胎膜早破、剖宫产术后发热、寒战，血培养一次“大肠埃希氏菌”两次无菌能否诊断菌血症

清清

女性  35岁  210361   系华天医院护士

入院日期：2012-1-10  21:20   出院日期：2012-2-3

入院诊断：1、G1P1孕37周+3周LOP未临产

          2、胎膜早破

          3、高龄初产

出院诊断：1、G1P1孕37周37周+3周LOP 剖一女2900,9/10

          2、胎膜早破

          3、菌血症

     4、高龄产妇

          5、并趾畸形

主诉：停经37+3周，阴道少量流水1.5小时。

入院时查体：T:36.8℃  P:84次/分  R：20次/分  BP：120/80mmHg

心肺及专科检查均无特殊。胎心监测、腹部B超检查均无特殊。

入院当天医疗组长查房后嘱孕妇病房待产，并密切观察腹痛及胎心、胎动变化；入院第二天上午主任查房嘱继续孕妇病房待产、密切观察腹痛及胎心、胎动变化，同时，考虑孕妇高龄初产，胎膜已破超过12小时，同意静点头孢硫脒预防感染，产程中如有异常随时剖宫终止妊娠。

入院时血常规：WBC9.71X109/L   N79.7%

入院第二天下午19:40主任查房后，考虑孕妇胎膜已破24小时尚未临产，增加“宫内感染、新生儿肺炎、产后出血”等风险，建议手术。患者及其家属同意后于2012-1-11  20:30入手术室行“剖宫产术”，术中常规甲硝唑冲洗宫腔。

术后第一天四测正常，腹部切口无红肿、渗液。继续静点头孢硫脒预防感染。

术后第二天（1月13日）T：37.1℃  尿管已拔。腹部切口无红肿、渗液。

血常规：WBC14.11X109/L   N81%  继续静点头孢硫脒预防感染。

术后第三天（1月14日）四测正常，腹部切口无红肿、渗液。

1月15日20:00无诱因T：39.2℃，考虑“产褥感染”主任指示：静点头孢硫脒+甲硝唑。抽血培养两份送检。（1月19日、1月28日各送两份血培养均无菌生长）。

1月16日体温最高达39.6℃  血常规：WBC9.38X109/L   N91.3%  手术切口无异常，B超腹部切口无异常。

1月17——19日均有发热，提体温最高达39.5℃。18日主任指示：患者反复发热不除外“菌血症”，停头孢硫脒，改“头孢哌酮/舒巴坦”。19日血培养报告：检出细菌：大肠埃希氏菌。药敏试验除氨苄西林均敏感，美罗培南、环丙沙星、左旋氧氟沙星MIC为<=0.25，因此，主任同意停头孢硫脒改用环丙沙星。血常规：WBC10.35X109/L   N88.5%。请老年科会诊。

1月20日起体温渐降至正常，1月23日复查血常规正常。2月1日停环丙沙星。

hzx

该患者产后发热、寒战，血常规白细胞偏高中性也在80-90%以上，本人认为感染肯定存在，血培养19日提示“大肠埃希氏菌”是做两份均为阳性吗？腹部切口没问题，那么恶露的性状如何？

红梅伊人

不知道当时查PCT没有。

星火

1、菌血症是医院感染引起？
2、高危因素如胎膜早破所致全身感染？护士职业与多重耐药菌有关？
3、冲洗宫腔用抗菌药不提倡。
4、评价抗菌药物的应用？。。。。

清清

hzx 发表于 2012-2-8 20:00

                               
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该患者产后发热、寒战，血常规白细胞偏高中性也在80-90%以上，本人认为感染肯定存在，血培养19日提示“大肠 ...

19日血培养两份，一份是大肠埃希氏菌，另一份无菌生长。腹部切口和乳腺均没有问题。恶露情况：血现恶露不多，无异味。

清清

红梅伊人 发表于 2012-2-8 21:01

                               
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不知道当时查PCT没有。

PCT是降钙素原吗？我查阅病历了，该患者未做该项检查。

清清

zhangfh(星火） 发表于 2012-2-8 22:03

                               
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1、菌血症是医院感染引起？
2、高危因素如胎膜早破所致全身感染？护士职业与多重耐药菌有关？
3、冲洗宫腔 ...

我查了有关文献，胎膜早破已引起宫内感染，故在破膜后12h仍未生产，可预防使用抗生素。该患者术后数天出现高热寒战，我也考虑有感染，但尿管已拔，手术切口、乳腺均无异常，也无呼吸道、消化道感染表现，分别送血培养三次，每次两管血（应需氧、厌氧并左右臂各两管血），但只有第一次报告：“大肠埃希氏菌”其他均无菌生长，所以我认为诊断菌血症是不是不太确切。宫腔冲洗用抗生素在抗生菌药物应用指导原则中是不允许的。静脉应用抗菌药物从更换选择药物品种到使用天数，我认为也不合适，请老师指教。我刚给院长汇报完此事，同意下星期全院医生、护士、微生物室人员、临床药师均参加该病例的讨论，从各个角度查找不足及疏漏，总结经验，汲取教训。

清清

zhangfh(星火） 发表于 2012-2-8 22:03

                               
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1、菌血症是医院感染引起？
2、高危因素如胎膜早破所致全身感染？护士职业与多重耐药菌有关？
3、冲洗宫腔 ...

我查了一些资料，总结归纳如下：胎膜早破是指在临产前胎膜自然破裂,胎膜早破在足月前发生称为早产胎膜。是妊娠期常见的并发症,常不可避免地发展为早产。早产儿由于器官功能发育尚不成熟,死亡率较高,目前尚不能完全确定胎膜早破的原因,也没有更确切的方法预测胎膜早破,因此胎膜早破的治疗如预防性抗菌药物应用、宫缩抑制、皮质类固醇激素应用等的指征及价值是临床关注的问题,目的是减少胎膜早破引起的母儿并发症。
破膜12h后给予抗菌药物预防治疗,其短期目标是治疗亚临床的宫内感染并阻止破膜后阴道菌的上行感染。评估如宫颈未成熟,应予促宫颈成熟治疗,未能诱发临产者,可用催产素引产,以减少产妇绒毛膜羊膜炎、产褥感染及新生儿感染。与感染有关的体征常常有孕妇体温升高、脉搏增快、羊水异味、子宫压痛、胎心增快等。实验室检查孕妇WBC升高,多核白细胞分类增高,C反应蛋白>0&#8226;02g/L,羊水细菌培养阳性等。目前国内外常选择的抗生素为青霉素类、头孢菌素类、β-内酰胺类抗生素。对青霉素过敏者选用红霉素或克林霉素等。

xuezhongyue8

应该考虑每次血培养标本的采样时间及当时所应用的抗生素的关系，该病例预防用药值得商榷

清清

xuezhongyue8 发表于 2012-2-9 11:09

                               
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应该考虑每次血培养标本的采样时间及当时所应用的抗生素的关系，该病例预防用药值得商榷

是啊，从这一份病历中就可以看出很多不对的地方。下星期我们要组织病例讨论，到时出医护人员外，微生物室的人还有临床药师都要参加。

绿谷

体温高、血象中性高，血培养大肠埃希氏菌，有侵入性因存在，是考虑菌血症，血培养不是每次都能阳性的，抽血时机、量等有关。
该病人使用抗生素不合理，产妇不能使用环丙沙星（影响胎儿骨骼发育）。1月15日20:00无诱因T：39.2℃，考虑“产褥感染”主任指示：静点头孢硫脒+甲硝唑，之前一直在用该抗生素预防感染的，结果体温升高还是继续使用（明知无效），之后使用头孢哌酮/舒巴坦不是很好吗？即使培养到大肠埃希氏菌，该药针对该菌应该还是非常好的，为何要该环丙沙星呢？

清清

绿谷 发表于 2012-2-9 16:34

                               
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体温高、血象中性高，血培养大肠埃希氏菌，有侵入性因存在，是考虑菌血症，血培养不是每次都能阳性的，抽血 ...

血培养一次的结果也可以明确就是菌血症吗？会不会是污染等因素造成假阳性？环丙沙星是剖宫产后用的。我也认为该病人抗菌药物使用很混乱，谢谢老师指教。

清清

绿谷 发表于 2012-2-9 16:34

                               
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体温高、血象中性高，血培养大肠埃希氏菌，有侵入性因存在，是考虑菌血症，血培养不是每次都能阳性的，抽血 ...

血培养抽血时防止皮肤寄生菌或环境引起的污染很重要，会不会一次阳性是由污染菌引起的假阳性？

清清

绿谷 发表于 2012-2-9 16:34

                               
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体温高、血象中性高，血培养大肠埃希氏菌，有侵入性因存在，是考虑菌血症，血培养不是每次都能阳性的，抽血 ...

请问你们医院目前使用的“血培养操作规范”是那里制定的？我院目前使用的不知是哪个省市制定的，也不知有没有更新的。好像卫生部没有出过这类规范。我发给您，请帮我看看。

绿谷

ygdq702 发表于 2012-2-10 14:32

                               
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血培养抽血时防止皮肤寄生菌或环境引起的污染很重要，会不会一次阳性是由污染菌引起的假阳性？

如果是表皮葡萄球菌、棒状杆菌那要考虑污染所致，但该病人临床体温高、血象高那如何解释？因此要考虑。

我是梅

已阅，谢谢各位老师的分析。