辩论热身赛之自由模式——初入ICU病人是否需要开展多重耐药菌主动筛查？

缭绕

每次年会上，听专家讲座主动筛查多重耐药菌MRSA(CRAB, CRPA, VRE, CRE, ESBLs) 的，令我们心潮澎湃！然而，医保费用的高门槛令我们又望而却步！
另一种声音是，只要做好隔离措施和环境清洁，是不需要主动筛查的。
那么，您觉得有意义吗？

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首先希望大家思考一个问题：主动筛查起到什么样的作用？不主动筛查能否起到相同的作用？主动筛查与不主动筛查两者的经济投入差别有多大？
1、主动筛查看上去很美，可以早期发现多重耐药菌。但是大家想过没有，开展主动筛查时候的工作程序是什么？病人入院时如果我们不开展主动筛查是如何管理的？主动筛查对降低ICU多重耐药菌感染的贡献究竟有多大呢？还是那句话，证据说话！
我想问一位各位，如果开展主动筛查的话，在筛查结果没有回报之前，是否对病人采取标准预防措施呢？还是等结果出来之后在采取相应的隔离措施呢？相信多数医院在没有结果回报之前，是认为没有多重耐药菌的。筛查工作导致了一个思维上的误导，结果没出现就是没有。
2、如果我们不开展主动筛查，日常工作的标准程序是什么呢？
首先请大家温习一下什么是标准预防：标准预防是将普遍预防和体内物质隔离的许多特点进行综合，认定病人血液，体液，分泌物，排泄物均具有传染性，需进行隔离，不论是否有明显的血迹污染或是否接触非完整的皮肤与黏膜．接触上述物质者必须采取防护措施．根据传播途径采取接触隔离，飞沫隔离，空气隔离，是预防医院感染成功而有效的措施。
看清楚没?认定病人血液，体液，分泌物，排泄物均具有传染性，需进行隔离。也就是说，新住院的病人，我们采取了标准预防。此外，目前广泛推广的手卫生措施在ICU我们没有依从性吗？
综上所述，无论是否初筛，新住院的病人我们已经对其采取了诸如手卫生、接触隔离措施、以及平时ICU的常规预防控制措施（听诊器的单独使用、病人物品就地处置单独使用等），所有这些措施加起来不正是多重耐药菌的防控措施吗？当然，除了还不能明确是否单间隔离。而对于多数病床都是单间的一些医院的ICU，这个问题也不存在了。
3、主动筛查和不主动筛查的经济投入
开展主动筛查相当于进行细菌鉴定，各医院收费标准不同，在我院大概需要300元左右。而且主动筛查一般只针对一类细菌，如果想多筛查几类细菌的话，还需要成倍的费用。不开展筛查当然就不需要相关费用了。两者相比，开展筛查明显增加费用支出是毋庸置疑的。
综上所述：
不开展主动筛查，我们既按照标准预防原则采取了标准预防的措施、又又手卫生要求、还有平时ICU的基本隔离技术要求等措施在使用，即便病人是多重耐药菌也已经采取了相应的防控措施。而开展主动筛查只不过是让我们更清晰的看到了一个结果，满足了先睹为快的好奇心而已，既增加了费用支出，又由于采取了主动筛查造成一种误会：结果没有回报之前病人没有多重耐药菌。这样的误会可能会导致相关隔离措施的松懈。
因此，我方认为，无论是否主动筛查，常规的预防措施都已经采取，主动筛查除了增加经费支出外没有更多地促进医院感染发病率降低的证据，没有必要推广。除非少数土豪医院经费充裕进行某些科研项目的研究，一般医院纯属浪费资源之举。
主动筛查对降低ICU多重耐药菌感染的贡献究竟有多大呢？还是那句话，证据说话！

依依

主动筛查的成本很高，且一般检出率也较低。不如用此耗费做好消毒隔离工作及标准预防工作。

阿女

对于我们县级医院来说，不支持，因为：一是结果可能存在偏差，对于未检测出来耐药的可能会疏忽防护措施；二是如果实施标准防护，可能效果会好；三是对于患者来说，你“挑着防护”，会有抵触感，易引起纠纷；
四是即使筛查，也是为了防护，还不如直接做好标准预防与环境卫生。

尘埃69

支持主动筛查。
两千多年前,《黄帝内经》中提出“上医治未病,中医治欲病,下医治已病”，我们感控的核心在防控，主动筛查能及时发现多耐感染或定植，以便及时采取相应防控措施。

月光依旧

不主动筛查！
1、筛查什么？目前可筛查的有哪些？可筛查的是主要问题吗？如MRSA，没有可筛查出的细菌，就不危险了？筛查阳性隔离阴性不隔离？。。。。。。
2、筛查阳性如何处置？处置的临床意义是什么？

太阳沐春花

筛查能否有效执行，关键一点涉及到费用的问题，作为大部分的基层医院，不仅仅是医保的问题，还有我们广大的农村患者，换句话说，一个患者，他总共拿了1000元钱到医院，如果做这些筛查就要500元，可能没有吃一粒药，钱就没有了，患者不和医生急，那就不正常了！换做我自己的亲人，我也不同意做筛查。别说咱土，咱这分钱苦得不容易。

太阳沐春花

对于一些定植的耐药菌，筛查出来，要治疗还是不治疗呢？治疗吧，没有意义，不治疗吧，筛查又何必？

那颜

主动筛查必须考虑实际情况，成本和地域问题，哪些需要，哪些不需要，中西部地区无法实施，三级以下医院无法实施，最重要还是做好标准预防与接触隔离，最实际也最有用，筛查还涉及一整套流程，如何保证这些环节不出问题，筛出的一定是致病菌，又会产生一个鉴别问题

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扬帆启航 发表于 2015-4-8 03:01
我们如果在大学学过预防医学的各位，应该都知道一个概念，就是”三早“早发现，早诊断，早治疗，而本论题正 ...

如果我们的基本工作已经做了，这个所谓的三早有何意义呢？无论它在发现还是晚发现我都已经在第一时间采取了预防控制措施了。何况，进行初筛对感染率降低的意义有确切的证据吗？我要设计严谨的论文报告，有吗！

xiesq999

在目前的条件下,做好手卫生及环境物表的清洁消毒,对初入ICU病人不开展多重耐药菌主动筛查也是可行的

明玥

不需要主动筛查。如果科室 清洁消毒工作做到位，没有必要主动筛查，浪费医疗资源和增加病人费用。

乔-乔

MDR筛查与否，对疾病的诊断、治疗及预后并没有直接的关系，标准预防才是关键。抗菌药物合理使用、手卫生依从性、环境清洁与消毒多管齐下，才能有效遏制MDR产生与传播。

baiguoshan

只有在医疗资源多到没地方用的时候对刚入院的患者主动筛查才会利大于弊，医疗资源有限的情况下有限选择做的是已查出多重耐药菌感染和重点疑似的患者，而这些新入院的人只能排到这些随时加塞的病例后面直到出院那天不知道是否能被临幸吧。费事费力增加患者负担，多重耐药菌本身就少检出率还低，实在不明白主动筛查有什么好处。院感预防对多重耐药预防应该是后端终末的做法，不如把精力放在前期标准预防，简单有效。

良龙马

              报名参加：辩论热身赛之自由模式——初入ICU病人是否需要开展多重耐药菌主动筛查？
              我支持反方：不主动筛查！只要做好隔离措施和环境清洁，是不需要主动筛查的。再说很多基层医院的实验室能力有限。

liulianluan

不能一概而论，要看ICU的耐药菌感染情况，如果ICU 一段时间内耐药菌感染率很高，可以做筛查，但是，不能做为常规筛查，不符合我们国家的国情，这个工作量是很大的，ICU病人出入很频繁。

荷塘月色

在我国现有医疗资源匮乏的情况下，不主张主动筛查，预防和控制多重耐药菌的感染关键是标准预防、接触隔离措施的有效落实。况且，筛查出多重耐药菌还有一个定植和致病菌的区分、是否治疗的问题，都是医疗资源充足、基本预防控制措施有效实施、医疗质量提高的基础上开展的工作。

八零猴

不需要！参加反方辩论！务需给患者带来更多的负担和心理压力！在进入ICU之前很多病人都是重症病人，在抗生素使用初期一定要做好标准送检，但没必要全部开展多重耐药主动筛查

樵夫

主动筛查远看上去很美，但是在现有的感控资源和感控条件下，也只能是看上去很美。
1. 首先，虽然理论上通过主动筛查可以早发现、早隔离、早治疗多重耐药菌，但是在学术界仍然存在着巨大的争议，虽然有研究证实其效果，但是也有很多研究否定其效果，当然最著名的当属2011年在新英格兰杂志上发表的《Interventionto Reduce Transmission of Resistant Bacteria in Intensive Care》，其在18个ICU中开展的随机群组对照研究显示，通过主动筛查并没有降低MRSA或VRE的感染率。
2. 目前国内的MDR 流行情况严重，传染源众多，除了患者自己，还有家属、探访者、陪伴、医疗环境，当然还有我们自己----医务人员，如果我们先做个筛查的话，相信很多人都携带有一种或多种多重耐药菌。
3. 需要大量的充足的隔离条件，而这正是我们现在所缺乏的，我们的资源不够，没有足够的单间来做隔离，更多的是在床旁做接触隔离，但是我们的病人数量又很多，这种隔离方式形同虚设。
4. 筛查方法的限制，国内大多数医院现在采用的筛查方法都是显色平板法，这种方法敏感性和特异性都不是特别高，而且显色平板的效期特别短，供货不足，经常出现货物短缺和过期的情况。另外，从采样到出结果至少需要18小时，甚至更长，在加上很难做到病人入科就立即采样（因为病人来了过后临床一线有很多工作要处理，很难先顾上采样，如果病人病情危重就更难了），所以从入院/入科到我们拿到结果的时间非常长，这段时间我们怎么处理病人呢？隔离吗？我们有这么多的资源来做预隔离吗？如果不隔离的话，经过这几十个小时的医疗操作可能已经造成了MDR的传播。
5. 主动筛查出来阳性后需要去定植治疗，但是我们有方法吗？即使对鼻腔定植有MRSA的患者，我们都没有办法，因为我们没有可以用于黏膜的莫匹罗星。另外，很多MDR，现在还没有标准的或公认的去定植的方案。
6. 某些多重耐药菌，比如现在最受关注也最多的多重耐药的鲍曼不动杆菌，国内尚缺乏标准的主动筛查方法，国外的产色平板也还没有在国内上市。
7. 严重的增加工作量，增加经济支出。主动筛查本身涉及临床采样、标本运送、实验室检测、报告发送等多个环节，会增加很大的工作量，如果还要做隔离的话活就更多了，相应的会增加医院的运营成本，如果收取费用的话，也会增加患者的经济负担。
所以，我认为，在现有的条件下，我们是否先做好标准预防，下一步在考虑主动筛查！

狼头

支持不要做常规筛查，因为进入ICU的病人都会引起重视，ICU本身的许多规章制度都能起到阻隔传播的作用，只有认真执行了标准预防，手卫生等等，多重耐药菌只要是经过接触传播的都可以阻断，觉得加强ICU工作人员及探视人员的培训、管理及监督，能起到很大作用，比起做筛查成本要低得多。