新生儿目标监测
妇幼保健院新生儿目标监测表编号：
一、患儿基本情况
姓名：__________性别：男女 年龄： 天 小时 分 住院号：________床号：________入院日期：______年_____月_______日 出院日期：______年_____月_______日 住院天数：______天
医院来源： 由转入：
上次入院时间：
入院诊断：1、 2、
3、 4、
出院诊断：1、 2、
3、 4、
转归：治愈 好转 未愈 死亡 其他__________
二、基础疾病情况
早产儿 出生低体重 昏迷状态 颅脑外伤 肺部感染 血液感染
产伤 先心病
三、感染危险因素
出生情况： 胎 产 胎龄： W+ 分娩方式：顺产 剖宫产
出生体重：≤1000g 1001-1500g 1501-2500g ＞2500g
Apgar评分：1分钟___ 5分钟___ 10分钟___
四、侵入性操作 是否
鼻饲插管 插管时间：______年____月___日 拔管时间：______年____月___日
气管插管 插管时间：______年____月___日 拔管时间：______年____月___日
有创呼吸机插管 上机时间：______年____月___日 脱机时间：______年____月___日
脐/中心静脉置管 插管时间：______年____月___日 拔管时间：______年____月___日
尿管置管 插管时间：______年____月___日 拔管时间：______年____月___日
五、抗菌用药 是否
日期：______年____月___日 预防 治疗
抗菌药物名称： 一联 二联 三联及以上
六、病原学检查
送检 未送检 送检日期：______年____月___日 报告日期：______年____月___日
标本名称：
病原体名称：
七、影像学检查 是否
送检日期：______年____月___日
检查部位：
检查结果：
八、医院感染情况
医院感染：是否
感染日期：______年____月___日
感染部位：
登记日期：______年____月___日
调查日期：______年____月___日 调查者： 主治医生：
请老师们看下需要加内容吗？
页:
[1]