还有2件重要的医院感染事件，发生原因按现在的要求应该是不会再重演了，但也要引起大家 重视才是：
1998年11月，福建省南平市延平区樟湖镇卫生院第二门诊部发生59例臀部注射部位非结核分枝杆菌感染病人，原因与注射器消毒灭菌不合格有关。
1996年上半年，常德市一些基层卫生院和私人诊所由于使用了一批劣质一次性注射器，先后引起46名病人出现臀部注射部位感染症状
谢谢，已下载学习，非常系统。
大多是近几年的事，并不是因为医院感染事件多，而是社会更加关注院感染问题了，老百姓的自我保护意识强了。
看了这些事件的回放，让我再一次感到自己责任的重大，再次地提醒我们作为一个院感管理者要时刻关注医院每一个科室的院感管理工作的落实情况，稍有疏忽，就有可能导致不可避免的损失！谢谢提供资料。
。谢，下载了，我正要收集材料，太及时了。
唉，暴发事件真的是非常的可怕，形势真的是非常的严峻！
谢谢楼主老师及马车斑竹老师提供的资料，所以说院感无小事，下载了，准备整理给老大看看，试试看能不能让老大就此讲一堂课，这将是很好用的尚方宝剑啊！
做院感的责任真是太大了!后怕.
感控人员责任大啊，希望赋予感控人员更大的权利。
我强烈感觉到我的院感工作是坐在火山口上
我已经是登陆状态怎么又要登陆才能看内容？
还有这一起事件
江苏铜山20名患者就医感染丙肝
江苏铜山县20多名在医院接受治疗的尿毒症患者被查出患上丙肝。据了解，这些尿毒症患者在徐州市第六人民医院（铜山县第一人民医院）长期接受血液透析治疗，感觉身体不适后检查出丙肝阳性。昨日，记者从铜山县卫生局了解到，确证丙肝患者人数为20例，目前该医院自检认为血透过程操作规范，感染原因尚不明确。
今年2月下旬，网络便出现了《徐州“丙肝门”为何无人问津 ！尿毒症患者的未来谁来保障》的帖子，曝光徐州市第六人民医院的尿毒症患者集体感染丙肝一事。受害者称其在徐州市第六人民医院进行血透，后来发现身体无力，体检结果发现感染丙肝，同样有此遭遇者不在少数。
2日上午，徐州市第六人民医院党委书记侯伯舜告诉记者，“在医院进行血透的患者一共有110例，目前初查呈阳性的有20例，不过有10例分别是在2007年、2008年等几个年度累计发现的，其余10例是在今年1月份查出来的。”
侯伯舜介绍，医院在血透过程中，不存在透析器重复使用的问题，医院的相关操作流程不存在问题。不过，侯伯舜承认,“医院现在确实没有办法证实这些病人不是在医院感染的丙肝，因此承诺对感染丙肝的病人优惠相关血透费用。”
昨天，铜山县卫生局副局长王成金称，目前徐州市卫生局和铜山县卫生局还在调查此事。从目前的情况来看，医院在管理上肯定存在漏洞。待感染原因查明后，相关的问责程序将即刻启动。
卫生部调查湖北大冶因输血染艾滋病事件
第一财经日报2010年1月26日：据湖北大冶市卫生部门介绍，从2003年发现部分患者因受血感染艾滋病至今，当地政府和医院已筹集近2000万用于救治和赔偿受害者。但当地一些民众对这一事件仍存疑虑。
“目前，卫生部已经派相关人员赶往湖北大冶。”卫生部新闻发言人邓海华上周在接受《第一财经日报》电话咨询时表示。湖北省黄石大冶市委、市政府亦成立了以分管副市长熊志红为组长的协调处置工作领导小组。
据新华社报道，大冶市目前所发现的因受血感染的艾滋病人均发生在1998年《中华人民共和国献血法》实施前。大冶市卫生局局长李松泉说，上世纪90年代初，大冶市最偏远的金牛镇有一些农民到外地卖血赚钱，感染艾滋病回乡后，继续卖血，导致部分在大冶市二医院接受输血的患者感染艾滋病。
2003年前后大冶市二医院发现有1名艾滋病感染者曾为医院供血后，对1997年前的供血者和受血者进行了追溯式调查，找出了10多名感染艾滋病的供血者和73名因受血感染者。大冶市疾控中心介绍，《中华人民共和国献血法》出台后，大冶市所有医院的临床用血全部依法由黄石中心血站提供，未再出现受血感染病例。
“这个事件发生在12年前，当时还没有颁发《献血法》，这与当时的条件和设备以及试剂的敏感性都有关系，才导致了输血性艾滋病的发生。《献血法》颁布后，他们那里就没有再出现这样的问题。”卫生部医政司血液管理处处长衣梅在接受本报记者采访时表示。
为了降低输血性艾滋病的发生，保障血液安全，1997年12月29日，颁布了《献血法》，并于1998年10月1日正式实施。“国家为了保障血液的安全，健全了法律体系，从《献血法》到血站管理办法以及临床用血管理办法等，从法律体系上保障血液的安全。”衣梅表示，“中央投资了12.5个亿，地方投资了10个亿，从2001年开始，对全国318个血站和119个血库进行了基础建设和设备的更新，对储血点进行了建设，布局到县级。”另外，对于血站加强了准入制度、人员的培训以及统一考核机制，设备管理全部实行技术规程，用计算机进行管理，如果血液不合格将打不出标签。同时大力推动无偿献血。
谢谢各位老师，己下载，将在医院感染管理知识培训班上作为反面教材来讲，给大家敲警钟。
光我们看不够，请领导多学学，下面的领导要学，制订政策的领导更加要学，付出收不回成本，很难。
应在全院上下组织观看，特别是中层领导如科主任。
是啊，通过重温这些恶性感染事件，再次地提醒我们作为一个院感管理者要时刻关注医院每一个科室的院感管理工作的落实情况，稍有疏忽，就有可能导致不可避免的损失！
血的教训，时常需要回顾。{:1_17:}
谢谢！老师辛苦了！细节决定成败
非常好的东西，我已经我完全下载学习了呵呵{:1_3:}