对中国医疗卫生体制改革的评价与建议

幻月幽狐

对中国医疗卫生体制改革的评价与建议
（概要与重点）
  
国务院发展研究中心课题组 [1]

原文载《中国发展评论》2005年增刊1期
一、计划经济时期，中国的医疗卫生事业发展取得过显著成就，有很多值得总结的经验
●   计划经济时期，中国医疗卫生事业发展的成绩非常突出
计划经济时期，在整个经济发展水平相当低的情况下，通过有效的制度安排，中国用占GDP百分之三左右的卫生投入，大体上满足了几乎所有社会成员的基本医疗卫生服务需求，国民健康水平迅速提高，不少国民综合健康指标达到了中等收入国家的水平，成绩十分显著，被一些国际机构评价为发展中国家医疗卫生工作的典范。
● 这一时期医疗卫生事业发展的基本经验之一是医疗卫生服务体系的布局与服务目标合理
中华人民共和国成立以后的20多年里，通过政府的统一规划、组织和大力投入，医疗卫生服务体系得到了迅速的发展，形成了包括医疗、预防、保健、康复、教学、科研等在内的比较完整的，布局合理的医疗卫生服务体系。在层次布局上注重基层医疗服务机构和农村医疗服务体系的建设。在城市地区，形成了市、区两级医院和街道门诊部(所)组成的三级医疗服务及卫生防疫体系；在农村地区，形成了以县医院为龙头、以乡(镇)卫生院为枢纽、以村卫生室为基础的三级医疗预防保健网络。医疗卫生服务的可及性大幅度提高。
计划经济时期，各级、各类医疗卫生机构的服务目标定位明确，即提高公众健康水平，不以营利为目的。之所以能够实现这种社会公益目标优先的定位，是由当时特定的组织与管理方式决定的。医疗服务体系的骨干部分是政府部门直接创办的国有机构，末端为隶属于城乡集体经济的集体所有制机构。政府通过计划手段进行管理，同时确保医疗卫生事业的资金投入。医疗卫生服务收入与机构和从业人员个人经济利益之间没有联系。
● 这一时期医疗卫生事业发展的基本经验之二是医疗卫生工作的干预重点选择合理
其一，突出“预防为主”，重视公共卫生事业发展。在整个医疗卫生投入中，对公共卫生事业的投入一直处于优先地位。逐步建立了包括卫生防疫、妇幼保健、地方病控制、国境卫生检验检疫机构在内的、基本完整的公共卫生体系。公共卫生机构与医疗服务机构之间，保持着良好的协作关系。此外，群众性的爱国卫生运动也发挥了重要的作用。其结果是：各种烈性传染病被完全消灭或基本消灭，法定报告的发病率迅速下降；多种地方病和寄生虫病得到有效控制，发病率大幅度降低。
其二，基于医疗服务机构的公益目标定位，医疗领域的干预重点集中于成本低、效益好的常见病和多发病治疗上；技术路线选择上注重适宜技术，强调中西医结合。政府对医疗服务标准的规范及其他相关制度安排，使医患双方保持了良好的互动关系。
医疗卫生干预重点的合理选择，不仅实现了医疗卫生资源的低投入、高产出；而且在不同地区之间、不同群体之间形成了更加公平的医疗卫生资源分配。
● 这一时期医疗卫生事业发展的基本经验之三是形成了广覆盖的医疗费用保障机制
一方面是医疗保障体制获得了长足的发展。在城镇地区，公费医疗和劳保医疗制度基本上覆盖了所有的劳动者；按照当时的有关制度设计，多数职工家属在发生疾病时，也能够报销部分费用。在农村地区，合作医疗制度逐步普及，鼎盛时期覆盖了90%左右的农村人口。通过以上三项保障制度，全国绝大部分人口在发生疾病风险时都可以得到不同程度的费用保障。
另一方面，公益性的医疗卫生服务体系本身，也具备很强的转移支付和医疗费用保障功能。由于各种医疗服务机构的人员工资、基础设施以及医疗设备投入主要来自政府和各经济集体，药品价格也受到政府的严格控制，因此，医疗服务体系在提供基本医疗卫生服务的同时，也具有转移支付和医疗费用保障的功能。即使未参加任何形式医疗保障的居民，看病时就已经获得了政府公共投入的补贴。公益性医疗卫生服务体系的这种转移支付功能，是各种保障制度特别是农村合作医疗制度得以顺利发展的重要前提之一。
由上述医疗卫生服务体系的转移支付功能带来的费用保障机制，确保了全国绝大多数居民特别是经济困难群体能够看起病，从而大大提高了医疗卫生事业的公平性。
● 这一时期医疗卫生事业发展中也存在问题
当时中国医疗卫生事业发展中存在的问题主要有：总体投入和专业技术教育赶不上医疗服务体系的迅速扩张，致使医疗卫生服务的总体技术水平较低；经济、社会发展的不平衡状况，导致地区之间，城乡之间，在医疗服务体系发展和医疗保障水平上依然存在很大差距；过分严格的政府计划管理，在一定程度上影响着医疗服务机构及医疗人员的积极性和创造性。此外，城镇公费医疗和劳保医疗制度一直存在着对患者约束不足以及一定程度的资源浪费问题，农村合作医疗制度则存在互济功能不足的问题，如此等等。
但总的来看，计划经济时期中国医疗卫生事业发展所取得的成就是巨大的，在国际上是得到公认的。
● 计划经济时期医疗卫生事业取得成功的决定性因素是政府发挥了主导作用
计划经济时期，中国之所以能够在医疗服务体系建设方面、在干预重点选择方面以及在费用保障机制发展方面取得突出成效，政府的主导作用是决定性因素。医疗卫生的投入以政府为主，医疗卫生资源在不同卫生领域以及不同群体间的分配由政府统一规划，具体服务的组织与管理也由政府按照严格的计划实施。从而保证了全国绝大多数居民都能够得到最低限度的医疗卫生服务，确保了中国人民健康水平的迅速提高。这些成绩的取得，说明中国当时的选择符合医疗卫生事业发展的基本要求和规律。
  
二、改革开放以来，中国的医疗卫生体制发生了很大变化，在某些方面也取得了进展，但暴露的问题更为严重。从总体上讲，改革是不成功的
●    改革开放以来，中国医疗卫生体制发生了很大变化
在医疗卫生服务体制方面，医疗卫生机构的所有制结构从单一公有制变为多种所有制并存；公立机构的组织与运行机制在扩大经营管理自主权的基础上发生了很大变化；不同医疗卫生服务机构之间的关系从分工协作走向全面竞争；医疗卫生机构的服务目标从追求公益目标为主转变为全面追求经济目标，不仅非公有制的医疗机构如此，公立医疗服务机构乃至公共卫生服务机构也是如此。
在医疗保障体制方面，随着80年代初期人民公社解体，农村合作医疗制度在绝大部分地区迅速瓦解；由于该制度赖以生存的体制基础已经不复存在，各级政府及社会各界试图恢复合作医疗制度的努力一直未见明显成效。城镇地区，随着国有企业以及其他方面的体制改革，传统的劳保医疗制度和公费医疗制度也遇到了很大困难，经过多年的改革探索，目前确定了统一模式的、社会统筹与个人账户相结合的城镇企业职工医疗保障（保险）体制。
除此之外，政府对医疗卫生事业的行政管理体制、药品生产与流通体制等等也都发生了非常大的变化。在医疗卫生事业的行政管理及资金投入方面，中央政府的统一协调职能不断弱化，各种责任越来越多地由地方政府承担。药品生产与流通走向全面市场化。
●    医疗卫生体制变革的基本走向是商业化、市场化
在供给层面，基本形成了商业化、市场化的服务提供模式。各种资本都可以进入医疗服务领域，基本上不存在进入和退出限制，新建医疗机构的布局以及服务目标定位主要取决于市场需求状况。包括公立医疗机构乃至公共卫生机构在内的所有医疗服务机构，都已经成为实行独立经济核算、具有独立经营意识的利益主体。在医疗卫生服务机构的微观组织和管理方面，普遍转向企业化的管理模式。各种医疗服务机构之间则逐步走向全面竞争；医疗服务的价格形成机制也主要依靠市场供求关系来决定。
在需求层面，医疗卫生服务需求越来越多地演变为私人消费品。目前在城镇地区，医疗保障（保险）制度所覆盖的人群大约有1亿人左右，不足全部城镇从业人员的半数；在农村地区，则只有全部人口的10％左右。另外，无论是农村还是城镇的医疗保障体制本身都不具有强制性。改革开放后，农村合作医疗制度一直坚持自愿原则。城镇医疗保障（保险）制度虽然名义上具有强制性，但在实际操作中因过分追求小范围的收支平衡，也只有确保缴费才能享受相关待遇。对于绝大部分社会成员来说，医疗服务上的需求能否被满足以及被满足的程度，基本上取决于个人和家庭的经济力量。在公共卫生领域，也出现了类似的情况。
●    医疗卫生体制变革的主要成效
商业化、市场化走向的体制变革带来的成效主要表现为：通过竞争以及民间经济力量的广泛介入，医疗服务领域的供给能力全面提高。医疗服务机构的数量、医生数量以及床位数量都比计划经济时期有了明显的增长，技术装备水平全面改善，医务人员的业务素质迅速提高，能够开展的诊疗项目不断增加。此外，所有制结构上的变动、管理体制方面的变革以及多层次的竞争，明显地提高了医疗服务机构及有关人员的积极性，内部运转效率有了普遍提高。
● 体制变革所带来的消极后果，主要表现为医疗服务的公平性下降和卫生投入的宏观效率低下
在公平性方面，不同社会成员医疗卫生需求的实际被满足程度，由于收入差距的扩大而严重地两极分化。富裕社会成员的医疗卫生需求可以得到充分的满足，多数社会成员（包括相当多农村人口以及部分城市居民）的医疗卫生需求，出于经济原因很难得到满足，贫困阶层则连最基本的医疗卫生服务都享受不到。在2000年世界卫生组织对成员国卫生筹资与分配公平性的评估排序中，中国列188位，在191个成员国中倒数第4。
在卫生投入的宏观绩效方面，尽管全社会的卫生投入水平大幅度提高，居民综合健康指标却没有明显的改善。2002年，卫生总费用占GDP的比重已经增至5.42%，但在某些领域特别是公共卫生领域，一些卫生、健康指标甚至恶化。改革开放前已被控制的部分传染病、地方病开始死灰复燃，新的卫生、健康问题也不断出现。在世界卫生组织2000年对191个成员国的卫生总体绩效评估排序中，中国仅列144位，结果令人深思。
公平性和宏观效率的低下，导致了消极的社会与经济后果。它不仅影响到国民的健康，也带来了诸如贫困、公众不满情绪增加、群体间关系失衡等一系列社会问题；多数居民在医疗问题上的消极预期，已经成为导致宏观经济需求不足的一个重要因素。长此以往，不仅影响经济发展，而且危及社会的稳定以及公众对改革的支持程度。
● 问题的根源在于商业化、市场化的走向违背了医疗卫生事业发展的基本规律
问题之一是医疗卫生服务的公共品性质与商业化、市场化服务方式之间的矛盾。与一般消费品不同，大部分的医疗卫生服务具有公共品或准公共品性质。具有公共品性质的服务是营利性市场主体干不了、干不好或不愿干的。同时，也是个人力量所无法左右的。因此，必须而且只能由政府来发挥主导作用。否则就一定要出问题。SARS所暴露的公共卫生危机以及其他诸多问题的出现已经充分显示出问题的严重性。
问题之二是医疗卫生服务可及性与商业化、市场化服务方式之间的矛盾。医疗卫生的普遍服务性质，决定了它必须能够及时满足每一位患者的需要。因此，医疗卫生服务体系本身必须是多层次的、布局合理的。商业化、市场化的服务方式不仅无法自发地实现这一目标，而且必然导致医疗服务资源在层次布局上向高端服务集中，在地域布局上向高购买力地区集中，从而使医疗卫生服务的可及性大大降低。改革开放以来，中国大城市的医院密集程度和拥有的高端服务设备数量已经达到了西方发达国家的水平，广大农村地区则重新回到了缺医少药的状态。
问题之三是医疗卫生服务的宏观目标与商业化、市场化服务方式之间的矛盾。从全社会角度来讲，医疗卫生事业发展的合理目标应当是以尽可能低的医疗卫生投入实现尽可能好的全民健康结果。对于中国这样的发展中国家，只有选择成本低、健康效益好的医疗卫生干预重点及适宜的技术路线，才能实现上述目标。在商业化、市场化的服务体制下，医疗卫生服务机构及医务人员出于对营利目标和自身经济效益的追求，其行为必然与上述目标发生矛盾。在医疗卫生干预重点的选择上，只要将经济效益放在首位，就必然出现轻预防、重治疗，轻常见病、多发病、重大病，轻适宜技术、重高新技术的倾向。更为严重的是，一些医疗卫生服务机构基于牟利动机提供大量的过度服务，甚至不惜损害患者的健康。中国改革开放以来医疗服务价格以及全社会卫生总投入迅速攀升、但全民综合健康指标却没有得到相应的改善，其源盖出于此。
问题之四是疾病风险与个人经济能力之间的矛盾。不同社会成员可能遇到的疾病风险以及相关的医疗服务需求是不同的，个人及家庭之间的经济能力也是不同的。如果将医疗服务需求视为私人消费品，主要依靠个人和家庭的经济能力来抵御疾病风险，则必然有相当一部分社会成员的医疗服务需求无法得到最低程度的满足，他们的基本健康权利无法得到保障。这不仅有失社会公平，也会带来其他一系列经济与社会后果。因此，在医疗保障体制的设计上，必须在广覆盖的前提下，建立风险分担和社会共济机制。中国城乡医疗保障体制改革的实际结果，就是将医疗服务需求逐步演变为私人消费品。其消极后果已经显现。
商业化、市场化的道路不符合医疗卫生事业发展的规律和要求是一个早已被理论和各国实践充分证明了的问题。中国改革开放以来的问题是重新走了一遍已经被认定为错误的道路。这种倾向必须纠正。
● 导致医疗卫生体制变革中出现偏差的主要原因
原因之一在于改革和发展模式选择中过分重视经济增长，包括医疗卫生事业在内的社会事业发展没有得到应有的重视。经济体制改革开始以后，由于体制基础的变动，传统的医疗卫生体制特别是医疗保障体制受到了严重冲击，实际的保障范围迅速下降。面对这种现实，在相当长时间内都没有形成明确的体制调整和事业发展思路，而是被动地修修补补、维持局面。医疗卫生体制改革逐步提上议事日程后，在改革的目标设定上存在明显的偏差。更多地是服从于其他体制改革的需要，将医疗卫生体制改革视为一种工具性政策，忽视了其服务于保护公众基本健康权利目标的重要性。
原因之二是对医疗卫生事业的特殊性缺乏清醒的认识。在服务体系改革和建设方面，简单将医疗服务机构视同于一般企业，选择了一条过度市场化的改革道路。集中计划体制解体以后，医疗服务机构从全部依靠政府拨款，转向在相当程度上依靠医疗服务收入，强化自身经济核算是正确的选择。但政府因此而放弃自己的责任，企图通过鼓励创收来实现医疗服务机构的自负盈亏，就偏离了医疗卫生服务于社会的大目标。医院与社会、医务人员与患者之间的信息是不对称的。鼓励医疗卫生机构追求经济目标，必然损害社会和患者的利益。在医疗费用筹集与分配方面，忽视疾病风险与个人经济能力之间的矛盾，忽视风险分担与社会共济，也违背了医疗卫生事业发展的基本规律和要求。此外，将医药生产流通企业视同一般的生产企业，放弃了必要的监督和规制，也是一个明显的失误。
原因之三是其他方面的体制变动对医疗卫生事业发展的影响。其中最突出的是财政体制的变动因素。80年代实行多种形式的财政分级包干体制以后，医疗卫生事业发展的责任特别是政府的投入责任主要由地方财政承担。由于地区间经济发展水平和地方财政能力上存在很大差距，使得不少落后地区缺乏发展医疗卫生事业的基本能力，以至不得不采取一些错误的改革和发展方式。90年代税制改革以后，中央财力有了很大增强，但依然没有形成有效的转移支付制度。另外，医疗卫生事业管理体制上的条块分割，也导致了改革方向和目标上的不协调、不统一问题。
原因之四是既得利益群体的影响。医疗卫生事业发展在总体上陷入既不公平也缺乏效率境地的同时，自然会产生既得利益群体。在前一阶段医疗卫生体制的市场化改革中，既得利益群体主要是部分医疗服务机构和从业人员，以及部分享受较高医疗保障待遇的社会成员。由于信息不对称、谈判能力的差别，以及其他体制缺陷因素的存在，既得利益群体对改革方向的影响不容忽视。它是导致合理的改革措施难以推行，医疗卫生事业发展逐步偏离合理方向的一个重要因素。
  
三、当前的一些改革思路和做法，不少仍与医疗卫生事业基本规律和发展要求存在矛盾，难以取得突破性进展
● 目前的不少改革思路与做法都值得商榷
中国医疗卫生事业发展中的问题及其严重后果已经引起了社会各界的高度关注，全面推进医疗卫生体制改革也得到了社会各界的高度认同，各个领域的改革也都开始进一步推进。能够面对问题、正视现实，加快推进改革固然值得肯定，但改革能否获得预期的进展及良好的效果则是另一问题。从总体上看，目前正在推行的不少改革思路及做法都值得进一步商榷。
● 公共卫生领域的改革没有抓住问题的实质
“非典”过后，强化公共卫生体制建设得到了各级政府的高度重视。目前的政策着眼点主要集中在两个方面：一是增加政府投入，二是强调应急体制建设。这种思路存在明显的问题。
政府投入不足的确是近年来公共卫生事业出现问题的一个重要因素，但并不是唯一的因素。除投入不足外，医疗服务体系与公共卫生体系的割裂问题、公共卫生组织体系之间的条块分割问题、公共卫生机构组织与管理上的体制缺陷，以及由此导致的行为偏离等问题都是非常严重的。没有综合性的配套改革，仅靠增加政府投入，解决不了以上这些矛盾。即使在投入问题上，也需要以体制完善为基础，尤其是要建立不同层级政府间规范的责任分担与资金筹集机制。否则即使增加了政府投入，也无法确保公共卫生事业的稳定发展。
强化公共卫生领域的应急体制建设固然是必要的，但应急体制不能简单地被理解为由各级疾病控制中心、防疫站和传染病专科医院组成的应急医疗系统。“非典”暴露的决不仅仅是应急医疗系统问题，而是整个医疗卫生体制，特别是常规医疗卫生体制的失效问题。离开了常规医疗卫生体制，只靠应急医疗系统，不仅解决不了传染性疾病的早期发现问题，也解决不了大量传染病患者的救治问题。此外，公共卫生不仅包括传染病防治，还包括地方病防治、职业病防治、健康教育、妇幼保健以及环境卫生控制等等。除传染病防治外，中国目前在上述领域存在的问题也不容忽视。而所有这些问题的解决，都离不开有效的常规医疗卫生体制。回避常规体制的失效问题，只因特定问题的出现而强化应急系统的思路和做法显然是不合理的。
●      医疗卫生体制改革中的商业化、市场化倾向依然十分严重；“抓大放小”难以保证“可及性”
尽管商业化、市场化的医疗卫生服务体制改革已经带来了极为严重的社会后果，但至今国内学术界对此不愿意进行认真的反思，商业化、市场化的舆论和呼声依旧很高。很多地方政府在医疗卫生领域实际推行的改革措施依然是进一步商业化、市场化。除鼓励竞争、放开价格，以及在公立医疗卫生机构进一步引入企业管理模式外，不少地方还套用国有企业改革的做法，通过股份制改造、整体出售、授权经营等多种方式将公立医疗卫生机构民营化。如果这种倾向得不到有效遏制，后果将不堪设想。
上述倾向来源于一个简单化的、有诱惑力的思路：通过医疗卫生服务机构的市场化竞争，可以提高机构自身的运行效率并降低服务价格；政府转而采取补贴需方或购买服务的方式来提供公共卫生服务和基本医疗保障，财务负担可以因此而大大减轻。这种思路貌似有理，其实是行不通的。只要医疗服务机构走向全面市场化，医疗卫生服务体系的布局及服务目标偏离问题就不可避免；竞争无法保证医疗服务价格降低，也早已被各国的实践所证明。在以上前提下，政府补贴需方和购买服务不仅无法保证医疗卫生服务体系的健康发展，也减轻不了政府的财务负担，最后必然因医疗卫生的总体服务水平下降而招致公众激烈的批评。
中央政府有关部门虽然没有主张医疗卫生服务体制全面商业化、市场化，但是强调分类改革。其政策要点是将医疗卫生服务机构分为两类，一类放开，定位为营利性机构，按照企业模式进行组织和管理；另一类为非营利机构，主要追求公益目标，政府继续给予经济上的支持。鉴于中国国情（国家投入能力）并考虑到国际上的普遍做法，对医疗卫生服务机构进行分类改革，形成多元化的服务提供主体是合理的选择。但在抓什么、放什么的问题上，有关改革政策的基本导向是“抓大放小”。这种思路存在重大缺陷。在医疗服务体系建设方面，要想充分保证医疗卫生服务的可及性，要想真正提高卫生投入的宏观效率，需要优先发展和政府确保的是初级医疗卫生服务机构，而不是那些三级以上的大型综合医院。从这个意义讲，可能“抓小放大”比“抓大放小”更为合理。
还有一个值得深思的问题是，目前对包括医疗服务机构在内的事业单位改革思路中，非营利机构的组织管理模式备受推崇。但中国并没有发展非营利机构的传统和经验，相关法律、法规也几乎全部是空白。另外，非营利机构本身也有其固有弱点。由非营利机构来担当某一公共服务领域的主要责任，在国际上并非是普遍的做法。
●   城镇医疗保险制度本身存在明显缺陷，发展前景不容乐观
在城镇医疗保障制度建设方面，目前尚没有新的改革计划。制度建设的重点是全面推进“统帐结合”的医疗保险制度的实施。问题在于，目前正在推进的城镇医疗保险制度本身存在明显缺陷，发展前景不容乐观。
问题之一：在医疗保险制度中引入积累制的个人账户，不符合医疗保险制度设计的基本原则。其一，医疗保险所依据的基本原则是社会共济，个人账户的设立显然降低了医疗保险的互济功能。其二，个人的医疗卫生服务需求是随机性的，不可能先积累后消费；引入积累制并不符合医疗需求规律。从国际经验看，除新加坡外，世界上没有一个国家在医疗保险（保障）制度中引入个人账户。况且，新加坡的个人账户功能与中国制度设计中的功能也相去甚远。新加坡个人账户中积累的资金主要用于住院治疗中的个人自付部分；而在中国，却要求个人账户支付平时的门诊费用，实质上是要求个人自己来解决基本医疗服务问题。这种“大病统筹，小病自费”的制度设计，违背了“预防为主”的医学规律。
问题之二：现行城镇医疗保险制度的目标人群只包括就业人员及符合条件的退休人员，将绝大部分少年儿童、相当一部分老人以及其他无法就业的人员排除在外。这样的制度设计必然导致如下结果：一是上述人群的医疗需求难以得到制度化的保障，个人及家庭面临的医疗风险难以化解，从而带来经济、社会方面的消极后果。二是在一部分人有医疗保障而另外一部分人没有医疗保障的情况下，无法避免体制外人员以各种方式侵蚀体制内医疗资源的问题。
问题之三：现行医疗保险制度设计及相关配套措施没有解决对医疗服务提供者的行为约束问题，以至医疗服务费用仍无法控制。在这种情况下，维持资金平衡就成为医疗保险自身的难题。在实际操作中，主要做法就是强调参保者享受的待遇与缴费紧密挂钩，不能缴费甚至不能及时缴费就无法享受相关保障待遇。长此以往，医疗保险事实上就演变成自愿参加的，且只有具备缴费能力才能参加的“富人俱乐部”。在无法控制服务提供者行为的情况下，有关制度转而将控制重点改为患者，通过起付线、封顶线、多种形式的个人付费规定，实施对患者的全面经济限制，以至于能够进入该体系的参保者也无法得到应有的保障。
另外，现行医疗保险设定的统筹层次过低，以至于无法在较大范围内实现风险共担。在参加医疗保险的不同类型人群中，也存在保障标准上的差异，影响到制度的公平性。
上述问题的存在，影响到城镇医疗保险制度自身的可持续性和实际效果，继续推行下去的难度很大。
●       新型农村合作医疗制度的设计同样存在明显的缺陷
在农村医疗卫生状况急剧恶化、恢复传统合作医疗制度努力普遍失败的情况下，中央政府的有关部门于2003年出台了新型农村合作医疗制度的改革思路，明确提出了政府增加投入的责任。这一点值得充分肯定。问题在于制度设计原则上依然存在明显的缺陷，很难发挥保障广大农村居民基本医疗需求的作用。
问题之一：农村居民自愿参加并需要按年度缴纳费用。这事实上就设定了一个费用门槛，以至于最贫困的农村居民，通常也是最需要帮助的人，必然因为缺乏缴费能力而无法参加。这与社会（医疗）保障制度需要突出对经济弱势群体保护的一般性原则是明显矛盾的。另外，自愿参加的制度必然形成体制内和体制外的群体区分，难以避免体制外人员对体制内资源的侵蚀问题。
问题之二：政府的补贴与自愿参加相结合。由于自愿参加必然形成对经济困难群体的排斥，能够参加的是农村中相对富裕的群体。在这种情况下，政府对参保者的财政补贴，就变成了一种典型的逆向转移支付，加剧了农村医疗卫生领域的不平等，违背了社会保障制度应当对贫困者进行转移支付、以缓解社会不平等的基本原则。
问题之三：保障目标依然定位为保大病。事实上放弃了对大多数人基本医疗需求的保障责任，也不可能获得良好的投入绩效。在农村的现实生活中，真正影响农村居民整体健康水平的是常见病和多发病。许多农村居民的大病也是因为“小病无钱治而扛成大病”的。从医疗卫生投入的绩效看，对大病的干预所获得的健康效果远不如对常见病和多发病的及时干预。
问题之四：与城镇医疗保障制度设计一样，新型农村合作医疗制度设计，缺乏医疗服务体系改革的同步支撑，以至于不得不突出对患者的约束。制度设计中也引入了城镇职工医疗保险制度的起付线、封顶线以及分段按比例报销等做法。这些做法对于维持资金平衡是有益的，但对患者过分严格的约束特别是过高的患者自负比例必然会导致参保积极性的下降。
问题之五：缺乏组织能力和管理成本上的分析。新型农村合作医疗制度确定以县为单位进行组织。实施费用发生后，以县为单位集中审核、报销。表面看来，统筹层次已经很低了。但中国的实际情况是，绝大部分县都有数十万甚至上百万的人口，且农村居民居住分散。合作医疗面对千家万户，县政府是否有足够的组织能力，管理成本有多高，都值得进一步研究。
●       相关领域改革的一些做法也需要进一步商榷
　　近年来对医疗卫生体制的改革还涉及其它一些内容，部分做法和思路也值得质疑。
一是医药体制改革问题。与一般消费品不同，消费者在药品消费方面缺乏足够的选择能力，无法摆脱对医生的依赖。要想保证合理用药和药品价格的合理性，规范医院和医生的行为是关键。从国际经验看，基本着眼点集中在两个方面。一是通过政府干预严格控制药品的生产许可、质量标准、使用范围和价格；二是切断医院、医生收入与药品销售收入之间的联系，实施医药分开。中国的医药体制改革却逆向而行。政府对药品生产许可、质量标准、使用范围及价格的管制日益放松，形成了药品产生和流通的过度竞争局面。与此同时，医院、医生收入与药品销售收入之间的联系却不断增强。其结果是：医院、医生与药商同流合污，以自身利益最大化为目标选择和使用药品，操纵药品市场，药品价格失控、低性价比药品驱逐高性价比药品、伪劣药品泛滥以及药品滥用等问题愈演愈烈。面对有关问题，近年来一个比较明确的改革措施是实施药品集中招标采购，试图以此切断医生和药商之间的交易关系。以此作为政策重点的问题在于，药品流通方式只是问题的一个方面，单纯通过流通体制改革不可能全面解决药品使用与价格方面的混乱；更突出的问题在于，有关政策将招标采购的主体定位为医院。作为利益主体且作为医生个人利益的共同体，医院仍必然以其自身经济利益最大化为目标进行选择，有关问题和矛盾不可能解决。改革实践已经证明了这种改革思路的问题。
二是医疗救助制度建设问题。近年来，经济困难群体的医疗问题日益得到关注，一些部门开始探索建立针对经济困难群体的医疗救助制度。这种探索的出发点值得充分肯定。问题在于，针对经济困难群体的医疗救助制度必须与整个医疗保障体系的建设同步推进。单独推进医疗救助体系很难达到良好的效果。原因之一是在大部分社会成员都享受不到制度化医疗保障的情况下，只针对部分经济困难群体提供医疗救助，医疗资源侵蚀问题难以避免。原因之二是无法回避的贫困陷阱及群体矛盾问题。对最贫困的群体实施医疗救助后，贴近贫困线的家庭和个人就有可能因为疾病问题而沦为最贫困者，而自然产生救助要求。因此，救助范围不得不逐步扩大，直至制度无法支撑。否则，就必然出现群体间的矛盾和冲突。
  
四、未来中国医疗卫生体制改革需要首先解决的一些原则性问题
●       结合中国国情，明确医疗卫生事业的基本目标定位
在所有国家的医疗卫生事业发展过程中，特别是对于中国这样的发展中国家，一个无法回避的基本矛盾是：社会成员对医疗卫生的需求几乎是无止境的，而社会所能提供的医疗卫生资源则是有限的。从这一基本矛盾出发，一个必须回答的原则性问题是：有限的医疗卫生资源如何在社会成员之间，以及不同的医疗卫生需求之间进行合理的分配？换句话说，必须首先解决保障谁和保什么的问题。
上述问题的解决方式有三种选择：一是优先满足部分社会成员的所有或大部分的医疗卫生需求。二是对所有社会成员按照实际需求提供均等的、有限水平的服务保障。三是优先保障所有人的基本医疗需求，在此基础上，满足更多社会成员更多的医疗卫生需求。
第一种选择的优点在于便于操作，将医疗卫生需求作为私人消费品，购买与服务方式采取市场化的方式即可。这种选择的最大问题在于其会产生非常严重的不公平问题，整个卫生投入的宏观绩效也会很低。中国近年来的改革实践及其后果已经充分证明了这一点。所以，这种选择应当彻底放弃。
第二种选择的优点是可以确保医疗卫生事业的公平性，以及医疗卫生投入的宏观绩效。其主要的问题在于管理和操作上都非常困难，世界上也没有一个国家的医疗卫生体制能够真正做到这一点。中国的现实情况也不可能接受这种选择。
相比之下，优先保障所有人的基本医疗需求，在此基础上，尽可能满足更多社会成员更多的医疗卫生需求是较为合理的选择。尽管这种选择也有其不足，但毕竟可以在较大程度上实现对全体公民健康权利的保护，大大提高医疗卫生服务的公平性，而且也便于操作。世界多数国家的医疗卫生体制，大体上都属于这种类型。舍此选择，别无它路。
医疗卫生事业的基本目标定位选择不仅关系到社会目标的实现，而且对经济增长的影响也很大。一个不好的医疗卫生体制在影响社会目标实现的同时，必然制约经济增长。中国近年来的实践已经充分说明了这一点。与此相反，一个好的医疗卫生体制则会促进经济增长。如果中国能够尽快建立一套保证所有老百姓都能享受到基本医疗服务（广覆盖的）的医疗卫生保障体制，一是可以促进社会公平和社会稳定，社会环境的改善必然有利于经济增长；二是对国民基本健康的有效保护必然会降低疾病负担，减少疾病带来的经济损失，同时也有利于提高人口素质，强化国家竞争力；三是可以大幅度提高居民的生活预期，刺激消费并带动宏观经济的增长。
●       必须合理选择医疗卫生的干预重点和干预方式
基于医疗卫生资源有限性与公众医疗卫生需求无限性的矛盾，还有一个原则性问题必须解决：一定要合理地选择医疗卫生的干预重点和干预方式。这不仅直接关系到医疗卫生投入的宏观绩效，也关系到社会公平问题。选择的唯一标准是使有限的医疗卫生投入获得尽可能大的增进国民健康的效果。选择的基础则是在不同的医疗卫生干预目标、干预成本和效益（增进国民健康的效果）之间进行比较。
不同的医疗卫生干预环节、对不同类型疾病的治疗、对同一类疾病不同人群的治疗、以及对同一种疾病不同治疗手段的选择，在成本和效益上都有很大甚至是巨大的差别。作为一个发展中国家，在干预重点和干预方式上的选择尤其重要。首先，应当突出公共卫生服务；第二，在疾病治疗方面，应将医疗资源集中于成本低、效益好的基本临床服务；第三，对于那些按照现有技术可以取得较好治疗效果，但成本非常高昂的临床服务，在现阶段不宜广泛提倡；第四，必须彻底放弃那些成本高、效益极差的临床医疗服务；第五，应注重选择更加适宜的医疗技术路线。
目前，中国无论是在城镇医疗保障制度设计还是新型农村合作医疗制度的设计上，都将“大病统筹”作为医疗保障的重点。这种办法得到很多人的认同：大病由于治疗费用高只能通过医疗保障制度来解决，小病则因治疗成本低可以由个人和家庭自行解决。这种思路看似合理，事实上却根本行不通。如果所有的大病问题都可以通过社会统筹来解决，则意味着公共筹资与个人筹资相结合的医疗保障制度可以解决所有人的所有医疗服务需求，这显然不符合中国的基本现实。按照这一思路进行制度设计，基本结果只能是以牺牲大部分人基本医疗需求来满足部分社会成员的大病保障需求，医疗卫生事业的公平性无法实现。另外，医疗卫生的理论和实践已经证明，很多疾病特别是部分大病的发生是无法抗拒的自然规律，对很多大病的治疗和控制是成本很高而效益却很低的，将保障目标定位为大病，也不符合效益原则。
将医疗卫生的干预重点集中于公共卫生以及成本低、效益好的常见病、多发病的治疗与控制是无可非议的选择。但有几个问题需要强调。第一，这种选择主要是针对政府责任而言。如果部分社会成员有特殊医疗需求，而且其个人和家庭力量抑或其他筹资方式（比如购买商业保险等）可以承担相关费用，这种需求应予以满足。第二，常见病、多发病与大病的界限不能简单以治疗费用的高低来区分，而是需要综合考虑多方面的因素。第三，对于部分治疗成本很高、治疗效果很差甚至无法治愈的大病，出于人道主义考虑不可能放弃治疗，合理的治疗方案是采用低成本的维持性措施来尽可能减轻患者的痛苦，实施临终关怀。
在医疗卫生干预重点选择问题上，除了要通过有效的制度设计确保选择的合理性外，应当对所有社会成员进行理性思维教育。不少疾病的发生、演化属于自然规律，是人类现阶段无法抗拒的。即使不存在资源约束，以高投入且很多情况下以增加患者痛苦方式来对抗自然规律是缺乏理性的。
从中国的情况看，尽管卫生资源与医疗需求之间的矛盾依然很大，但与计划经济时期相比，整个国家的经济能力以及卫生投入能力均有了大幅度的增长。如果能够很好地选择医疗卫生的干预重点，充分发挥资源投入的健康效用，全民的健康状况比计划经济时期有更大幅度的改善是不成问题的。
● 核心问题在于强化政府责任
基于医疗卫生事业的特殊性，无论是基本保障目标选择还是医疗卫生的干预重点选择，靠市场都无法自发实现合理选择，出路只能是强化政府职能。中国计划经济时期医疗卫生事业取得巨大成效的决定性因素也在于此。政府的责任应主要体现在两个方面，一是强化政府的筹资和分配功能，二是全面干预医疗卫生服务体系的建设和发展。
在筹资方面，首先要确保政府对公共卫生事业的投入。公共卫生事业属于典型的公共产品，提供公共卫生服务是政府的基本职责。这一点在任何情况下都不能动摇。除此之外，在一般医疗领域，基于个人疾病风险的不确定性及个人经济能力的差异，政府也必须承担筹资与分配责任，这是实现社会互济和风险分担的前提，也是实现合理干预目标的基本条件之一。
在一般医疗领域如何发挥政府的筹资和分配职能是一个需要讨论的问题。从国际经验看，主要有两种方式。一是直接通过政府一般性税收筹资，为国民提供医疗保障；二是政府组织实施社会医疗保险计划，对国民提供医疗保障。两种筹资和保障方式各有利弊。考虑到中国国情，尤其是考虑到中国二三产业尚不发达，工薪劳动者占全社会劳动者的比重较低，保险方式不是理想选择。相比之下，政府直接投入可能更加便于组织和管理。
在全面干预医疗卫生服务体系的建设和发展方面，一是要干预医疗卫生服务的地域布局，避免医疗卫生资源过分向城市及发达地区集中，以确保医疗卫生服务的可及性；二是要干预医疗卫生服务的层级结构，大力扶持公共卫生及初级医疗卫生服务体系的发展，避免医疗卫生资源过分向高端集中，这是实现合理干预重点选择的基本条件之一；三是要干预医疗卫生服务的服务目标，突出公益性，在此基础上，发挥医疗服务机构及医务工作者在医疗卫生干预重点选择方面的积极作用。四是要干预医疗卫生服务的质量和价格，确保公众能够得到优质服务。
    如何更好地实现政府对医疗卫生服务体系建设和发展的干预是另一个需要讨论的问题。首先，如果医疗卫生服务机构以营利性机构为主体，无法保证社会公益目标的实现。其次，目前很多人崇尚的个别西方国家的非营利机构主导模式，受文化传统、法律和制度基础等多方面因素的影响，在中国也行不通。合理的选择可能还是由政府直接举办多数医疗卫生服务机构，特别是承担公共卫生和基本医疗服务责任的机构。当然，由政府直接举办医疗卫生服务机构也有其难以克服的弱点，但这种组织方式在确保政府意志的实施、确保医疗卫生事业服务不脱离社会公益目标方面的优势是其他体制所不可比拟的。对于公立机构可能出现的效率低下问题，可以通过人事制度、分配制度的改革在很大程度上给予改善。迄今为止，多数发达国家的医疗卫生服务机构仍以公立机构为主体。这一事实值得中国认真考虑。
  
五、对未来中国医疗卫生体制的一个框架性设计
● 打破城乡、所有制等各种界限，建立覆盖全民的、一体化的医疗卫生体制
建国以来，中国的医疗卫生体制建设特别是医疗保障体制建设，一直是分别城乡、分别所有制乃至分别就业状态来组织实施的。这种制度建设方式已经落后于当前的经济发展阶段。在未来的改革中，必须打破城乡、所有制等界限，建立一个覆盖全民的、一体化的医疗卫生体制。这样不仅可以更好地实现社会公平，保障全体公民的基本健康权益，也可以避免体制分割所造成的利益集团分化以及由此产生矛盾和冲突，还能够从根本上扫清传统医疗体制对劳动力流动、国有企业改革，以及多种经济成份共同发展等形成的障碍。更为重要的是，通过城乡一体化的医疗卫生体制建设，可以真正增进对农民权益的保护。此外，过去只针对少数群体的保障体制所难以解决的体制外侵蚀问题，自然也就不存在了。
● 划分医疗卫生服务的层次和范围，实行不同的保障方式
    为了合理的分配医疗资源，有必要将医疗卫生服务分为公共卫生、基本医疗服务和非基本医疗服务三个层次。
    包括计划免疫、传染病控制、妇幼保健、职业卫生、环境卫生和健康教育等在内的公共卫生服务属于典型的公共产品，应由政府向全体社会成员免费提供。
在基本医疗方面，以政府投入为主，针对绝大部分的常见病、多发病，为全民提供所需药品和诊疗手段的基本医疗服务包，以满足全体公民的基本健康需要。具体实施方式是，政府确定可以保障公众基本健康的药品和诊疗项目目录，政府统一组织、采购并以尽可能低的统一价格提供给所有疾病患者。其间所发生的大部分成本由政府财政承担。为控制浪费，个人需少量付费。对于一些特殊困难群体，需自付部分可进行减免。
    对于基本医疗服务包以外的医疗卫生需求，政府不提供统一的保障，由居民自己承担经济责任。为了降低个人和家庭的风险，鼓励发展自愿性质的商业医疗保险，推动社会成员之间的“互保”。政府提供税收减免等优惠政策，鼓励企业在自愿和自主的基础上，为职工购买补充形式的商业医疗保险；也鼓励有条件的农村集体参加多种形式的商业医疗保险。
对不同层次医疗服务的界限划定，尤其是基本医疗服务包范围（包括药品和诊疗项目）的确定，可以依据医疗服务领域对各种常见病、多发病的诊疗经验，并结合政府和社会的保障能力来确定。
制度建设初期，基本服务包的范围可控制得小一些，随着经济增长和政府投入能力的提高，再逐步扩充服务包的内容。
● 构建与目标体制相适应的医疗卫生服务体系
既然在公共卫生问题上政府要承担全部责任，为了便于工作上的统一组织与协调，最好由政府直接组织的公共部门来提供相关的服务。从中国目前的情况出发，基本医疗服务也应主要由公立机构来提供。鉴于公共卫生事业和基本医疗服务之间的紧密联系，二者可以采取合一的体制。即建立同时承担公共卫生服务和基本医疗服务职能的公立医疗卫生服务体系。这样做，可能更加符合医疗卫生自身的规律，突出预防为主，实现防治结合；同时也可以避免多元服务体系并存带来的资源浪费。
非基本医疗需求属于私人消费品，至少在现阶段如此。因此，主要靠市场化的方式来提供服务，不需要政府来统一组织。在这一领域可以充分引入竞争机制，鼓励营利性医疗机构的发展。但是由于医疗服务的特殊性，不可能将全部非基本医疗服务都交给营利性机构去提供，还是需要保留一部分承担非基本医疗服务责任的高端公立医疗机构。其作用之一是在服务价格方面发挥导向作用，二是在技术路线选择方面发挥导向作用，三是仍需要承担一些相关的政府职能。例如诊疗新技术的推广、新标准的示范，以及特殊时期的应急医疗服务等。除此之外，也应借鉴国际经验，积极创造条件，发展非营利的医疗服务机构；与营利性医疗机构、公立医疗机构一起，共同为居民提供非基本医疗服务。
公立医疗机构由政府直接举办，其基本职能是提供公共卫生服务、基本医疗服务以及部分非基本医疗服务。此类机构不得有营利目标和行为，收支要严格分开。对于只提供公共卫生和基本医疗服务的机构，政府应确保投入。提供非基本医疗服务的公立医疗机构运转费用来源以服务收费和政府投入相结合，可以有盈余，但盈余应当进入国家预算收入并用于推进医疗卫生事业发展。公立机构的医务人员为公职人员，但需通过合同聘任等方式引入激励与约束机制。公立医疗机构的布局由政府统一规划。其中，只提供公共卫生和基本医疗服务的机构，可以参照政府行政机构的管理方式；承担非基本医疗服务责任的公立医疗机构，可以在确保政府基本意志得到贯彻的前提下，给机构以更大的独立性。
营利机构完全按照企业方式运作。政府对医院和医务人员的资质条件、服务价格、服务质量等实行全面监管。
非营利医疗服务机构按照一般非营利机构的模式运作。机构不以营利为目的，盈余只能用于事业再发展。政府给予相关税收等方面的优惠，同时进行全面监管。
● 全面推进医药分开
按照以上制度设计，在基本医疗服务领域，前述医药不分、以药养医等问题应当可以彻底杜绝。政府工作的重点应主要集中于非基本医疗领域，特别是营利性医疗服务机构。主要的调控手段一是在调整医疗服务价格的基础上严格限定医院的收入比例，全面推行医药分开；二是辅之以严格的价格监管和相应的惩戒手段，最大限度地控制医药合谋问题。
    ● 建立并逐步完善筹资与组织管理体制
基本政策框架、服务内容和标准由中央政府来确定。在公共卫生和基本医疗保障领域，保持全国大体上均等的水平。但公共卫生服务和基本医疗保障涉及千家万户，具体的组织实施责任还是要更多地依靠地方政府。从中国目前的情况看，以县级政府作为组织实施的责任主体，应该是比较适宜的选择。
为了实现医疗卫生事业特别是公共卫生及基本医疗事业的均衡发展，实现服务的公平，筹资责任应以中央政府为主，各级政府合理分担。可以考虑由中央政府承担医务人员工资、基本药品和诊疗手段的采购费用，而诸如医疗设施的基本建设等费用，则主要靠地方政府来承担。地区间的财政能力差异问题，可以通过强化一般性的财政转移支付来逐级解决。
为了尽可能做到财权与事权的统一，财政上需要做出相应的安排。例如，调整中央政府财政支出结构，增加医疗卫生支出；适当调整中央和省级政府的收入比例；中央财政设置专项预算科目用于补贴落后地区的医疗卫生费用等。长期来看，则应在税制改革的基础上，调整中央、省、县级政府之间的收入比重；设置专项税收用于医疗卫生事业。同时根据按保障目标测算的人均费用标准和各地（县）的人口数量，核定各地（县）的基本医疗服务总费用，列入中央财政的年度预算，并按季度通过省级财政直接拨付给县级执行机构。
为了确保公共卫生和基本医疗服务的稳定，必须改进各级财政的预算制度，对公共预算中的医疗卫生科目实行分账管理，禁止任何形式的相互挤占和挪用。此外，可以在中央和省两级建立专门的医疗卫生基金，以应付各种不时之需。
● 新旧体制的衔接方式
一是现有医疗保障体制与目标体制的衔接问题。关键是保证目前享有较高水平保障的社会成员的实际待遇水平不发生明显降低。出路是为他们提供补充保障。例如，对政府公职人员以及其他获得过医疗保障承诺的国有经济部门的中老年职工等，可采取由政府统一提供附加商业医疗保险的方式予以解决。对企业职工，则政府可以通过税收优惠政策，鼓励企业参加商业性大病医疗保险。
二是对现有医疗服务机构的分类改革问题。对现有医疗服务体系的改革只能是“抓小放大”，同时承担公共卫生和基本医疗责任的公立医疗卫生机构，主要应通过对现有各级公共卫生机构、二级以下的公立综合性医院、以农村乡镇卫生院和城市社区医院为主的基层医疗服务机构的改革、调整、合并形成。对目前三级以上的大型专业性或综合性医院，则应进行分类改革，部分改制为营利性机构，部分改制为非营利机构，还有一部分应继续保留其公立机构的性质。
● 对有关体制设计可行性的简单分析
对于这样一个“全覆盖”的制度设计，可能的担心来自筹资能力问题。我们认为，从整个国家的经济能力看，这一担心没有根据。
一个最简单的逻辑推理是：在计划经济时期，尽管当时的经济发展水平很低，但通过合理的制度建设，就已经基本上解决了绝大部分城乡居民的卫生防疫和基本医疗保障问题。改革以来，中国的经济实力已经增长了10倍以上，承担全体公民的基本医疗保障，在筹资能力上不应当有问题。
从宏观数据来看，目前中国卫生费用总支出占GDP的比重已经超过5％，这种投入水平在发展中国家位居前列。按照这种投入水平，解决所有居民的基本健康保障是没有任何问题的。改革的实质是要进行筹资方式、分配方式和资源运用方式上的调整。说到底，这只是一个政治决策和制度设计问题。
无数事实表明，现实生活中不仅存在医疗资源分配的不公平问题，也同时存在医疗资源的浪费、流失及投入效率低下等问题。如果能够通过体制改革解决这些问题，甚至通过更低的投入解决公众的基本健康保障都是没有问题的。  

幻月幽狐

报告一
经济体制改革与中国的医疗卫生事业
——中国医疗卫生体制变化的经济、政治、社会背景
  
丁宁宁
  
中国开始关注经济体制改革的社会后果，是1992年***南巡讲话以后的事情，起因于国外媒体对中国居民收入差距过大的批评。但是突如其来的亚洲金融危机，又把举国上下的注意力拉回经济领域。这次“非典”的爆发，终于使公众了解到我们的医疗卫生体系有多么脆弱，把公共卫生服务问题推上了政府的议事日程。
国际组织的各种资料显示：与经济上的巨大成就相比较，在社会发展指标的许多方面，中国已经从改革开放前发展中国家的楷模，落到了一般发展中国家的后面 [2]。公共卫生服务只是其中的一个问题。要弄清医疗卫生事业中各种矛盾产生的根源，就需要认真地回顾一下中国改革开放的过程，以便在今后的工作中切实地加以改进。
尽管目前中国决策当局已经将社会发展目标提到了与经济发展目标同样的高度，但社会发展指标的改善，以及包括公共卫生在内的社会政策与社会服务体系的重建，不是一件短期内能够“大见成效”的事情。一方面，国内学术界对如何协调经济、社会两大发展目标存在争议；另一方面，当前体制、政策上的许多具体障碍，也需要在实践中逐步地加以排除。
  
一、改革开放前的中国经济体制与医疗卫生体制
改革开放前，中国经济处于社会主义工业化的原始积累阶段：80％以上的人口生活在农村，农业产值占GDP 的比重达30％以上，社会、经济的二元结构特征明显。政府控制主要农产品、主要工业产品的价格，将城市居民的工资水平稳定在一个较低的水平上，但为他们提供比较完善的社会保障。农村居民仍然以自给性生产为主，实际收入大大低于城市居民，但由于“集体”组织的存在，“集体”内的成员之间事实上存在着一种相互保障的关系。依靠以上制度安排产生的较高积累率和前苏联的技术援助，新中国奠定了自己的现代工业基础。
中国的传统经济体制与前苏联的计划经济体制相比较，相似之处是决策权的高度集中。但由于两国经济发展阶段上的差距，特别是在广大农村仍以自给性生产为主的情况下，中国经济的计划水平和决策集中程度，从来没有达到过前苏联的高度 [3]。中苏两党分歧公开以后，中国曾经力图摆脱苏联模式。但由于种种原因，中国经济体制没有走出“一统就死，一放就乱”的循环，未能脱离“战时经济”特征：政府动员能力很强，经济计划水平较低；强调政治责任，但不讲求经济效益。
中国计划经济时期的医疗卫生体制与当时的政治目标及经济体制有着非常密切的关系。与二战后取得独立的大多数发展中国家不同，新中国是在工农底层革命的基础上诞生的，而非仅仅得益于反法西斯战争胜利，社会平等观念很强。其次，近代中国没有完全沦为西方的殖民地，因而在向西方国家学习的同时，中国知识界一直保持着相对独立的判断能力，在制度创新问题上没有框框。第三，尽快摆脱“东亚病夫”的屈辱历史，是新中国领导人和广大群众的共同心愿。
因此，建国初期，中央政府提出了新中国卫生工作的四大方针：面向工农兵，预防为主，团结中西医，卫生工作与群众运动相结合。政府充分发挥当时动员能力强，社会组织水平高的优势，在政府控制药品、医疗设备和基本医疗服务价格的计划经济体制基础上，逐步建立起一个基本覆盖城乡居民、效率较高的公共卫生和医疗服务体系。短短的30年内（1949～1979），婴儿死亡率和人均期望寿命指标有了明显的改善。即使在文革时期受到了巨大的外部冲击，这一体系也继续发挥着自己的作用 [4]。
由于社会、经济层面的二元结构，医疗卫生服务体系在城镇地区和农村地区的组织方式之间有很大的区别。城镇地区的医疗卫生体系由政府直接组织并承担几乎所有费用，农村地区则实行政府有限支持下的、低付费的合作医疗制度。
在“统收统支”的传统经济体制下，城市干部、职工只需支付“挂号费”等极少量费用，医疗卫生费用或者来源于各级财政（行政、事业单位公费医疗），或者由所在单位工会掌握的企业福利基金承担（企业劳保医疗）。由于实行政企不分的统一预算制度，存在着事实上的国家、地区、行业层面的费用统筹关系。
农村合作医疗制度以集体经济（公社、大队）为依托。集体承担大部分的医疗费用和“赤脚医生”的工资（工分），个人就医少量付费，政府提供有限的财务支持（包括低价药品、部分医疗设备、部分卫生防疫费用、少数医务人员工资等）；上个世纪70年代末，合作医疗制度曾经覆盖了农村大部分的人口。
虽然计划经济时期中国的经济发展水平很低，但医疗卫生体制建设的巨大成就是不可否认的。这种成就的获得，虽然与当时高度集中的经济体制密切相关，更主要的是得益于对社会目标的不懈追求。此外，带有政治动员性质的各种爱国卫生运动和全民健身运动的作用也不可忽视。
  
二、中国改革开放的基本特征及医疗卫生体制改革的特点
中国改革开放的基本特征有两个。一个是“以经济建设为中心”，另一个是“摸着石头过河”。
改革开放20多年来，中国政府的工作一直紧紧围绕着“经济建设”这个中心。经济体制改革与对外开放，目的都是为了加快国民经济的发展，事实上也确实取得了空前未有的成就。中国经济的高速发展，进一步推动了经济体制的全面变革，形成了改革开放与经济发展相互促进的良性互动局面。然而，这种对经济工作的过分关注，却导致了对社会领域问题的忽视，社会政策方面的改革明显滞后。改革初期，是社会政策调整服从于经济体制改革需要。90年代中期以后，由于社会上各种矛盾不断显现，社会政策问题逐步引起了决策层的重视。但是在很大程度上，社会政策领域的改革还是服务于经济体制改革，或者是为了缓解经济体制改革的负面后果。
***有一句著名的话：不管白猫黑猫，捉住老鼠就是好猫；而且多次强调理论上“不争论”。所谓“摸着石头过河”，就是说中国改革并没有预先设定一个明确的目标，而是从解决经济生活中存在的问题出发，在实践中一步一步地摸索前进的方向。因此，改革必然是渐进式的，提倡发挥群众和基层干部的积极性，更多地依靠政治动员，而不是专家规划。这样做的好处是：避免了激烈的理论争论和剧烈政治变动可能带来的消极影响；使干部、群众在心理上对体制转轨有一个逐渐适应的过程；从而保持了改革开放过程中经济持续、快速的增长；在“蛋糕做大”的同时，使多数老百姓的生活有所改善，从而保持了整个社会的稳定。
从改革进程看，1992年的***南巡讲话到1994年的税制改革，可以看作中国经济体制改革的一个重要转折时期。以此为界，中国经济体制改革大体上可以分为两个阶段。
第一阶段改革开放从农村推行家庭联产承包责任制开始。主要措施是“行政性分权”，或者叫“放权让利”。其目的是为了克服传统经济体制“权力过于集中”的缺点。具体做法是“通过试点，取得经验，逐步推广”。与此同时，中央政府与地方政府之间实行“分灶吃饭”（推行多种形式的财政包干体制）；国营企业开始多种形式的扩大经营自主权试点；鼓励个体、私营、乡镇企业等非国营经济的发展；在广东、福建等沿海地区设立经济特区和开放城市。改革开放很快取得了明显效果。农业产量迅速提高，人民生活明显改善；计划控制部分不断缩小，市场调节比重不断增大；非国有经济比重逐渐上升，对外经济交往日益扩大。但是，也存在各项改革措施之间不配套、地方保护主义严重、中央财政收入比重下降，价格双轨制滋生F·B等问题。
1992年***的南巡讲话，统一了党内的思想认识，明确了改革的目标是社会主义市场经济体制。进一步加快了经济体制改革和对外开放的步伐。
第二阶段改革开放从1994年的税制改革开始。其目的是提高两个比重（财政收入占国民收入的比重，中央财政收入占财政总收入的比重），以适应中央政府对经济实行宏观调控的需要。虽然改革目标与前一阶段有明显差异，但并没有完全摆脱前一阶段改革模式的影响。主要原因是：改革长期以来理论上准备不足；已经形成的既得利益阻碍改革进一步深化。因此，虽然税改扭转了中央财政比重逐年下降的局面，地方与中央之间的事权却没有划分清楚，如何确定政府预算中公共事业开支的比重，还没有形成比较一致的意见。此外，随着中国加入WTO 的步伐加快，市场优胜劣汰的作用越来越明显，居民收入差距不断扩大，加之亚洲金融危机的影响，各种社会矛盾逐渐显现出来。
上述经济体制改革的特点和阶段性，对改革开放以来的中国医疗卫生体制，产生了十分显著的影响。首先，作为社会政策的一个重要组成部分，中国医疗卫生体制改革明显地落后于经济体制改革。在早期改革开放的有关文献中，基本上没有医疗卫生事业改革方面的内容 [5]。80年代中期以后，医疗卫生体制改革开始起步，其角色也是被动的，主要服务于经济体制改革目标，而非社会发展目标。例如为了推进国有企业改革，不得不进行城镇职工医疗保险的社会统筹等。第二，与经济体制改革类似，中国医疗卫生体制改革也是“摸着石头过河”，走一步，看一步，或者在原有的基础上修修补补。在医疗卫生体制改革问题上，中国至今没有形成一个比较完整的明确思路。第三，具体的医改内容、方式等受经济体制方面的影响过重，很多方案设计都是简单地服从于既有的经济体制框架，而没有充分考虑医疗卫生事业的自身规律。因此，医疗卫生事业的发展与改革出现各种问题也是很自然的。
时至今日，中国改革终究走出了“非集中化”的传统体制破坏阶段，重点逐渐转移到社会主义市场经济的制度建设上来。同时，鉴于长期单纯注重经济增长而积累起来的社会矛盾逐渐表面化，我们改革与发展的思路也开始进行重大的调整。政府在强调经济增长目标的同时，开始关注就业、劳动者权利等方面的社会问题，提出了经济、社会协调发展的新发展观。也正是在这样的条件下，我们才有可能实事求是地探讨改革开放以来我国医疗卫生工作中存在的问题与不足。
  
三、政府卫生支出比重下降的原因与后果
——经济体制改革对中国医疗卫生事业的影响之一
改革开放以来，中国医疗卫生领域总体服务水平下降的原因很多。其中一个重要的原因是政府卫生支出比重大幅度下降。这从根本上改变了医疗卫生事业的生存环境，迫使医疗卫生体制不得不发生适应性的变化。
改革开放以来，中国经济的年均增长率一直保持在7％以上，但财政收入占GDP的比重，却从改革初期的28％左右，下降到90年代初的14％以下。虽然1994年的税制改革扭转了财政收入比重下降的趋势，但直到2000年，财政收入占GDP的比重也仅恢复到15％左右。在这种情况下，尽管政府卫生支出占财政收入的比重没有明显降低，但由于财政收入占GDP的比重偏低，2000年政府卫生支出占GDP的比重，依然没有恢复到改革初期0.85％的水平。与此同时，卫生总费用占GDP的比重，却从3％左右上升到2000年的5.37％ [6]。因此，政府卫生支出占卫生总费用的比重，便从改革开放初期的36％，下降到2000年的15％左右。也就是说，平均每年降低1个百分点。卫生总费用增加的部分，自然是老百姓掏腰包。
政府卫生支出下降的重要原因是财政“包干”。改革初期，为了调动地方政府的积极性，国务院决定从1980年起，对各省、市财政试行“划分收支，分级包干”的办法 [7]。在具体执行过程中，演变为多种形式的包干。例如收入递增包干、总额分成加增长分成、上解额递增包干、定额补助等。财政包干的好处是鼓励地方政府发展生产，增加收入，节约开支；避免中央政府管得过细，干预过多。问题是经济增长的“剩余索取权”长期归地方，必然削弱中央政府的财力。这一点在包干开始时并不明显，1987年国营企业全面承包后则迅速显现，中央政府不得不重新开始集中财力，在1994年实施了以分税制改革。
在财政分级包干的大格局下，中国卫生事业费主要来自地方财政预算，中央调剂的比重很小。随着地方经济发展差距的和地方财政能力差距的扩大，地方之间的政府卫生支出差距也在不断扩大。政府卫生支出比重下降带有明显的“累退性”。也就是说，除西藏以外，越穷的省份，政府的卫生支出下降越快。城乡差距的问题就更严重了。改革开放前，虽然也存在政府卫生支出“重城轻乡”问题，但是在中央政府“把卫生工作的重点放到农村去”的指导方针和相关政策措施下，差距实际上有所缩小。改革开放以后，来自上面的压力消失，城乡之间的政府卫生支出差距迅速扩大。以1998年为例，全国卫生总费用是3776亿元，其中政府卫生投入为587.2亿元，用于农村的卫生费用为92.5亿元，仅占政府投入的15.9％ [8]。
政府卫生投入不足所带来的最直接影响是医疗卫生服务机构行为的改变。在传统体制下，医疗卫生机构和文化、教育、科研机构同属于“事业单位”，所有的开支都来自政府预算。从1980年开始的财政“分灶吃饭”改革，对各级政府行政机关和科教文卫事业单位全面实行了“预算包干、节余留用”的办法。但实际执行中，政府行政机关必然是“包而不死”，真正包死预算的是科教文卫等事业单位的经费。在经济增长迅速的80年代，多年不变的预算包干结果，必然是科教文卫机构得到的政府事业费比重越来越小。1994年税制改革以后，虽然中央财政收入比重有所上升，但“卫生事业费主要来自地方财政”的状况并没有改变。因此在全国不少地方，省（不包括省）以下的科教文卫机构得到的政府事业费比重反而进一步下降了。
政府事业费减少的直接后果是公立医疗卫生机构失去了稳定的经费来源。90年代以后，在中国大部分地区，政府拨付给公立医院的事业费，不仅不够支付医务人员的基本工资，甚至不够支付水电费。加之医疗保险改革中的种种不确定因素，使得很多医院的正常业务收入，也变得十分不稳定。公共卫生机构的情况也类似。两次国家卫生服务调查的结果显示，政府资金投入占卫生防疫站收入的比重逐年下降。1997年与1994年相比，城市卫生防疫站的该比重由46.2％下降到38.8％，农村卫生防疫站的该比重从40.2％下降到34.8％ [9]。因此，绝大多数的公立医疗卫生机构，不得不通过各种“创收”活动来维持自己的运转。
为了鼓励“创收”，医疗卫生机构的内部分配制度必然要进行相应的调整。普遍的做法是将“创收”收入与小集体甚至个人收入“挂钩”。如果说早期的“创收”还是一种被迫的适应性行为，然而随着经济利益诱导作用的不断强化，“创收”则逐步演变为医疗机构及医务人员的主动行为。其结果是整个医疗服务体系全面走上了商业化、市场化的道路。医疗服务体系的总体布局和结构，以及公共卫生服务的重点和技术路线选择等等，都因此而逐步偏离了社会公益方向。这是改革开放以来卫生总费用不断攀升，医疗卫生服务总体水平不断下降的根本原因。
改革开放以来，虽然中国的医疗装备水平明显改善，医疗服务供给能力大大增加，却都不足以缓和老百姓对医院服务质量下降和医疗费用上升的不满情绪。针对医患矛盾不断上升的情况，政府采取的措施却令人费解。最高人民法院颁布的“举证倒置”的司法解释，不仅没有起到缓和医患矛盾的作用，反而导致了防御性医疗的消极后果。
  
四、医药生产流通与监管体制方面的变动
——经济体制改革对中国医疗卫生事业的影响之二
医疗费用增长过快甚至失控是目前中国医疗卫生事业发展中最令人关注的问题，也是导致其他诸多问题的根源。虽然医疗费用增长有其它因素的影响，比如人口结构老化、医疗技术提高以及疾病模式转变等等，但更突出的原因在于服务过程中的非正常因素，其中最为严重的是药品的滥用及药品价格失控。而在这一问题上，除医院以及医疗服务人员行为的问题外，还有一个重要的原因是医药生产流通与监管体制的变动。
传统计划体制时期，药品的生产、流通由化工部、商业部负责，药品质量管理由卫生部负责。1978年，原商业部领导的中国药材公司、中国医药公司，与化工部领导的中国医药工业公司、卫生部领导的医疗器械工业公司合并，成立了国家医药管理总局，由卫生部代管。1982年更名为国家医药管理局，划归国家经委领导 [10]。在以后的改革过程中，国家经委几经撤消、合并，医药行业管理机构的隶属关系也随之不断变动，职能也有所削弱。医药的质量管理职能则一直留在卫生部，1998年转归国家食品药品监督管理局。虽然机构、职能依然存在，但政府对医药（包括医疗器械）生产、流通企业的质量、行业管理，实际上早已名存实亡。
表面看来，改革开放后的中国药品管理体制与美国有许多类似之处，实际情况却相去甚远。美国是联邦制国家，但药品生产许可权集中于***（FDA）。中国是单一制国家，改革后却将药品生产许可权下放到省级政府。各个省（直辖市、自治区）的药品质量管理机构都拥有独立的药品审批权。通过审批的药品可以在本省（直辖市、自治区）内生产、流通。由于资金、技术能力方面的限制，分散审批必然导致药品生产许可管理上的放松。即所谓“国药批不下来走地药：药批拿不着上健字号”。在发展本地经济的利益驱使下，全国一下子出现了几千个药厂 [11]。名目繁多的药品、保健品广告充斥着几乎所有的电视频道，假药劣药防不胜防。
加入WTO前，中国国有及国有控股医药批发企业的商业销售额比重高达90％以上，但是药品流通领域的秩序却极为混乱。国家名义上对药品批发实行管制，但是在“放权让利”过程中，原来统一的三级医药批发系统被肢解为上千个医药批发企业，隶属于不同级别的地方政府。这种企业经济利益与地方政府利益的结合，不仅使政府管制形同虚设，而且必然产生逆向淘汰机制。结果是药品批发企业的数量越来越多，经营规模越来越小。近年来，药品批发企业已增至16,000多家，年经营额超过2,000万元的却不足400家 [12]。
由于医药本身的特殊性质，加之地方保护主义的存在，市场竞争并没有带来效率的提高和生产、流通的集约化。在政府控制医疗卫生机构服务费用的情况下，医药企业之间的过度竞争，为医疗卫生机构“创收”的提供了一个难得的机会。目前中国的药品销售主要还是通过医生的处方，在医院的药房实现的。出于竞争的需要，医药企业通过药品高定价来扩大毛利空间，并将其中的大部分，作为销售成本转让给医院药房，已经是一个公开的秘密。药商按处方数量私下给医生回扣的事情也屡见不鲜。这不仅成为医疗费用的上升的一个重要因素，而且严重地腐蚀了医疗卫生队伍。
针对以上问题，政府采取了药品限价、药品集中采购、医药分离、第三方付费等多种办法，力图打破药厂、医院之间的“合谋”的关系，但至今没有取得明显的成效。对于医药这样一个特殊的行业，如何正确处理发挥市场机制作用和强化政府管制之间的关系，还需要进一步的研究和探索。
  
五、城市医疗保障体制改革的回顾
——经济体制改革对中国医疗卫生事业的影响之三
计划经济时期，中国城镇的医疗保障体制分为两个大的部分：机关事业单位公费医疗制度和企业职工劳保医疗制度。在保障水平、保障方式、筹资方式以及具体组织和管理方面，两种保障体制没有太大区别。改革前城镇医疗保障体制的显著特点有二，一是表面上都是由各个单位按照国家规定的待遇标准，自行筹资并向职工提供保障，但基于当时的统收统支体制，无论是公费医疗还是劳保医疗，均存在全社会范围内事实上的统筹关系，甚至两套制度之间也是如此。二是虽然保障对象只是国有部门职工，城镇集体经济部门职工参照执行，但由于当时中国基本不存在非公有制经济，这种只覆盖公有制部门的体制事实上也就基本覆盖了全部城镇就业人员。另外，按照当时的制度规定，职工家属也可以享受部分医疗费用保障，因此，当时的城镇医疗保障制度实际上覆盖了大部分的城镇人口。
随着改革开放的推进，传统医疗保障体制赖以存在的制度基础发生了彻底变革，并对其运行和功效构成了严峻挑战。
首先是企业改革要求企业自主经营、自负盈亏，过去企业劳保医疗事实上的利益统筹变成了真正意义上的单位保障，因企业效益差异所导致的保障能力及水平差异，特别是部分困难企业无力支付职工医疗费等问题迅速显现。既影响职工利益、影响社会稳定，对企业改革也形成了障碍。另外，由于财政分灶吃饭，行政、事业费分级包干，绝大部分政府雇员的公费医疗也变成了单位（政府机关或事业单位）保障，出现了很多类似于企业的问题。
另一挑战来自于非公有制经济部门的成长。改革开放后，非公有制经济及从业人员数量迅速增长，但传统医疗保障体制的制度设计却只针对公有制经济部门的职工。显然，如果继续维持这种歧视性的医保体制，则不仅背离政府鼓励非公有制经济发展的政策，而且对不同所有制经济之间的平等发展以及社会的公平和稳定，都会带来消极的影响。
不仅如此，在非公有制经济部门迅速成长且城镇人口数量也在大幅度增长的情况下，医疗保障仍只覆盖公有制经济部门职工，事实上的保障覆盖面必然越来越低，体制外人员对体制内医疗资源的侵蚀问题也就不可避免，而且越来越严重。这种状况加上前文所分析的医疗服务机构行为失控，医疗保障体系自身的运行也越来越困难。无论是公费医疗还是劳保医疗，所面临的财务压力都不堪重负。
面对挑战，城镇医疗保障制度不得不进行改革和调整。20世纪80年代，宏观经济体制框架还未发生根本转变，很多地方、企业以及机关事业单位就自行开展了多种形式的改革探索，目的是控制医疗费用增长。80年代末，开始了新型医疗保障制度的探索，但一直到90年代中期，主要是推行各种形式的社会统筹。90年代中期以后，开始扩大社会统筹与个人账户相结合的新型医疗保险体制改革试点。1998年，中央政府颁布了《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》 [13]。“统账结合”的体制开始正式全面实施。
纵观20余年的医疗改革探索，其核心内容主要集中于两个方面。一是控制费用增长，主要手段是约束参保人（患者）的行为。无论是让个人按比例付费、还是确定报销目录以及建立个人账户，目的都是如此。二是推进费用统筹，解决不同机构特别是企业间负担不均衡的问题。虽然上述改革也取得了一定效果，但从总体上讲，成效甚微，相反，消极后果很突出。  
首先是医疗保障体制改革的指导思想存在偏差。在医疗保障体制建设方面，社会目标无疑是最重要的，即在确保公众基本权利的基础上实现社会互济，为尽可能多的人提供制度化的基本医疗服务。根据中国非公有制经济迅速成长、城市化进程日趋加速的现实，这一目标就显得更为重要。但在前述改革过程中，这一问题没有得到应有的重视。几乎所有的改革出发点都是为了控制医疗费用增长。即使在实施了不同程度的社会统筹以后，追求资金平衡依然成为最主要的目标，有能力缴费才可参保，否则就被拒之门外。显然，这种对资金平衡的过度追求，已经在很大程度上改变了医疗保障体制的社会保障属性。其结果必然是，医疗保险体制变成了“富人俱乐部”。
其次是具体的措施选择上存在诸多问题。比如在控制费用增长方面，所采用的手段基本上只针对患者。但是在具体操作层面，患者的行为只是一个次要因素，医疗机构行为的影响更为突出，体制外成员对体制内资源的侵蚀问题也很严重。而新体制对此却没有形成任何有效的制约手段，对医疗费用的上涨几乎没有起到任何抑制作用。另一典型性的例证就是个人账户的建立。医疗保障是最需要社会互济的，而且在资金筹集与使用方面也不可能先积累、后消费。建立个人账户无论从哪个角度讲，都不符合一般的医疗规律和医疗保险制度的基本设计原则。
指导思想的偏差及具体制度设计中的一系列问题，使得城镇医疗保障制度无法发挥其应有的功效。从保障面来看，目前城镇医疗保障制度的覆盖人群只有1亿多一点，不足城镇人口的四分之一；即使针对城镇就业人员，覆盖面也不足一半。在绝对数量上，甚至低于改革开放初期的水平。绝大多数城镇非就业人口、非公有制部门的从业人员，以及农民工为代表的流动就业人员都被排斥在外。此外，由于医疗保险机构强烈追求收支平衡，实际上又无力控制医疗费用的增长，导致参保企业的缴费率过高，使得扩大医保覆盖面变得更为困难。其结果基本上是失败的：改革不仅没有实现对绝大多数公民基本社会权利的保护，而且妨碍了不同所有制企业之间的平等竞争，以及劳动力的合理流动。
由于经济体制已经发生了重大的变革，对城镇医疗保障体制必须继续进行改革。但是要建立符合社会发展基本要求并适合中国国情的制度，就需要充分了解医疗卫生事业的自身规律，进一步明确医疗保障体制改革的整体目标，而不能简单地基于特定目标（特别是单纯经济目标）而进行适应性调整。
  
六、农村合作医疗制度瓦解的过程与原因
——经济体制改革对中国医疗卫生事业的影响之四
传统计划体制时期，中国农村的合作医疗制度建立在集体经济基础上。经过了许多年的努力，一方面是在各级政府和农村经济集体的努力下，形成了较为完善的三级（县、公社和生产大队）预防和医疗网络，其中最重要的就是在各个行政村（生产大队）都配备了医务室和赤脚医生，其功能集预防和初级医疗服务于一身，大大提高了医疗服务的可及性。而且，通过对各级、各类服务体系的公益性定位和适宜技术选择，严格控制了医疗服务成本；另一方面，实质是以集体为单位的费用互济体制的合作医疗也迅速发展起来。至上世纪70年代末期，中国农村实行合作医疗的行政村曾经达到总数的90％左右 [14]。1979年，卫生部、农业部、财政部、国家医药总局、全国合作供销总社联合发布了《农村合作医疗章程》（试行草案），力图进一步规范和巩固合作医疗制度。但也就是在这一年，中国农村开始了包产到户的改革。
1983年，世界卫生组织（WHO）在中国山东召开世界合作医疗研习会议，称赞中国“在落后国家的经济水平上达到了先进国家的卫生水平”。但不幸的是，当时中国农村的合作医疗制度已经开始瓦解。包产到户以后，乡村集体经济逐渐衰落，大部分的村级医务室都以承包的名义私有化了。它们与农民之间的医疗服务关系变成了单纯的买卖关系。基于集体经济特别是基于集体投入的合作医疗制度也迅速瓦解，80年代末，合作医疗的行政村参与率已不足5％ [15]。
鉴于合作医疗制度曾经的辉煌及其瓦解后对农村医疗卫生事业所带来的影响，从80年代中期开始，各级政府都一直不懈地试图恢复和重建农村合作医疗制度。但努力的结果却非常不尽人意。虽然卫生部提出了我国农村“2000年人人享有卫生保健”的规划设想。但是1998年卫生部进行的“第二次国家卫生服务调查”结果显示，全国农村居民中得到某种程度医疗保障的人口只有12.6％，其中合作医疗的比重仅为6.5％。
从2003年，中国又开始了建设“新型合作医疗制度”的努力。基本制度特点是实施以县为单位的大病保险，农民自愿参加，政府财政对参保者予以补贴。从实施情况看，也不尽人意，对多数地区特别是中西部地区来讲，并没有形成很大吸引力。而且，制度设计本身也受到不少置疑。比如自愿方式必然形成对贫困阶层的排斥，在这种情况下政府财政再对参保者进行补贴，则又形成了逆向转移支付。此外，农村医疗保障制度应该集中于常见病、多发病还是大病也值得讨论。
企图在政府提供少量帮助的基础上恢复合作医疗制度的努力之所以无法顺利推进，是因为没有真正搞清中国农村合作医疗制度瓦解的原因。传统经济体制下，农村合作医疗之所以能够实施，取决于特定意识形态下的政治动员，但更重要的是当时农村的集体所有制，以及集体经济在收入分配上的强大能力。一旦这一基础不复存在，再想把农民组织起来，就几乎是不可能的事情了。首先是意识形态问题。虽然都称之为“合作”，中国的合作医疗与西方的“合作社”制度之间却有很大的区别。中国历史上没有西方社会的“俱乐部”传统，即使在秘密结社组织中，实行的也是“家长制”，多数成员并不承担自己的一份经济责任。包产到户确实调动了农民的积极性，同时也唤醒了农民狭隘的家族意识，谁也不愿意在自己没病的时候拿出钱来给别人治病。另一方面，从财产的集体所有迅速转为家庭所有，也使得经济动员和组织成本大幅度上升。换句话说，失去了集体经济这个基础，农村合作医疗就失去了经济上的依托。
然而，仅仅注意到集体经济这个因素还是远远不够的。计划经济时期，合作医疗制度之所以能够迅速普及，另一个至关重要的原因是政府的支持。合作医疗并非只是一种简单的、农民之间的互保，而是由政府、集体和个人共同建立的一种制度。表面上，合作医疗是集体和个人共同承担费用，但这只是医疗成本的一部分而非全部。当时除村级诊所外，县和公社两级的医疗服务机构都是政府直接创办的。基本建设费用、医务人员工资等也都是由政府来承担。政府严格控制药品和诊疗费价格，并且鼓励各级医疗服务机构采用价格低廉的适用技术和药品。例如提倡针灸和使用中草药等。所有这些都大大降低了农村集体和个人参加合作医疗的“门槛”。总之，政府的财政支持，以及对医疗服务机构行为和价格的控制，是合作医疗得以实行的重要原因。
与计划经济时期形成鲜明对照的是：改革开放以来的政府投入大量减少，再加上医疗服务机构行为失控等多方面的原因，医疗服务价格大幅度攀升。农民所购买的医疗服务，不仅无法再享受政府的补贴，而且要支付医疗机构的“超额利润”。90年代以来，农民收入又长期徘徊不前，国内许多地区的医疗服务价格已经超过了农民的整体购买能力。即使不考虑集体经济消失的因素，合作医疗能否继续实施也实属未知之数。城镇很多企业乃至政府公共部门，因医疗服务价格迅速攀升而无法继续参保的事实，或许就是一个有说服力的证据。80年代农村合作医疗迅速瓦解的事实证明，完全依靠农民互保之路是行不通的。在医疗市场秩序混乱、药品服务价格难以控制的情况下，靠政府对每个农民每年补助几块钱也无济于事。
农村居民的医疗保障问题已经成为引起社会各界高度关注的问题。目前的问题已经不是要不要建立农村医疗保障体制的问题，而是建立一个什么样的体制问题。由于各方面条件的变化，原来的合作医疗制度实际上已经无法恢复和重建。在这种情况下，是否应当考虑其他途径。例如由政府直接出资为农村居民提供不收费或低收费的基本医疗服务，或许是一种更好的选择。
  
七、居民收入差距扩大带来的挑战
——经济体制改革对中国医疗卫生事业的影响之五
不仅经济体制变革本身对医疗卫生体制有重要影响，经济体制改革的其他伴生结果对医疗卫生体制的影响也不可忽视。其中最值得关注的是收入分配差距问题。
改革开放的第一阶段，在“蛋糕做大”的同时，绝大多数居民的收入或多或少都有所增加。虽然居民之间的收入差距不断拉大，社会矛盾并不很突出。***南巡讲话以后，改革开放力度进一步增大，加入WTO 的进程重新启动，再加上亚洲金融危机的消极影响，相当一部分居民，特别是中西部地区农民和城市失业下岗人员的收入明显下降。尽管经济发展的势头不错，收入分配矛盾却日趋尖锐。世界银行发展报告中的中国基尼系数，从1980年初的0.3左右扩大至1988年的0.38，1995年扩大至0.415 [16]。尽管中国政府公布的基尼系数，与国际组织和学术界的估计有一定差距，但在“中国收入分配差距接近国际公认的警戒线”这一点上，大家并没有什么分歧。在居民收入差距中，表现最突出的是城乡差距和地区差距。当然，在城市和农村内部，不同阶层的收入差距也不小。
一方面是居民收入差距不断扩大，另一方面则是医疗服务逐步商业化、市场化，两种力量结合的结果就是医疗服务体系的分化和居民医疗需求满足水平的分化。
高收入阶层的高质量医疗服务需求，所带来的医学诊疗技术的发展和部分医院硬件环境的改善十分明显。改革开放以来，城市大医院中彩超、CT，核磁共振等先进的诊断设备不断增加；CCU，ICU病房普遍建立，人体***等技术水平要求较高的手术，普及程度越来越高。此外，由于私人和境外资本的介入，出现了一些收费标准较高的专科病房，营利性医院和疗养院，引导普通医院病房向星级宾馆标准靠拢。中国许多大城市的高级医疗仪器普及率，不仅高于一般中等收入国家，甚至高于西方发达国家。
在医疗资源向大城市、大医院的集中的同时，由于购买力不足，广大农村以及中西部地区医疗服务体系出现了不可避免的萎缩。城乡之间、地区之间医疗服务能力及水平差距逐步拉大。从城乡之间的情况看，从1982年到2001年，中国城市医院的床位从83.2万张,增加到195.9万张，增加了135.3％。同期农村医院床位不但没有增加，反而从122.1万张,下降到101.7万张，减少了16.7％。农村医院床位占全国床位总数的比重，从1982年的60％，跌至2001年的34.2％，比毛主席批评“城市老爷卫生部”的1965年（40.2％）还要低。
还有一点值得注意的是，直接面向普通民众，提供基本医疗服务的机构的医务人员数量大幅度减少。在农村，乡村医生的数量从1980年的约150万人，减少到目前的100万人左右。农村卫生员的数量从1980年的236万人跌到2001年的27万左右，还不到当年数量的零头。此外，农村接生员的数量也下降了一半，从1975年的61.5万人降为1997年的32.2万人 [17]。不少农村地区又回到了解放初期普遍缺医少药的状态。在城镇，社区医疗卫生机构所面临的问题也很严重。不仅对大批城乡居民的基本医疗服务需求构成了威胁，一些基本的公共卫生工作也陷入无人承担的局面。
中国居民医疗需求满足水平的分化程度实在令人触目惊心。城乡之间，据卫生部统计，2000年，中国卫生总费用为4763.97亿元，其中农村卫生费用1073.6亿元，占总费用22.5％；城镇卫生费用3690.2亿元，占总费用77.5％。这就是说，占全国人口三分之二的农村居民所花费的医疗费用，不到城市居民的三分之一。即使在城市内部，因不同群体之间的巨大收入差距，需求满足程度也相差甚远。总之，在部分高收入群体日益追求高技术、高质量服务的同时，城市低收入阶层和绝大部分的农村居民，由于缺乏支付能力，不得不降低自己的医疗服务需求。比较1993年和1998年两次“国家卫生服务调查”的结果，可以明显地看到这一点。因经济困难有病不就医或中途退出治疗的人员比重，以及由于经济上的原因应住院治疗而未住院的人员比例都呈现明显攀升的趋势 [18]。在一些贫困农村，应住院治疗而未住院的人员比例达到80％ [19]。
表1：因经济困难未就诊的比重（％）
          大城市         中城市         小城市         一类农村         二类农村         三类农村         四类农村
1993         3.21         2.40         9.58         15.10         21.36         19.55         24.42
1998         36.69         23.48         42.96         30.09         31.67         42.29         38.72
表2：因经济困难未住院的比重（％）
          大城市         中城市         小城市         一类农村         二类农村         三类农村         四类农村
1993         34.09         33.87         53.47         47.95         63.15         61.14         67.72
1998         53.12         58.43         70.77         63.80         54.12         70.26         69.38
  
需求满足程度差异问题，特别是经济困难群体所面临的困境已经受到多方面重视。一些地方政府及有关国际组织也开始探索对贫困群体的医疗援助制度建设。但是应当看到，整个收入差距水平在短期内是难以扭转的。在这种情况下，如果没有医疗卫生体制的全面调整，针对特定群体的援助手段并不会产生应有的效果。比如，在社会上大多数人不能进入制度化保障体系的情况下，只对少数贫困者提供援助，既难以避免其他群体对相关医疗资源的侵蚀，也无法解决“贫困陷阱”问题。
  
八、医疗卫生体制变动的后果及其对发展的影响
中国的经济体制改革彻底改变了传统医疗卫生体制生存与发展的基础，以至于医疗卫生体制必须进行改革。然而，根据前面对中国医疗卫生各个领域的分析，由于多种因素的影响，迄今为止并没有形成适合目前经济和社会发展基本要求的医疗卫生体制。正如社会各界普遍意识到的，无论是卫生筹资与分配的公平性还是医疗资源的利用效率都变得越来越差。但更为值得关注的，是其严重的经济与社会后果。
首先是国民健康水平改善受到影响。以国际上通常用的两个指标，平均期望寿命和婴儿死亡率来衡量，从1980～1998年，世界平均期望寿命增加了4岁。其中低收入国家增加了3岁，中等收入国家增加了5岁，高收入国家增加了4岁，而1981～2000年，中国只增加了3.5岁。在婴儿死亡率方面，虽然中国目前（2000）的婴儿死亡率为28.4‰，低于世界平均水平44‰，略低于于中等收入国家的30‰；但是从1980到1998年，低收入国家下降了29‰，中等收入国家下降了23‰，高收入国家下降了9‰，整个世界平均降低了23‰，中国却只降低了6.3‰(1981～2000) [20]，比高收入国家的下降率还小。
此外，出现了一些令人不安的迹象。第一，流行性疾病问题日趋严重。解放后国内已基本绝迹的性病重新泛滥成灾；作为世界性疾病的艾滋病人数已经近100万；原已得到控制的结核病发病率有所回升；乙型肝炎病毒携带者人数居世界第一（约1.4亿人），且发病率还在继续上升。第二，地方性疾病没有得到有效控制。南方省区的血吸虫病例重新出现；1999年，地方性氟（砷）中毒的县（区）有1289个，受威胁的人口多达1.1亿。大骨节病的活跃重病区主要集中在西部地区，受威胁人口约1600万，致残率高达33％ [21]。第三，残疾问题突出。目前中国有各类残疾人约6000万，而且每年还在不断增长。目前每年新生儿中的残疾数量就有80到120万 [22]。
由于经济发展及居民收入的不平衡，国民健康水平的城乡差异、地区差异以及群体差异逐渐增大。
第二是直接影响社会的稳定。虽然很多疾病问题，以及因疾病导致的经济和心理压力通常由个人和家庭来承担，但如果一个社会中有相当数量的人群由于经济困难无法化解其疾病风险，则必然会带来诸如贫困、自杀、家庭破裂、犯罪率上升等一系列社会问题，直接影响社会的稳定。根据各方面的研究和报道，近年来中国此类问题的发生有明显的上升趋势。
除了个别社会成员因医疗保障问题可能对社会产生威胁外，目前群体间医疗需求满足程度差异的日趋扩大对群体间关系的消极影响，以及由此带来的公众对于体制改革和政府有关政策的支持程度降低也不可低估。虽然绝大多数老百姓在改革开放过程中确实获得了实惠，但人们同样对计划经济时期基本医疗（还有教育）领域享有的比较公平的社会权利记忆犹新。改革开放以来，一部分人甚至大部分人这方面的社会权利被忽视了，由此而产生的不满情绪也是一种现实。  
此外，现行医疗体制对社会道德和医患关系的负面影响也很大。城乡低收入阶层无力支付医疗费用，对医院的“救死扶伤”宗旨和医生的职业良心形成了严峻的挑战。在传统体制下，由于政府承担最后责任，对于急诊病人，事故伤员的抢救，医院从来没有犹豫过。而在目前，基于医疗机构对利益的过分追求，以及政府卫生行政部门的不作为态度，只认金钱而背离 “救死扶伤”人道主义传统的情况已经非常普遍，并对其他很多领域也产生了不良的示范作用。医患矛盾不断上升。
第三是影响改革的推进。通过医疗卫生体制改革促进其他领域特别是经济领域的改革一直是医疗卫生体制改革的重要目标之一。但从现实的情况看，不仅没有为其他领域的改革提供支持，反而在很多方面形成了障碍。由于医疗保障制度只覆盖少数社会成员，且以公有制部门为主，因此，不利于不同所有制企业间的平等竞争，不利于劳动力在不同所有制之间、不同部门之间、城乡之间的流动。对于非公有制经济的成长、国有企业和公共部门改革，以及城市化等等，都是一个十分不利的因素。
第四是对经济增长的消极影响。多年来之所以对医疗卫生事业发展重视不够，是因为对经济增长单纯而过分的追求。但忽视医疗卫生事业的结果，反而对经济增长产生了严重的负面影响。卫生经济学的研究早已证明，如果一个社会中有相当一部分社会成员的基本医疗需求无法得到满足，不仅会对患者及其家庭构成威胁，也必然加重全社会的疾病负担甚至带来传染病蔓延等问题。不仅会增加当期的医疗卫生费用支出，而且会带来劳动力资源的损失并对长期发展构成不利影响。这些问题在目前中国事实上已经出现。全社会医疗支出的大幅度增长就是明显的例证，“非典”对经济的影响或许是更加有力的证据。
当然，现行医疗卫生体制对经济的负面影响并不限于以上方面。由于基本医疗保障的覆盖面过低，绝大多数居民不得不自己负起保障健康的责任。90年代中期以后，为了缓解通货紧缩，银行连续7次降低利率，但居民的储蓄率仍居高不下。其中一个重要原因是社会预期消极。社会保障与公共服务体制改革给老百姓的印象是：将来无论是养老、治病、还是子女上学，政府都不管了。他们只好压缩自己的近期消费来“未雨绸缪”，其结果是通货紧缩的长期化。
  
九、学一点现代经济学的基本常识
改革开放后的中国，引入了国际上各种流派的学术观点，却没有出现我们希望的“百花齐放”局面。中国学术界摆脱了“政治决定一切”的思维定式以后，又陷入了市场万能论。这可以说是导致医疗卫生改革以及其他社会政策改革出现偏差的重要根源。
90年代中期，确立了社会主义市场经济体制目标以后，刮起了一股公共事业市场化的风。在居民收入差距已经十分悬殊的情况下，一些改革的受益者不是敦促政府担负起维护社会公平的责任，而是要求加快公共服务领域的市场化来牟取个人私利。在市场万能论的驱使下，不仅药品生产、流通领域引入了竞争机制，医疗卫生机构也要引入竞争，建立所谓“合理的补偿机制”。甚至政府也开始推卸普遍服务的责任，口号是国家不要“包揽过多”，鼓励医疗卫生机构自己去“创收”。似乎只要引入市场竞争，医疗卫生资源就会得到合理的配置，医疗卫生领域的一切问题（包括社会公平和普遍服务）就都迎刃而解了。这种“理论”是经不起实践检验的。道理很简单，与一般消费品和服务不同，医疗卫生服务的目的是提高全体居民的健康水平，使他们尽量不得病、少得病，相比之下，医疗卫生机构自身的经济效益是不重要的甚至是可以不予考虑的。因为要医疗卫生机构去追求自身的经济效益，最简单的办法就是想办法让人们多得病、得大病。这与医疗卫生事业的基本目标是根本冲突的。在竞争问题上，西方经济学也早已证明，鉴于医患双方的信息不对称，医疗卫生是一个“市场失灵”的典型领域，竞争并不能够带来医疗资源使用效率的提高。相反，如果将服务充分市场化，则会带来服务可及性降低、技术路线和服务重点偏离等一系列问题。
在医疗服务需求方面，与一般消费品也有本质上的不同。如果医疗卫生费用主要由个人承担，个人收入和财富上的不平等便转化为医疗卫生服务上的不平等。富人有钱享受高质量的医疗卫生服务，穷人则被排除在起码的医疗卫生服务之外。其结果不仅是贫困阶层的健康恶化，而且由于“贫穷疾病”的传染性质，必然对全体国民的健康产生负面影响，抑或通过其他方式增加经济和社会运行的代价与成本。因此，很多医疗需求都具有公共品或准公共产品特性，这也属西方经济学的基本常识。
在这些年的医疗卫生体制改革中，不仅在一些基本问题上违背了经济学的基本常识，一些具体制度设计也明显违背经济学常识，如城镇医疗保险制度中个人账户的引入、新型农村合作医疗中以保障“大病”为目标的制度设计等等都是有明显问题的。
也正是因为医疗服务的特殊性，在任何西方市场经济国家，没有把医疗卫生充分市场化，政府的责任，包括基本公共卫生产品的提供、在一般医疗领域的筹资和分配，以及对医疗服务方方面面的干预等等都非常突出。在一些国家，很多方面甚至是计划方式。这些做法确实值得我们研究和反思。
医疗卫生事业与经济增长的关系也是目前很多人存在认识误区的地方。不少人认为，医疗卫生是消费性部门，发展医疗卫生事业可能会影响经济增长，而强化政府投入则会加大财政负担等等。很显然，这也都是不符合经济学基本常识的。前文我们分析了中国医疗卫生体制的缺陷已经对宏观经济增长构成了影响，事实上，这只是问题的一个方面。一个不好的医疗卫生体制必然会影响宏观经济增长，而一个好的制度设计则会促进经济的增长。比如，如果中国能够尽快建立一套广覆盖的、可以解决所有老百姓基本健康的医疗保障体制，一是可以促进社会公平和社会稳定，而社会环境的改善必然有利于经济增长；二是对国民基本健康的保护必然会提高人口素质，强化国家竞争力；三是其可以大幅度提高居民的生活预期，刺激消费增长并带动宏观经济的增长。
目前很多人更关心财政能力问题，或担心发展医疗卫生事业，特别是强化政府作用是否会形成沉重的财政负担。对此，一方面需要认识到，目前中国的医疗卫生总投入已经不低，问题主要是筹资过分依靠个人。如果能够利用公共权利，比如通过特定的筹资方式，把目前主要由个人支出的费用集中起来进行再分配，并不会对其他经济体系的运转构成影响，甚至还能够在全面改善国民总体健康水平的前提下降低全社会的医疗卫生支出水平，将更多的资金投入到经济建设中。另一方面，即使财政对卫生的支出增加在一定时期内会给财政带来压力，但财政投入增长的同时，居民个人医疗卫生投入就会同步减少并会转化为消费或投资，整个经济总量就会增长，税收也会同步增长，所以，整个经济循环就会改善。另外，强化政府对医疗卫生事业的投入，特别是加强面向公众的公共卫生和基本医疗服务体系建设，对于扩大就业等作用也都会非常明显。
从中国目前的现实看，困扰经济增长和社会发展的问题有很多，比如收入差距过大问题、比如“三农”问题等等，虽然采取了很多措施都未见明显成效。但如果稍稍转换思路，积极推进包括医疗卫生事业在内的各项社会政策的完善，其作用可能会比一般性经济政策更加有效。比如在收入分配问题上，医疗保障体制就是一种非常重要的再分配手段，制度合理，必然会缓解收入与消费差距。在农村发展问题上，如果能够全面解决农村居民的基本医疗保障问题，可能就是比任何直接经济援助以及各种税费减免更有效的、更能够让农民得到实惠且更能够获得农民支持与信任的手段。其实，好的社会政策不仅仅考虑公民权利等政治和社会问题，其经济意义同样不可忽视。
《中国发展评论》2005年增刊1期

幻月幽狐

对中国医疗卫生体制改革的评价与建议.doc (130 KB, 下载次数: 1)

2011-12-21 21:21 上传

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准备医院的事业单位招聘考试的面试资料时，无意间找到这个有关中国医疗体制改革的评价与建议的报告，虽然报告是2005年刊出的，但是学习之后深感赞同，分享给广大院感同仁，呵呵。
附上word版的报告全文。

石磊--wxmsl

幻月幽狐 发表于 2011-12-21 21:22

                               
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准备医院的事业单位招聘考试的面试资料时，无意间找到这个有关中国医疗体制改革的评价与建议的报告，虽然 ...

个人认为按目前体制，办事效率太低，往往新的法规出台后，马上就要着手修改，以适应时代的发展。