切工作的核心，也是社会舆论敏感的话题。

    国外：《超级细菌挑战内窥镜高水平消毒》Superbug reveals challenges with high-leveldisinfection编译自QuickSafety - Issue Eleven March 2015，The Joint Commission中指出最近爆发的超级耐药细菌-耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌（carbapenem-resistant Enterobacteriaceae, CRE）的相关感染引起了广泛重视。这些感染爆发中涉及到专业用内窥镜十二指肠镜的临床应用，而内窥镜的高水平消毒正面临着挑战。

      胃肠镜已经悄然成为医院感染的一大隐患，严重危害患者安全，为了更好地保障人民群众健康，杜绝安全隐患，所以我方支持胃肠镜需要灭菌。

三刃木

鎴戞槸姝ｆ柟杈╂墜銆傛垜鏂硅?鐐癸細鑳冭偁闀滈渶瑕佺伃鑿屻

紫色的云儿

我是正方辩手，你们提出的问题，我现在回复如下：在你方辩手第9层指出，胃肠内镜材料特殊，构造精密，管腔多；第11层中引用那篇中造成病原微生物传播的主要原因，其中一条内镜设计或自动化内镜清洗机的缺陷。文献“A 21st centurynosocomial issue with endoscopes [Feature], The British Medical Journal,2014;348:g2047 doi: 10.1136/bmj.g2047.”中表明：内窥镜设计特点本身对实现标准的HLD就是一个挑战。所以我方观点是胃肠镜需要灭菌。

舒窈

我是正方辩手。我方观点：胃肠镜需要灭菌。
现我就反方辩友第一问回答如下： 这个根本原因就是没有灭菌，只是消毒，如果灭菌了就不会出现超标，更不会感染。 消毒和灭菌的区别我方第一天也论述清楚，在此不再赘述，谢谢。

紫色的云儿

田田主持你好，反方辩友你们好！我是正方辩友
我方论点：胃肠镜需要灭菌。
我方第一问：
   贵方辩友8楼：胃镜、肠镜、乙状结肠镜、直肠镜等，应当按照《消毒技术规范》的要求进行高水平消毒。 10楼：胃镜、肠镜属于中度危险性物品，应达到中水平消毒以上效果的消毒方法  。12楼，所有内镜再次使用前，必需至少达到高水平消毒（HLD）。   我的问题是：胃肠镜你们到底使用何种消毒水平进行消毒？

梦缘徽州

我是正方辩手。我方观点：胃肠镜需要灭菌。
首先我强烈支持我方23和24楼的回答。现我就反方辩友第一问回答如下： 内镜消毒后缺少及时判断消毒是否合格的依据，消毒完毕立即用与下一个患者，所以会有大量的文献资料阐述胃肠镜微生物检测超标和报道胃肠镜诊疗后的感染事件。

紫色的云儿

我是正方辩友
我方论点：胃肠镜需要灭菌。
我方第二问：   在贵方辩友13楼第一证据中，肠镜由肛门慢慢进入大肠，以检查大肠部位之病变，肿瘤或溃疡等。根据胃镜和肠镜特点，胃镜和肠镜都接触的是完整黏膜。    请问：溃疡也都属于完整黏膜？

紫色的云儿

田田主持你好，反方辩友你们好！
我是正方辩友我方论点：胃肠镜需要灭菌。
我方第三问：
    贵方辩友13楼：很多基层医院因为条件有限胃肠镜只有一条，用戊二醛灭菌大家都知道需要10小时，如果灭菌，基层医院每天能做几个病人？那么多病人还需要不需要来如此低效的医院看病？如果用环氧乙烷灭菌成本高，大多数基层医院有几家能做到环氧乙烷灭菌？
    请问：因为病人多，灭菌成本高，就可以忽略患者的感染风险，置医疗质量与安全而不顾？

梦缘徽州

我是正方辩手。我方观点：胃肠镜需要灭菌。

现我就反方辩友第二问回答如下： 医疗质量和患者的安全是每位医疗工作者的底线，既然消毒效果不理想，那么我们当然要寻找更好的方法保障医疗安全。整个清洗消毒灭菌流程中，保证消毒和灭菌质量的关键环节是使得影响患者安全的因素降至最低，避免胃肠镜微生物检测超标和胃肠镜诊疗后的感染事件。

梦缘徽州

我是正方辩手。我方观点是：胃肠镜需要灭菌。
现我就反方辩友第三问回答如下：寻找更好的方法保障患者安全是我们每一位医务工作者的神圣职责。我们讨论的是“胃肠镜是否需要灭菌”，我方观点是：胃肠镜需要灭菌。至于灭菌的方法不是此次辩论的主题，但我们发现贵方在9楼给出了答案，只是觉得灭菌方式不行，并不是说灭菌不行。当今社会日新月异，胃镜也是科技发展的产物，随着认识的逐渐深入，目前的消化内镜消毒存在问题逐渐积累和暴露，随着新材料新技术不断的开发和运用，消化内镜本身的质量和性能也在不断提升，新的灭菌技术也在不断开发，相信消化内镜的灭菌技术肯定会广泛运用，患者安全得到更好地保障。

高山雪莲W

我是正方辩友，我方论点：胃肠镜需要灭菌。  
  回答对方第三问：
   将来会按我们的理念进行胃肠镜灭菌的，这是必然的。
    对方辩友：难道您们没有看到天宫二号在太空翱翔吗？    量子通信系统的问世，建造“绝对安全”通信系统难道不可能吗？
  一切皆有可能！