那么多患者发生感染，不可能是短时间内发生的，所以感染的途径无法进行验证，只能通过对日常常态的操作流程进行现场确认
月影兔悦 发表于 2017-2-13 08:36
肝素注射器没有一人一用？
是的，应该是原因之一
会不会存在着肝素共用的情况下引起的感染
期待答案揭晓，让大家引以为戒。
同一台还是几台透析机？
仅仅针对透析事件来说，如果透析器没有复用，山东院感事件是不会发生的，这俩种假设是不可能存在上。若手卫生、无菌操作执行不到位，可能会引起其他院感事件。但不会是丙肝事件。
如果透析器没有复用，怀疑应该是封管用的肝素，护士为了省事，抽一管肝素，封好几个患者的情况。{:1_10:}{:1_10:}{:1_10:}
然后，交叉感染了！！！
顾月芹 发表于 2017-2-13 08:08
近期发生的2件重大院感事件，官方均没有说明发生的原因（中国特色），你说明原因好让大家引以为戒啊，就这 ...
是的，我们也很想知道具体是哪个环节出了问题，不然对院内培训都只是说发生了什么什么院感暴发事件，想要在重点环节上强调规避，却只能笼统地说，具体不到哪个环节。
同意楼上老师的意见，国家应有事件原因追溯并通报，目的别人好借鉴、吸取教训
期待着事件发生的具体细节，以便于大家引以为戒。
潜伏期的（新）病人过渡时间不够？
可能事件还在调查中没有定论，可能原因明确再公布吧，让大家引以为戒。原因不好猜，一切皆有可能。
期待公布详细原因，好引以为戒！
光处罚不行，期待着事件发生的具体细节，好自查，好预防。
就是啊，期待公布详细原因，好引以为戒！
2000bu 发表于 2017-2-13 08:45
还是一次性无菌物品的重复使用吗
不知道，希望大家集思广益分析一下原因
现在临床上肝素稀释液配置超过2小时有可能（临床上大多是用100ml~250ml生理盐水配置，并抽取），但抽取肝素的注射器没有做到一人一用一更换则几乎为零；况且，乙肝病人与其他透析者分区放置，护士，甚至于治疗车都是分开的，不同区域间共用注射器更不可能了，除了透析器复用，还真想不出通过什么途径感染。
金色秋天 发表于 2017-2-13 08:52
那么多患者发生感染，不可能是短时间内发生的，所以感染的途径无法进行验证，只能通过对日常常态的操作流程 ...
其中假设1如果感染是发生在一个班次可能原因会是？
金色秋天 发表于 2017-2-13 08:52
那么多患者发生感染，不可能是短时间内发生的，所以感染的途径无法进行验证，只能通过对日常常态的操作流程 ...
其中假设1如果感染是发生在一个班次可能原因会是？
milin 发表于 2017-2-13 09:04
仅仅针对透析事件来说，如果透析器没有复用，山东院感事件是不会发生的，这俩种假设是不可能存在上。若手卫 ...
赞同你的说法！如果透析器没有复用，阳性病人和阴性病人透析机严格分开管理到位，定期复查传染病八项，单纯手卫生、无菌操作、一次性注射器引发血透院感事件可能性较小。个人考虑还是透析器复用、透析机的管理存在问题。期待专家的调查果。
