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感染管理评估和医院感染风险评估不是一回事
医院感染管理质量考评细则 一、 医院感染组织管理［60 分］ 考评内容 分值考评办法 评分方法
1． 成立医院感染管理委员会， 院领导担任主任；并根据实际情况及时调整。 10查阅医院感染管理委员会文件。 未成立委员会的扣 10 分, 院领导未担任主任的扣 5 分, 不及时调整的扣 3 分 2． 建立会议制度， 定期研究、 协调和解决有关医院感染管理方面的问题。 5 查阅会议记录， 每年至少 2 次。 少 1 次会议扣 2 分 无会议记录的扣 2 分 3． 制定医院感染管理工作计划， 并对计划的实施进行考核和评价。 5 查近 2 年年度工作计划及落实情况。无工作计划的扣 2 分 重点计划未落实的扣 2 分 4． 医院感染管理的规章制度健全， 职责明确， 并根据国家新发布法规及时更新。 10查阅有关资料： 制度、 相关部门、 人员职责（见备注）， 查看落实情况。 管理制度和职责少 1 项扣 2 分 未及时更新每项扣 1 分 人员与制度不相符的， 扣 2 分 5． 按规定设置医院感染管理科， 配备专职人员。100 张床位以上的医院有医院感染管理科。 每 250 张床位配备至少 1 名专职人员。 15查看感染管理科室及专职人员设置情况。 100 床以上医院无感染管理科室扣 10 分 专职人员配备不合标准的每少 1 人扣 3 分 6． 医院感染管理专项经费投入充足。 10查看消毒、隔离、防护设施和用品等。投入严重不足的扣 5～8 分 7． 应急保障能力建设， 有突发感染事件应急预案，定期组织培训和演练， 应急物资储备齐全。 5 查阅应急预案与培训、 演练方案和记录， 现场查看应急物资储备地点。 无应急预案的扣 3 分， 无培训演练方案和记录扣 2 分， 无应急物资储备的， 扣 2 分
二、 医院感染管理科（或者专兼职人员）［80 分］ 考评内容 分值考评办法 评分方法 1． 定期检查、 指导临床科和相关单位防控工作，检查结果与医院质量综合考核挂钩。 10查阅相关制度、 检查考评记录。 无检查制度扣 5 分， 无检查记录扣 5 分 检查结果未与质量综合考核挂钩扣 5 分 2． 全院综合性监测时间不少于 2 年， 目标性监测>6个月， 发现问题有干预措施并评价。 现患率调查每年至少一次。 感染发病率达标。 Ⅰ 类切口手术部位感染率<0. 5%。 10查阅监测资料。 未开展过综合性监测扣 5 分， 未开展目标监测扣 3 分， 未开展现患率调查扣 3 分， 发病率超标扣 3 分， 监测方法不正确、 无评价反馈和干预措施每项扣 2 分， 3． 有医院感染漏报率调查， 调查样本应不少于年监测人数的 10%， 漏报率低于 10%。 5 查感染管理科资料和 10 份出院病历。 无漏报调查的扣 5 分， 漏报率超标扣 2 分 调查样本不足的扣 2 分 4． 消毒、 灭菌效果监测： 合格率达到 100%。 消毒物品每季度检测， 灭菌物品每月检测。 血液透析用水每月检测。 使用中的化学消毒灭菌剂监测。紫外线日常监测、 灯管照射强度监测和生物监测。 每月重点科室空气、 物表消毒效果监测， 每季重点科室医务人员手消毒效果监测。 10查阅感染管理科存档的汇总资料。现场询问专职人员监测方法。 项目每少 1 项扣 5 分 监测频率少 1 次扣 2 分 监测方法错误的扣 2 分 合格率不达标的扣 2 分 5． 定期进行监测资料的总结、 分析和反馈， 提出改进措施并指导实施。 向医院感染管理委员会或者领导报告。 监测资料至少保存 3 年。 5 查阅监测总结、 报告和记录。 无监测总结分析资料扣 3 分， 无反馈或改进措施扣 3 分， 未报告扣 3 分 每少 1 年监测资料扣 2 分 6． 对传染病的医院感染控制提供指导， 负责传染病监测上报。 5 查阅传染病防控相关资料。 询问上报人员上报流程。 无传染病防控相关资料扣 3 分 传染病上报流程不正确扣 2 分 7． 有医院感染暴发报告和处置预案。 发生流行和暴发， 按规定的时限和程序报告， 并正确处理。3 查阅相关记录。 现场询问。 无预案扣 3 分 报告时限和程序回答不正确扣 2 分 8． 对本医院的建筑设计、 重点科室建设的基本标准、 基本设施和工作流程进行审查并提出意见。5 查阅近 3 年医院建筑的改建、 扩建和新建方案的审查意见。 审查意见中无医院感染管理委员会或医院感染管理科意见扣 5 分 9． 指导医务人员做好职业卫生安全防护， 建立健全防护体系， 有规章制度， 明确职责， 有操作规程， 有职业接触原因分析和改进防范措施。 5 查阅相关制度、 操作规程。 查近 2 年医院感染管理科或预防保健科登记、 医务人员检验结果等。无相关制度和操作规程， 每项扣 2 分 无登记记录和追踪记录， 每期扣 2 分 无原因分析及改进措施， 扣 2 分。 10． 有完善的手卫生规章制度， 定期对临床科室进行指导和督查。 5 查阅感染管理科资料。 无制度扣 3 分 无督查记录扣 2 分 11． 医院感染管理培训： 感染管理科主任每年至少参加一次全省或全国培训或学术活动。 专职人员培训每年不少于 15 学时， 有岗位培训证书（工作满 1 年的）。 有全院教育培训考核方案及实施记录。 全院性培训每年至少 2 次， 在职培训， 每人每年不少于 4 学时。 岗前培训不少于 3 学时。7 查阅培训记录资料。 查阅学分证明、 培训证书。 抽考专职人员 和各类人员 基础知识。 科主任和专职人员每人每项不达标扣 1 分 每人次考核成绩不合格扣 1 分 未组织全院培训扣 2 分， 培训人数少于 80%扣 1 分， 无岗前培训扣 2 分， 岗前培训学时不足扣 2 分， 在职培训学时不足扣 2 分 12． 参与抗菌药物临床应用的管理工作。 药事管理委员会中应有感染管理专职人员。 5 查阅相关记录。 未参与抗菌药物临床应用管理扣 3 分 药事管理委员会中无感染管理人员扣 2 分 13． 对消毒药械和一次性使用医疗器械、 器具的相关证明进行审核； 对临床科室消毒药械使用情况进行监督指导。 5 抽查至少 2 种产品的相关证明。 查制剂室配制消毒药剂相关证件。查阅消毒剂、 监测试纸消耗量记录。未进行证明审核 3 分 证件不全的， 每种扣 2 分 消毒剂、 试纸用量与工作量严重不符扣 2 分
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发表于 2019-9-18 08:41
发表于 2019-9-18 12:02
