求助-感染管理评估和医院感染风险评估是一回事吗？

liulianluan

请教各位老师：感染管理评估和医院感染风险评估是一回事吗？谢谢！

小白天使

仅供老师参考！！！
感染管理评估和医院感染风险评估不是一回事
医院感染管理质量考评细则 一、 医院感染组织管理［60 分］ 考评内容 分值考评办法 评分方法
1． 成立医院感染管理委员会， 院领导担任主任；并根据实际情况及时调整。 10查阅医院感染管理委员会文件。 未成立委员会的扣 10 分, 院领导未担任主任的扣 5 分, 不及时调整的扣 3 分 2． 建立会议制度， 定期研究、 协调和解决有关医院感染管理方面的问题。 5 查阅会议记录， 每年至少 2 次。 少 1 次会议扣 2 分 无会议记录的扣 2 分 3． 制定医院感染管理工作计划， 并对计划的实施进行考核和评价。 5 查近 2 年年度工作计划及落实情况。无工作计划的扣 2 分 重点计划未落实的扣 2 分 4． 医院感染管理的规章制度健全， 职责明确， 并根据国家新发布法规及时更新。 10查阅有关资料： 制度、 相关部门、 人员职责（见备注）， 查看落实情况。 管理制度和职责少 1 项扣 2 分 未及时更新每项扣 1 分 人员与制度不相符的， 扣 2 分 5． 按规定设置医院感染管理科， 配备专职人员。100 张床位以上的医院有医院感染管理科。 每 250 张床位配备至少 1 名专职人员。 15查看感染管理科室及专职人员设置情况。 100 床以上医院无感染管理科室扣 10 分 专职人员配备不合标准的每少 1 人扣 3 分 6． 医院感染管理专项经费投入充足。 10查看消毒、隔离、防护设施和用品等。投入严重不足的扣 5～8 分 7． 应急保障能力建设， 有突发感染事件应急预案，定期组织培训和演练， 应急物资储备齐全。 5 查阅应急预案与培训、 演练方案和记录， 现场查看应急物资储备地点。 无应急预案的扣 3 分， 无培训演练方案和记录扣 2 分， 无应急物资储备的， 扣 2 分
二、 医院感染管理科（或者专兼职人员）［80 分］ 考评内容 分值考评办法 评分方法 1． 定期检查、 指导临床科和相关单位防控工作，检查结果与医院质量综合考核挂钩。 10查阅相关制度、 检查考评记录。 无检查制度扣 5 分， 无检查记录扣 5 分 检查结果未与质量综合考核挂钩扣 5 分 2． 全院综合性监测时间不少于 2 年， 目标性监测>6个月， 发现问题有干预措施并评价。 现患率调查每年至少一次。 感染发病率达标。 Ⅰ 类切口手术部位感染率<0. 5%。 10查阅监测资料。 未开展过综合性监测扣 5 分， 未开展目标监测扣 3 分， 未开展现患率调查扣 3 分， 发病率超标扣 3 分， 监测方法不正确、 无评价反馈和干预措施每项扣 2 分， 3． 有医院感染漏报率调查， 调查样本应不少于年监测人数的 10%， 漏报率低于 10%。 5 查感染管理科资料和 10 份出院病历。 无漏报调查的扣 5 分， 漏报率超标扣 2 分 调查样本不足的扣 2 分 4． 消毒、 灭菌效果监测： 合格率达到 100%。 消毒物品每季度检测， 灭菌物品每月检测。 血液透析用水每月检测。 使用中的化学消毒灭菌剂监测。紫外线日常监测、 灯管照射强度监测和生物监测。 每月重点科室空气、 物表消毒效果监测， 每季重点科室医务人员手消毒效果监测。 10查阅感染管理科存档的汇总资料。现场询问专职人员监测方法。 项目每少 1 项扣 5 分 监测频率少 1 次扣 2 分 监测方法错误的扣 2 分 合格率不达标的扣 2 分 5． 定期进行监测资料的总结、 分析和反馈， 提出改进措施并指导实施。 向医院感染管理委员会或者领导报告。 监测资料至少保存 3 年。 5 查阅监测总结、 报告和记录。 无监测总结分析资料扣 3 分， 无反馈或改进措施扣 3 分， 未报告扣 3 分 每少 1 年监测资料扣 2 分 6． 对传染病的医院感染控制提供指导， 负责传染病监测上报。 5 查阅传染病防控相关资料。 询问上报人员上报流程。 无传染病防控相关资料扣 3 分 传染病上报流程不正确扣 2 分 7． 有医院感染暴发报告和处置预案。 发生流行和暴发， 按规定的时限和程序报告， 并正确处理。3 查阅相关记录。 现场询问。 无预案扣 3 分 报告时限和程序回答不正确扣 2 分 8． 对本医院的建筑设计、 重点科室建设的基本标准、 基本设施和工作流程进行审查并提出意见。5 查阅近 3 年医院建筑的改建、 扩建和新建方案的审查意见。 审查意见中无医院感染管理委员会或医院感染管理科意见扣 5 分 9． 指导医务人员做好职业卫生安全防护， 建立健全防护体系， 有规章制度， 明确职责， 有操作规程， 有职业接触原因分析和改进防范措施。 5 查阅相关制度、 操作规程。 查近 2 年医院感染管理科或预防保健科登记、 医务人员检验结果等。无相关制度和操作规程， 每项扣 2 分 无登记记录和追踪记录， 每期扣 2 分 无原因分析及改进措施， 扣 2 分。 10． 有完善的手卫生规章制度， 定期对临床科室进行指导和督查。 5 查阅感染管理科资料。 无制度扣 3 分 无督查记录扣 2 分 11． 医院感染管理培训： 感染管理科主任每年至少参加一次全省或全国培训或学术活动。 专职人员培训每年不少于 15 学时， 有岗位培训证书（工作满 1 年的）。 有全院教育培训考核方案及实施记录。 全院性培训每年至少 2 次， 在职培训， 每人每年不少于 4 学时。 岗前培训不少于 3 学时。7 查阅培训记录资料。 查阅学分证明、 培训证书。 抽考专职人员 和各类人员 基础知识。 科主任和专职人员每人每项不达标扣 1 分 每人次考核成绩不合格扣 1 分 未组织全院培训扣 2 分， 培训人数少于 80%扣 1 分， 无岗前培训扣 2 分， 岗前培训学时不足扣 2 分， 在职培训学时不足扣 2 分 12． 参与抗菌药物临床应用的管理工作。 药事管理委员会中应有感染管理专职人员。 5 查阅相关记录。 未参与抗菌药物临床应用管理扣 3 分 药事管理委员会中无感染管理人员扣 2 分 13． 对消毒药械和一次性使用医疗器械、 器具的相关证明进行审核； 对临床科室消毒药械使用情况进行监督指导。 5 抽查至少 2 种产品的相关证明。 查制剂室配制消毒药剂相关证件。查阅消毒剂、 监测试纸消耗量记录。未进行证明审核 3 分 证件不全的， 每种扣 2 分 消毒剂、 试纸用量与工作量严重不符扣 2 分

13667297850

谢谢老师分享，学习了

小白天使

仅供老师参考！！！

医院感染控制风险评估：评估日期: 评估科室; 1、风险性评估：风 险 事 件 风险性评估 评价积分 准备程度 风险发生的可能性 × 风险发生的严重性 需要准备 准备完毕 准备积分 总评价积分（评价积分×准备积分 风险优先级 高 中 低 无 很高 高 中 低 无 高 中 低 × 高 中 低  3 呼吸机相关肺部感染 导尿管相关尿路感染 Ⅰ类手术切口感染 医务人员职业暴露 手卫生依从性 灭菌器的监测 无菌技术操作 使用中消毒剂的监测 环境卫生学监测（空气、物表、手） 使用内外植入材料 消毒、灭菌内窥镜监测 消毒隔离的依从性 医疗废物管理 注：总评价积分≥24风险水平评定为高，12<总评价积分＜24风险水平评定为中，总评价积分≦12风险水平评定为低 2、降低危险的措施： 任 务 目 标 采 取 措 施 负 责 人 1、提高手卫生的依从性 55% 成立手卫生管理小组，成员有各临床科室护士长和院感质控人员组成；宣传手卫生相关知识、制度、措施；重点科室每月进行手卫生依从性调查并反馈；院感科每半年进行手卫生监测并反馈。 院感办各科护士长 院感质控人员 2、抗菌药物使用前标本送检率、 30% 联合医务科、药剂科，组织学习《抗菌药物临床应用实施方案》、《合理使用抗菌药物》；进行各类送检标本采集的培训； 3、将各科室标本送检率与医疗质量考核挂钩，每月进行考评。 院感办药剂科各科科主任院感质控人员 4、提高医疗废物管理的范性 95% 1、联合后勤保障科，组织学习《医疗废物管理条例》、《医疗结构医疗废物管理办法》； 2、进行各类垃圾的分类的培训； 3、将各科室医疗废物管理与医疗质量考核挂钩，每月进行考评。 院感办后勤保障科各科护士长 院感质控人员 监测计划1： (重症医学科，以下简称ICU） 目 的 项目 执行措施 资料来源 资料收集者 收集、分析、报告 以ICU高危人群为目标的监测 ICU血管导管相关感染 ICU呼吸机相关肺部感染 ICU导尿管相关尿路感染 导管相关血流感染预防与控制措施医院内肺炎感染预防与控制措施留置导尿管感染预防与控制措施及时ICU高危人群目标监测日志。 1、与ICU医生沟通 2、翻阅病例 3、现场查看 4、实验室报告 5、院感系统软件分析 院感办专职人员 ICU 医生、护士 定期对ICU高危人群为目标的监测分析反馈对“三管”感染预防措施督查督查进行月总结、报告对多重耐药菌感染实时监测，定期总结、反馈 监测计划2 ：（新生儿科） 目 的 项目 执行措施 资料来源 资料收集者 收集、分析、报告 减少新生儿科医院感染风险，降低医院感染率 新生儿科血管导管相关感染 2、新生儿科呼吸机相关肺部感染 3、新生儿科皮肤感染 1、加强医务人员对医院感染相关知识的学习，提高医务人员对医院感染意识 2、在进行各项侵袭性操作时，必须严格执行各项无菌技术操作和消毒隔离制度，特别应重视医护人员手卫生，强调在操作前后彻底洗手或手消毒。正确掌握侵袭性操作指征，气管插管、机械通气吸痰等操作动作应轻柔，减少操作损伤，避免重复插管，缩短导管保留时间，降低医院感染率 3、加强新生儿病房环境和物品的规范化管理 4、增强新生儿抗病能力，做好皮肤护理，加强基础护理 5、合理使用抗菌药物，减少多重耐药菌的感染 6、严格执行消毒、隔离措施，根据病种不同，患儿分区安置 1、高危新生儿目标性监测 2、查病历信息 3、调查手卫生依从性 4、微生物室报告 5、与新生儿科医护人员沟通 院感办专职人员新生儿科医生、护士 1、新生儿目标监测结果分析 2、医院感染病例每日查看、每月总结 3、多重耐药菌感染实时监测，定期总结、反馈 监测计划3 ：（后勤保障科） 目 的 项目 执行措施 资料来源 资料收集者 收集、分析、报告 医疗废物管理符合国家规定 1、医疗废物分类规范2、医疗废物包装、标识正确 3、医疗废物交接规范、无遗失。 1、加强对医疗废物管理人员相关知识的培训，提高其重视程度 2、提供符合质量要求的医疗废物包装袋和标签贴 3、保证医疗废物暂存点的门禁完好 4、做好医疗废物暂存点的清洁消毒 5、院感科、后勤保障科不定期检查。 1、医疗废物管理检查资料 2、医疗废物交接登记表 3、医疗废物与环卫所的转运联单 4、医疗废物暂存点清洁消毒登记本 院感办专职人员、后勤保障科管理人员 对医疗废物管理不规范的情况及时反馈给临床科室和后勤保障科 2、院感科每月对医疗废物管理进行考核。 2015年医院感染控制风险管理报告通过医务部、药剂科、院感科、护理部和临床科室的配合管理，2015年住院部科室的抗菌药物使用前标本送检率较年有很大提高，使抗菌药物使用前标本送检率的优先风险等级由高风险改进为中度风险等级。通过医务部、后勤保障科、院感科、护理部和临床科室的配合管理，2015年住院部科室的多重耐药菌的院感防控较年有很大提高，使多重耐药菌的院感防控的优先风险等级由高风险改进为中度风险等级。通过后勤保障科、院感科和临床科室的配合管理，2015年全院各科室的医疗废物管理的规范性较年有很大提高，使医疗废物管理的规范性的优先风险等级由高风险改进为中度风险等级。经过检查资料分析汇总：呼吸机相关肺部感染、手卫生依从性的优先风险等级仍为高风险，Ⅰ类手术切口感染的优先风险等级由中度变为高度风险等级。 通川区人民医院医院感染管理科 2015.12 医院感染控制风险评估 评估日期: 评估科室; 1、风险性评估：风 险 事 件 风险性评估 评价积分 准备程度 风险发生的可能性 × 风险发生的严重性 需要准备 准备完毕 准备积分 总评价积分（评价积分×准备积分 风险优先级 高 中 低 无 很高 高 中 低 无 高 中 低 × 高 中 低 3 2 1 0 4 3 2 1 0 3 2 1 1 2 3 血管导管相关感染 呼吸机相关肺部感染 导尿管相关尿路感染 Ⅰ类手术切口感染 医务人员职业暴露 手卫生依从性 多重耐药菌感染 抗菌药物使用前标本送检率 灭菌器的监测 无菌技术操作 使用中消毒剂的监测 环境卫生学监测（空气、物表、手） 使用内外植入材料 消毒、灭菌内窥镜监测 消毒隔离的依从性 医疗废物管理 注：总评价积分≥24风险水平评定为高，12<总评价积分＜24风险水平评定为中，总评价积分≦12风险水平评定为低 2、降低危险的措施：任 务 目 标 采 取 措 施 负 责 人 1、提高手卫生的依从性 70% 1、成立手卫生管理小组，成员有各临床科室护士长和院感质控人员组成； 2宣传手卫生相关知识、制度、措施； 3、重点科室每月进行手卫生依从性调查并反馈； 4、院感科每月进行手卫生监测并反馈。 院感科各科护士长 院感质控人员 2、降低呼吸机相关肺炎千日感染率 < 6‰ 1、联合医务部、护理部、ICU组织学习《呼吸机肺炎预防与控制标准操作规程》 2、严格掌握气管插管或切开适应证； 3、吸痰时应严格遵循无菌操作原则，吸痰前、后，医务人员应做手卫生； 4、对呼吸机螺纹管和湿化器进行规范化更换消毒； 5、评估是否撤机和拔管，减少插管天数； 6、．应对医务人员包括护工，定期进行有关预防措施的教育培训； 7、对呼吸机肺炎的预防措施进行调查考核。 院感科护理部 ICU 院感质控人员 3、降低Ⅰ类手术切口感染 < 0.5% 1、联合外科、手麻科组织学习《手术部位感染预防与控制标准操作规程》； 2、临床科室充分控制糖尿病手术患者的血糖水平，尤其避免术前高血糖，尽可能缩短术前住院时间；若无禁忌证，术前应使用抗菌皂或皂液洗澡；避免不必要的备皮，确需备皮应术前当天备皮，尽量使用不损伤皮肤的方法如剪毛或脱毛； 3、有预防用药指征者，严格遵守术前抗菌药物使用规定，严格遵循《医务人员外科手消毒标准操作规程》和无菌技术原则；术中保持患者正常体温；需引流的切口，首选闭式引流，位置适当确保充分引流。 4、接触切口以及切口敷料前后均必须进行手卫生；换药操作应严格遵守无菌操作原则；除非必要，尽早拔除引流管； 5、督促落实手术部位感染预防与控制标准操作规程； 6、.对Ⅰ类手术切口感染进行追踪分析，每月进行考评。 院感科外科主任、护士长 手麻科院感质控人员 3、监测计划1： (重症医学科，以下简称ICU） 目 的 项目 执行措施 资料来源 资料收集者 收集、分析、报告 以ICU高危人群为目标的监测，降低呼吸机相关肺部感染率 1、ICU呼吸机相关肺部感染 1、定期学习《呼吸机肺炎预防与控制标准操作规程》 2、严格掌握气管插管或切开适应证； 3、吸痰时应严格遵循无菌操作原则，吸痰前、后，医务人员应做手卫生； 4、对呼吸机螺纹管和湿化器进行规范化更换消毒； 5、评估是否撤机和拔管，减少插管天数； 6、应对医务人员包括护工，定期进行有关预防措施的教育培训； 7、科室新进医务人员须对呼吸机肺炎预防措施进行培训考核。 1、与ICU医生沟通 2、翻阅病例、院感培训资料 3、现场查看 4、实验室报告 5、院感系统软件分析 院感办专职人员 ICU 医生、护士 定期对ICU高危人群为目标的监测分析反馈对“三管”感染预防措施督查督查进行月总结、报告 3、对多重耐药菌感染实时监测，定期总结、反馈 监测计划2 ：（新生儿科） 目 的 项目 执行措施 资料来源 资料收集者 收集、分析、报告 减少新生儿科医院感染风险，降低呼吸机相关肺部感染率 1、新生儿科呼吸机相关肺部感染 1、加强医务人员对医院感染相关知识的学习，提高医务人员对医院感染意识； 2、在进行各项侵袭性操作时，必须严格执行各项无菌技术操作和消毒隔离制度，特别应重视医护人员手卫生，强调在操作前后彻底洗手或手消毒。正确掌握侵袭性操作指征，气管插管、机械通气吸痰等操作动作应轻柔，减少操作损伤，避免重复插管，缩短导管保留时间，降低医院感染率； 3、加强新生儿病房环境和物品的规范化管理； 4、增强新生儿抗病能力，加强基础护理； 5、合理使用抗菌药物，减少多重耐药菌的感染； 6、严格执行消毒、隔离措施，根据病种不同，患儿分区安置； 7、严格按医院规定进行陪护管理。 1、高危新生儿目标性监测 2、查病历信息 3、调查手卫生依从性 4、微生物室报告 5、与新生儿科医护人员沟通 院感办专职人员新生儿科医生、护士 1、新生儿目标监测结果分析 2、医院感染病例每日查看、每月总结 3、多重耐药菌感染实时监测，定期总结、反馈 监测计划3 ：（外科系各科） 目 的 项目 执行措施 资料来源 资料收集者 收集、分析、报告 以I类手术病例为目标监测，降低I类手术病例手术部位切口感染率 I类手术病例手术部位切口感染。 1、学习《手术部位感染预防与控制标准操作规程》 ； 2、临床科室充分控制糖尿病手术患者的血糖水平，术前应使用抗菌液清洁皮肤；术前当天尽量使用不损伤皮肤的方法剪毛或脱毛； 3、严格遵守术前抗菌药物使用规定，严格遵循《医务人员外科手消毒标准操作规程》和无菌技术原则；术中保持患者正常体温；需引流的切口，首选闭式引流，位置适当确保充分引流。 4、接触切口以及切口敷料前后均必须进行手卫生；换药操作应严格遵守无菌操作原则；除非必要，尽早拔除引流管； 5、督促落实手术部位感染预防与控制标准操作规程； 6、主管医生需填报I类手术切口的手术目标监测表。 1、与外科医生手麻科医务人员沟通 2、翻阅病例、院感培训资料 3、现场查看、抽问 4、院感系统软件手术目标监测分析 院感办专职人员科管理人员外科系列科室手麻科 院感科对I类手术病例切口愈合情况进行床旁调查，对手术目标监测表进行审核，对手术目标监测信息及时反馈。对I类手术切口感染率、手术切口分泌物微生物送检结果进行统计分析并反馈给医务部、质控部、临床药学室、临床科室

jcyyhlb

谢谢老师的分享，学习了。

娜姆

医院感染预防与控制评价规范
https://bbs.sific.com.cn/thread-209038-1-1.html
(出处: 上海国际医院感染控制论坛)
整理了几篇有关风险评估的文献，希望对大家有用
https://bbs.sific.com.cn/thread-173061-1-1.html
(出处: 上海国际医院感染控制论坛)
国标《风险评估实施指南和评估技术》请认真学习
https://bbs.sific.com.cn/thread-155295-1-1.html
(出处: 上海国际医院感染控制论坛)

琳宇

谢谢小白老师的分享，学习了

小狐狸的妈妈

谢谢小白老师分享，谢谢

永安院内感染

谢谢老师的分享，学习了。

mlydp

谢谢老师的分享，学习了。

liulianluan

感谢老师的分享，下载学习！！

一如既往9959

谢谢老师分享，好全面的知识

谈小洁

梳理了整个体系，谢谢各位老师分享！

pxzxz930128

学习了谢谢老师们的分享

穆嘉衡

谢谢两位老师的分享，好全面的知识

冰香百合

谢谢小白老师的分享，学习了

guigui198934

谢谢小白老师的分享，学习了

生如夏花5

谢谢老师的分享，学习了。

tzyygk-zyyuan

小白天使 发表于 2019-9-18 09:39
仅供老师参考！！！

医院感染控制风险评估：评估日期: 评估科室; 1、风险性评估：风 险 事 件 风险性评 ...

院感工作不容易，谢谢老师分享

奥利奥

娜姆 发表于 2019-9-18 12:02
医院感染预防与控制评价规范
https://bbs.sific.com.cn/thread-209038-1-1.html
(出处: 上海国际医院感染 ...

谢谢老师分享！资料全面，学习