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发表于 2011-12-21 21:20
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报告一
经济体制改革与中国的医疗卫生事业
——中国医疗卫生体制变化的经济、政治、社会背景
丁宁宁
中国开始关注经济体制改革的社会后果，是1992年***南巡讲话以后的事情，起因于国外媒体对中国居民收入差距过大的批评。但是突如其来的亚洲金融危机，又把举国上下的注意力拉回经济领域。这次“非典”的爆发，终于使公众了解到我们的医疗卫生体系有多么脆弱，把公共卫生服务问题推上了政府的议事日程。
国际组织的各种资料显示：与经济上的巨大成就相比较，在社会发展指标的许多方面，中国已经从改革开放前发展中国家的楷模，落到了一般发展中国家的后面 [2]。公共卫生服务只是其中的一个问题。要弄清医疗卫生事业中各种矛盾产生的根源，就需要认真地回顾一下中国改革开放的过程，以便在今后的工作中切实地加以改进。
尽管目前中国决策当局已经将社会发展目标提到了与经济发展目标同样的高度，但社会发展指标的改善，以及包括公共卫生在内的社会政策与社会服务体系的重建，不是一件短期内能够“大见成效”的事情。一方面，国内学术界对如何协调经济、社会两大发展目标存在争议；另一方面，当前体制、政策上的许多具体障碍，也需要在实践中逐步地加以排除。
一、改革开放前的中国经济体制与医疗卫生体制
改革开放前，中国经济处于社会主义工业化的原始积累阶段：80％以上的人口生活在农村，农业产值占GDP 的比重达30％以上，社会、经济的二元结构特征明显。政府控制主要农产品、主要工业产品的价格，将城市居民的工资水平稳定在一个较低的水平上，但为他们提供比较完善的社会保障。农村居民仍然以自给性生产为主，实际收入大大低于城市居民，但由于“集体”组织的存在，“集体”内的成员之间事实上存在着一种相互保障的关系。依靠以上制度安排产生的较高积累率和前苏联的技术援助，新中国奠定了自己的现代工业基础。
中国的传统经济体制与前苏联的计划经济体制相比较，相似之处是决策权的高度集中。但由于两国经济发展阶段上的差距，特别是在广大农村仍以自给性生产为主的情况下，中国经济的计划水平和决策集中程度，从来没有达到过前苏联的高度 [3]。中苏两党分歧公开以后，中国曾经力图摆脱苏联模式。但由于种种原因，中国经济体制没有走出“一统就死，一放就乱”的循环，未能脱离“战时经济”特征：政府动员能力很强，经济计划水平较低；强调政治责任，但不讲求经济效益。
中国计划经济时期的医疗卫生体制与当时的政治目标及经济体制有着非常密切的关系。与二战后取得独立的大多数发展中国家不同，新中国是在工农底层革命的基础上诞生的，而非仅仅得益于反法西斯战争胜利，社会平等观念很强。其次，近代中国没有完全沦为西方的殖民地，因而在向西方国家学习的同时，中国知识界一直保持着相对独立的判断能力，在制度创新问题上没有框框。第三，尽快摆脱“东亚病夫”的屈辱历史，是新中国领导人和广大群众的共同心愿。
因此，建国初期，中央政府提出了新中国卫生工作的四大方针：面向工农兵，预防为主，团结中西医，卫生工作与群众运动相结合。政府充分发挥当时动员能力强，社会组织水平高的优势，在政府控制药品、医疗设备和基本医疗服务价格的计划经济体制基础上，逐步建立起一个基本覆盖城乡居民、效率较高的公共卫生和医疗服务体系。短短的30年内（1949～1979），婴儿死亡率和人均期望寿命指标有了明显的改善。即使在文革时期受到了巨大的外部冲击，这一体系也继续发挥着自己的作用 [4]。
由于社会、经济层面的二元结构，医疗卫生服务体系在城镇地区和农村地区的组织方式之间有很大的区别。城镇地区的医疗卫生体系由政府直接组织并承担几乎所有费用，农村地区则实行政府有限支持下的、低付费的合作医疗制度。
在“统收统支”的传统经济体制下，城市干部、职工只需支付“挂号费”等极少量费用，医疗卫生费用或者来源于各级财政（行政、事业单位公费医疗），或者由所在单位工会掌握的企业福利基金承担（企业劳保医疗）。由于实行政企不分的统一预算制度，存在着事实上的国家、地区、行业层面的费用统筹关系。
农村合作医疗制度以集体经济（公社、大队）为依托。集体承担大部分的医疗费用和“赤脚医生”的工资（工分），个人就医少量付费，政府提供有限的财务支持（包括低价药品、部分医疗设备、部分卫生防疫费用、少数医务人员工资等）；上个世纪70年代末，合作医疗制度曾经覆盖了农村大部分的人口。
虽然计划经济时期中国的经济发展水平很低，但医疗卫生体制建设的巨大成就是不可否认的。这种成就的获得，虽然与当时高度集中的经济体制密切相关，更主要的是得益于对社会目标的不懈追求。此外，带有政治动员性质的各种爱国卫生运动和全民健身运动的作用也不可忽视。
二、中国改革开放的基本特征及医疗卫生体制改革的特点
中国改革开放的基本特征有两个。一个是“以经济建设为中心”，另一个是“摸着石头过河”。
改革开放20多年来，中国政府的工作一直紧紧围绕着“经济建设”这个中心。经济体制改革与对外开放，目的都是为了加快国民经济的发展，事实上也确实取得了空前未有的成就。中国经济的高速发展，进一步推动了经济体制的全面变革，形成了改革开放与经济发展相互促进的良性互动局面。然而，这种对经济工作的过分关注，却导致了对社会领域问题的忽视，社会政策方面的改革明显滞后。改革初期，是社会政策调整服从于经济体制改革需要。90年代中期以后，由于社会上各种矛盾不断显现，社会政策问题逐步引起了决策层的重视。但是在很大程度上，社会政策领域的改革还是服务于经济体制改革，或者是为了缓解经济体制改革的负面后果。
***有一句著名的话：不管白猫黑猫，捉住老鼠就是好猫；而且多次强调理论上“不争论”。所谓“摸着石头过河”，就是说中国改革并没有预先设定一个明确的目标，而是从解决经济生活中存在的问题出发，在实践中一步一步地摸索前进的方向。因此，改革必然是渐进式的，提倡发挥群众和基层干部的积极性，更多地依靠政治动员，而不是专家规划。这样做的好处是：避免了激烈的理论争论和剧烈政治变动可能带来的消极影响；使干部、群众在心理上对体制转轨有一个逐渐适应的过程；从而保持了改革开放过程中经济持续、快速的增长；在“蛋糕做大”的同时，使多数老百姓的生活有所改善，从而保持了整个社会的稳定。
从改革进程看，1992年的***南巡讲话到1994年的税制改革，可以看作中国经济体制改革的一个重要转折时期。以此为界，中国经济体制改革大体上可以分为两个阶段。
第一阶段改革开放从农村推行家庭联产承包责任制开始。主要措施是“行政性分权”，或者叫“放权让利”。其目的是为了克服传统经济体制“权力过于集中”的缺点。具体做法是“通过试点，取得经验，逐步推广”。与此同时，中央政府与地方政府之间实行“分灶吃饭”（推行多种形式的财政包干体制）；国营企业开始多种形式的扩大经营自主权试点；鼓励个体、私营、乡镇企业等非国营经济的发展；在广东、福建等沿海地区设立经济特区和开放城市。改革开放很快取得了明显效果。农业产量迅速提高，人民生活明显改善；计划控制部分不断缩小，市场调节比重不断增大；非国有经济比重逐渐上升，对外经济交往日益扩大。但是，也存在各项改革措施之间不配套、地方保护主义严重、中央财政收入比重下降，价格双轨制滋生F·B等问题。
1992年***的南巡讲话，统一了党内的思想认识，明确了改革的目标是社会主义市场经济体制。进一步加快了经济体制改革和对外开放的步伐。
第二阶段改革开放从1994年的税制改革开始。其目的是提高两个比重（财政收入占国民收入的比重，中央财政收入占财政总收入的比重），以适应中央政府对经济实行宏观调控的需要。虽然改革目标与前一阶段有明显差异，但并没有完全摆脱前一阶段改革模式的影响。主要原因是：改革长期以来理论上准备不足；已经形成的既得利益阻碍改革进一步深化。因此，虽然税改扭转了中央财政比重逐年下降的局面，地方与中央之间的事权却没有划分清楚，如何确定政府预算中公共事业开支的比重，还没有形成比较一致的意见。此外，随着中国加入WTO 的步伐加快，市场优胜劣汰的作用越来越明显，居民收入差距不断扩大，加之亚洲金融危机的影响，各种社会矛盾逐渐显现出来。
上述经济体制改革的特点和阶段性，对改革开放以来的中国医疗卫生体制，产生了十分显著的影响。首先，作为社会政策的一个重要组成部分，中国医疗卫生体制改革明显地落后于经济体制改革。在早期改革开放的有关文献中，基本上没有医疗卫生事业改革方面的内容 [5]。80年代中期以后，医疗卫生体制改革开始起步，其角色也是被动的，主要服务于经济体制改革目标，而非社会发展目标。例如为了推进国有企业改革，不得不进行城镇职工医疗保险的社会统筹等。第二，与经济体制改革类似，中国医疗卫生体制改革也是“摸着石头过河”，走一步，看一步，或者在原有的基础上修修补补。在医疗卫生体制改革问题上，中国至今没有形成一个比较完整的明确思路。第三，具体的医改内容、方式等受经济体制方面的影响过重，很多方案设计都是简单地服从于既有的经济体制框架，而没有充分考虑医疗卫生事业的自身规律。因此，医疗卫生事业的发展与改革出现各种问题也是很自然的。
时至今日，中国改革终究走出了“非集中化”的传统体制破坏阶段，重点逐渐转移到社会主义市场经济的制度建设上来。同时，鉴于长期单纯注重经济增长而积累起来的社会矛盾逐渐表面化，我们改革与发展的思路也开始进行重大的调整。政府在强调经济增长目标的同时，开始关注就业、劳动者权利等方面的社会问题，提出了经济、社会协调发展的新发展观。也正是在这样的条件下，我们才有可能实事求是地探讨改革开放以来我国医疗卫生工作中存在的问题与不足。
三、政府卫生支出比重下降的原因与后果
——经济体制改革对中国医疗卫生事业的影响之一
改革开放以来，中国医疗卫生领域总体服务水平下降的原因很多。其中一个重要的原因是政府卫生支出比重大幅度下降。这从根本上改变了医疗卫生事业的生存环境，迫使医疗卫生体制不得不发生适应性的变化。
改革开放以来，中国经济的年均增长率一直保持在7％以上，但财政收入占GDP的比重，却从改革初期的28％左右，下降到90年代初的14％以下。虽然1994年的税制改革扭转了财政收入比重下降的趋势，但直到2000年，财政收入占GDP的比重也仅恢复到15％左右。在这种情况下，尽管政府卫生支出占财政收入的比重没有明显降低，但由于财政收入占GDP的比重偏低，2000年政府卫生支出占GDP的比重，依然没有恢复到改革初期0.85％的水平。与此同时，卫生总费用占GDP的比重，却从3％左右上升到2000年的5.37％ [6]。因此，政府卫生支出占卫生总费用的比重，便从改革开放初期的36％，下降到2000年的15％左右。也就是说，平均每年降低1个百分点。卫生总费用增加的部分，自然是老百姓掏腰包。
政府卫生支出下降的重要原因是财政“包干”。改革初期，为了调动地方政府的积极性，国务院决定从1980年起，对各省、市财政试行“划分收支，分级包干”的办法 [7]。在具体执行过程中，演变为多种形式的包干。例如收入递增包干、总额分成加增长分成、上解额递增包干、定额补助等。财政包干的好处是鼓励地方政府发展生产，增加收入，节约开支；避免中央政府管得过细，干预过多。问题是经济增长的“剩余索取权”长期归地方，必然削弱中央政府的财力。这一点在包干开始时并不明显，1987年国营企业全面承包后则迅速显现，中央政府不得不重新开始集中财力，在1994年实施了以分税制改革。
在财政分级包干的大格局下，中国卫生事业费主要来自地方财政预算，中央调剂的比重很小。随着地方经济发展差距的和地方财政能力差距的扩大，地方之间的政府卫生支出差距也在不断扩大。政府卫生支出比重下降带有明显的“累退性”。也就是说，除西藏以外，越穷的省份，政府的卫生支出下降越快。城乡差距的问题就更严重了。改革开放前，虽然也存在政府卫生支出“重城轻乡”问题，但是在中央政府“把卫生工作的重点放到农村去”的指导方针和相关政策措施下，差距实际上有所缩小。改革开放以后，来自上面的压力消失，城乡之间的政府卫生支出差距迅速扩大。以1998年为例，全国卫生总费用是3776亿元，其中政府卫生投入为587.2亿元，用于农村的卫生费用为92.5亿元，仅占政府投入的15.9％ [8]。
政府卫生投入不足所带来的最直接影响是医疗卫生服务机构行为的改变。在传统体制下，医疗卫生机构和文化、教育、科研机构同属于“事业单位”，所有的开支都来自政府预算。从1980年开始的财政“分灶吃饭”改革，对各级政府行政机关和科教文卫事业单位全面实行了“预算包干、节余留用”的办法。但实际执行中，政府行政机关必然是“包而不死”，真正包死预算的是科教文卫等事业单位的经费。在经济增长迅速的80年代，多年不变的预算包干结果，必然是科教文卫机构得到的政府事业费比重越来越小。1994年税制改革以后，虽然中央财政收入比重有所上升，但“卫生事业费主要来自地方财政”的状况并没有改变。因此在全国不少地方，省（不包括省）以下的科教文卫机构得到的政府事业费比重反而进一步下降了。
政府事业费减少的直接后果是公立医疗卫生机构失去了稳定的经费来源。90年代以后，在中国大部分地区，政府拨付给公立医院的事业费，不仅不够支付医务人员的基本工资，甚至不够支付水电费。加之医疗保险改革中的种种不确定因素，使得很多医院的正常业务收入，也变得十分不稳定。公共卫生机构的情况也类似。两次国家卫生服务调查的结果显示，政府资金投入占卫生防疫站收入的比重逐年下降。1997年与1994年相比，城市卫生防疫站的该比重由46.2％下降到38.8％，农村卫生防疫站的该比重从40.2％下降到34.8％ [9]。因此，绝大多数的公立医疗卫生机构，不得不通过各种“创收”活动来维持自己的运转。
为了鼓励“创收”，医疗卫生机构的内部分配制度必然要进行相应的调整。普遍的做法是将“创收”收入与小集体甚至个人收入“挂钩”。如果说早期的“创收”还是一种被迫的适应性行为，然而随着经济利益诱导作用的不断强化，“创收”则逐步演变为医疗机构及医务人员的主动行为。其结果是整个医疗服务体系全面走上了商业化、市场化的道路。医疗服务体系的总体布局和结构，以及公共卫生服务的重点和技术路线选择等等，都因此而逐步偏离了社会公益方向。这是改革开放以来卫生总费用不断攀升，医疗卫生服务总体水平不断下降的根本原因。
改革开放以来，虽然中国的医疗装备水平明显改善，医疗服务供给能力大大增加，却都不足以缓和老百姓对医院服务质量下降和医疗费用上升的不满情绪。针对医患矛盾不断上升的情况，政府采取的措施却令人费解。最高人民法院颁布的“举证倒置”的司法解释，不仅没有起到缓和医患矛盾的作用，反而导致了防御性医疗的消极后果。
四、医药生产流通与监管体制方面的变动
——经济体制改革对中国医疗卫生事业的影响之二
医疗费用增长过快甚至失控是目前中国医疗卫生事业发展中最令人关注的问题，也是导致其他诸多问题的根源。虽然医疗费用增长有其它因素的影响，比如人口结构老化、医疗技术提高以及疾病模式转变等等，但更突出的原因在于服务过程中的非正常因素，其中最为严重的是药品的滥用及药品价格失控。而在这一问题上，除医院以及医疗服务人员行为的问题外，还有一个重要的原因是医药生产流通与监管体制的变动。
传统计划体制时期，药品的生产、流通由化工部、商业部负责，药品质量管理由卫生部负责。1978年，原商业部领导的中国药材公司、中国医药公司，与化工部领导的中国医药工业公司、卫生部领导的医疗器械工业公司合并，成立了国家医药管理总局，由卫生部代管。1982年更名为国家医药管理局，划归国家经委领导 [10]。在以后的改革过程中，国家经委几经撤消、合并，医药行业管理机构的隶属关系也随之不断变动，职能也有所削弱。医药的质量管理职能则一直留在卫生部，1998年转归国家食品药品监督管理局。虽然机构、职能依然存在，但政府对医药（包括医疗器械）生产、流通企业的质量、行业管理，实际上早已名存实亡。
表面看来，改革开放后的中国药品管理体制与美国有许多类似之处，实际情况却相去甚远。美国是联邦制国家，但药品生产许可权集中于***（FDA）。中国是单一制国家，改革后却将药品生产许可权下放到省级政府。各个省（直辖市、自治区）的药品质量管理机构都拥有独立的药品审批权。通过审批的药品可以在本省（直辖市、自治区）内生产、流通。由于资金、技术能力方面的限制，分散审批必然导致药品生产许可管理上的放松。即所谓“国药批不下来走地药：药批拿不着上健字号”。在发展本地经济的利益驱使下，全国一下子出现了几千个药厂 [11]。名目繁多的药品、保健品广告充斥着几乎所有的电视频道，假药劣药防不胜防。
加入WTO前，中国国有及国有控股医药批发企业的商业销售额比重高达90％以上，但是药品流通领域的秩序却极为混乱。国家名义上对药品批发实行管制，但是在“放权让利”过程中，原来统一的三级医药批发系统被肢解为上千个医药批发企业，隶属于不同级别的地方政府。这种企业经济利益与地方政府利益的结合，不仅使政府管制形同虚设，而且必然产生逆向淘汰机制。结果是药品批发企业的数量越来越多，经营规模越来越小。近年来，药品批发企业已增至16,000多家，年经营额超过2,000万元的却不足400家 [12]。
由于医药本身的特殊性质，加之地方保护主义的存在，市场竞争并没有带来效率的提高和生产、流通的集约化。在政府控制医疗卫生机构服务费用的情况下，医药企业之间的过度竞争，为医疗卫生机构“创收”的提供了一个难得的机会。目前中国的药品销售主要还是通过医生的处方，在医院的药房实现的。出于竞争的需要，医药企业通过药品高定价来扩大毛利空间，并将其中的大部分，作为销售成本转让给医院药房，已经是一个公开的秘密。药商按处方数量私下给医生回扣的事情也屡见不鲜。这不仅成为医疗费用的上升的一个重要因素，而且严重地腐蚀了医疗卫生队伍。
针对以上问题，政府采取了药品限价、药品集中采购、医药分离、第三方付费等多种办法，力图打破药厂、医院之间的“合谋”的关系，但至今没有取得明显的成效。对于医药这样一个特殊的行业，如何正确处理发挥市场机制作用和强化政府管制之间的关系，还需要进一步的研究和探索。
五、城市医疗保障体制改革的回顾
——经济体制改革对中国医疗卫生事业的影响之三
计划经济时期，中国城镇的医疗保障体制分为两个大的部分：机关事业单位公费医疗制度和企业职工劳保医疗制度。在保障水平、保障方式、筹资方式以及具体组织和管理方面，两种保障体制没有太大区别。改革前城镇医疗保障体制的显著特点有二，一是表面上都是由各个单位按照国家规定的待遇标准，自行筹资并向职工提供保障，但基于当时的统收统支体制，无论是公费医疗还是劳保医疗，均存在全社会范围内事实上的统筹关系，甚至两套制度之间也是如此。二是虽然保障对象只是国有部门职工，城镇集体经济部门职工参照执行，但由于当时中国基本不存在非公有制经济，这种只覆盖公有制部门的体制事实上也就基本覆盖了全部城镇就业人员。另外，按照当时的制度规定，职工家属也可以享受部分医疗费用保障，因此，当时的城镇医疗保障制度实际上覆盖了大部分的城镇人口。
随着改革开放的推进，传统医疗保障体制赖以存在的制度基础发生了彻底变革，并对其运行和功效构成了严峻挑战。
首先是企业改革要求企业自主经营、自负盈亏，过去企业劳保医疗事实上的利益统筹变成了真正意义上的单位保障，因企业效益差异所导致的保障能力及水平差异，特别是部分困难企业无力支付职工医疗费等问题迅速显现。既影响职工利益、影响社会稳定，对企业改革也形成了障碍。另外，由于财政分灶吃饭，行政、事业费分级包干，绝大部分政府雇员的公费医疗也变成了单位（政府机关或事业单位）保障，出现了很多类似于企业的问题。
另一挑战来自于非公有制经济部门的成长。改革开放后，非公有制经济及从业人员数量迅速增长，但传统医疗保障体制的制度设计却只针对公有制经济部门的职工。显然，如果继续维持这种歧视性的医保体制，则不仅背离政府鼓励非公有制经济发展的政策，而且对不同所有制经济之间的平等发展以及社会的公平和稳定，都会带来消极的影响。
不仅如此，在非公有制经济部门迅速成长且城镇人口数量也在大幅度增长的情况下，医疗保障仍只覆盖公有制经济部门职工，事实上的保障覆盖面必然越来越低，体制外人员对体制内医疗资源的侵蚀问题也就不可避免，而且越来越严重。这种状况加上前文所分析的医疗服务机构行为失控，医疗保障体系自身的运行也越来越困难。无论是公费医疗还是劳保医疗，所面临的财务压力都不堪重负。
面对挑战，城镇医疗保障制度不得不进行改革和调整。20世纪80年代，宏观经济体制框架还未发生根本转变，很多地方、企业以及机关事业单位就自行开展了多种形式的改革探索，目的是控制医疗费用增长。80年代末，开始了新型医疗保障制度的探索，但一直到90年代中期，主要是推行各种形式的社会统筹。90年代中期以后，开始扩大社会统筹与个人账户相结合的新型医疗保险体制改革试点。1998年，中央政府颁布了《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》 [13]。“统账结合”的体制开始正式全面实施。
纵观20余年的医疗改革探索，其核心内容主要集中于两个方面。一是控制费用增长，主要手段是约束参保人（患者）的行为。无论是让个人按比例付费、还是确定报销目录以及建立个人账户，目的都是如此。二是推进费用统筹，解决不同机构特别是企业间负担不均衡的问题。虽然上述改革也取得了一定效果，但从总体上讲，成效甚微，相反，消极后果很突出。
首先是医疗保障体制改革的指导思想存在偏差。在医疗保障体制建设方面，社会目标无疑是最重要的，即在确保公众基本权利的基础上实现社会互济，为尽可能多的人提供制度化的基本医疗服务。根据中国非公有制经济迅速成长、城市化进程日趋加速的现实，这一目标就显得更为重要。但在前述改革过程中，这一问题没有得到应有的重视。几乎所有的改革出发点都是为了控制医疗费用增长。即使在实施了不同程度的社会统筹以后，追求资金平衡依然成为最主要的目标，有能力缴费才可参保，否则就被拒之门外。显然，这种对资金平衡的过度追求，已经在很大程度上改变了医疗保障体制的社会保障属性。其结果必然是，医疗保险体制变成了“富人俱乐部”。
其次是具体的措施选择上存在诸多问题。比如在控制费用增长方面，所采用的手段基本上只针对患者。但是在具体操作层面，患者的行为只是一个次要因素，医疗机构行为的影响更为突出，体制外成员对体制内资源的侵蚀问题也很严重。而新体制对此却没有形成任何有效的制约手段，对医疗费用的上涨几乎没有起到任何抑制作用。另一典型性的例证就是个人账户的建立。医疗保障是最需要社会互济的，而且在资金筹集与使用方面也不可能先积累、后消费。建立个人账户无论从哪个角度讲，都不符合一般的医疗规律和医疗保险制度的基本设计原则。
指导思想的偏差及具体制度设计中的一系列问题，使得城镇医疗保障制度无法发挥其应有的功效。从保障面来看，目前城镇医疗保障制度的覆盖人群只有1亿多一点，不足城镇人口的四分之一；即使针对城镇就业人员，覆盖面也不足一半。在绝对数量上，甚至低于改革开放初期的水平。绝大多数城镇非就业人口、非公有制部门的从业人员，以及农民工为代表的流动就业人员都被排斥在外。此外，由于医疗保险机构强烈追求收支平衡，实际上又无力控制医疗费用的增长，导致参保企业的缴费率过高，使得扩大医保覆盖面变得更为困难。其结果基本上是失败的：改革不仅没有实现对绝大多数公民基本社会权利的保护，而且妨碍了不同所有制企业之间的平等竞争，以及劳动力的合理流动。
由于经济体制已经发生了重大的变革，对城镇医疗保障体制必须继续进行改革。但是要建立符合社会发展基本要求并适合中国国情的制度，就需要充分了解医疗卫生事业的自身规律，进一步明确医疗保障体制改革的整体目标，而不能简单地基于特定目标（特别是单纯经济目标）而进行适应性调整。
六、农村合作医疗制度瓦解的过程与原因
——经济体制改革对中国医疗卫生事业的影响之四
传统计划体制时期，中国农村的合作医疗制度建立在集体经济基础上。经过了许多年的努力，一方面是在各级政府和农村经济集体的努力下，形成了较为完善的三级（县、公社和生产大队）预防和医疗网络，其中最重要的就是在各个行政村（生产大队）都配备了医务室和赤脚医生，其功能集预防和初级医疗服务于一身，大大提高了医疗服务的可及性。而且，通过对各级、各类服务体系的公益性定位和适宜技术选择，严格控制了医疗服务成本；另一方面，实质是以集体为单位的费用互济体制的合作医疗也迅速发展起来。至上世纪70年代末期，中国农村实行合作医疗的行政村曾经达到总数的90％左右 [14]。1979年，卫生部、农业部、财政部、国家医药总局、全国合作供销总社联合发布了《农村合作医疗章程》（试行草案），力图进一步规范和巩固合作医疗制度。但也就是在这一年，中国农村开始了包产到户的改革。
1983年，世界卫生组织（WHO）在中国山东召开世界合作医疗研习会议，称赞中国“在落后国家的经济水平上达到了先进国家的卫生水平”。但不幸的是，当时中国农村的合作医疗制度已经开始瓦解。包产到户以后，乡村集体经济逐渐衰落，大部分的村级医务室都以承包的名义私有化了。它们与农民之间的医疗服务关系变成了单纯的买卖关系。基于集体经济特别是基于集体投入的合作医疗制度也迅速瓦解，80年代末，合作医疗的行政村参与率已不足5％ [15]。
鉴于合作医疗制度曾经的辉煌及其瓦解后对农村医疗卫生事业所带来的影响，从80年代中期开始，各级政府都一直不懈地试图恢复和重建农村合作医疗制度。但努力的结果却非常不尽人意。虽然卫生部提出了我国农村“2000年人人享有卫生保健”的规划设想。但是1998年卫生部进行的“第二次国家卫生服务调查”结果显示，全国农村居民中得到某种程度医疗保障的人口只有12.6％，其中合作医疗的比重仅为6.5％。
从2003年，中国又开始了建设“新型合作医疗制度”的努力。基本制度特点是实施以县为单位的大病保险，农民自愿参加，政府财政对参保者予以补贴。从实施情况看，也不尽人意，对多数地区特别是中西部地区来讲，并没有形成很大吸引力。而且，制度设计本身也受到不少置疑。比如自愿方式必然形成对贫困阶层的排斥，在这种情况下政府财政再对参保者进行补贴，则又形成了逆向转移支付。此外，农村医疗保障制度应该集中于常见病、多发病还是大病也值得讨论。
企图在政府提供少量帮助的基础上恢复合作医疗制度的努力之所以无法顺利推进，是因为没有真正搞清中国农村合作医疗制度瓦解的原因。传统经济体制下，农村合作医疗之所以能够实施，取决于特定意识形态下的政治动员，但更重要的是当时农村的集体所有制，以及集体经济在收入分配上的强大能力。一旦这一基础不复存在，再想把农民组织起来，就几乎是不可能的事情了。首先是意识形态问题。虽然都称之为“合作”，中国的合作医疗与西方的“合作社”制度之间却有很大的区别。中国历史上没有西方社会的“俱乐部”传统，即使在秘密结社组织中，实行的也是“家长制”，多数成员并不承担自己的一份经济责任。包产到户确实调动了农民的积极性，同时也唤醒了农民狭隘的家族意识，谁也不愿意在自己没病的时候拿出钱来给别人治病。另一方面，从财产的集体所有迅速转为家庭所有，也使得经济动员和组织成本大幅度上升。换句话说，失去了集体经济这个基础，农村合作医疗就失去了经济上的依托。
然而，仅仅注意到集体经济这个因素还是远远不够的。计划经济时期，合作医疗制度之所以能够迅速普及，另一个至关重要的原因是政府的支持。合作医疗并非只是一种简单的、农民之间的互保，而是由政府、集体和个人共同建立的一种制度。表面上，合作医疗是集体和个人共同承担费用，但这只是医疗成本的一部分而非全部。当时除村级诊所外，县和公社两级的医疗服务机构都是政府直接创办的。基本建设费用、医务人员工资等也都是由政府来承担。政府严格控制药品和诊疗费价格，并且鼓励各级医疗服务机构采用价格低廉的适用技术和药品。例如提倡针灸和使用中草药等。所有这些都大大降低了农村集体和个人参加合作医疗的“门槛”。总之，政府的财政支持，以及对医疗服务机构行为和价格的控制，是合作医疗得以实行的重要原因。
与计划经济时期形成鲜明对照的是：改革开放以来的政府投入大量减少，再加上医疗服务机构行为失控等多方面的原因，医疗服务价格大幅度攀升。农民所购买的医疗服务，不仅无法再享受政府的补贴，而且要支付医疗机构的“超额利润”。90年代以来，农民收入又长期徘徊不前，国内许多地区的医疗服务价格已经超过了农民的整体购买能力。即使不考虑集体经济消失的因素，合作医疗能否继续实施也实属未知之数。城镇很多企业乃至政府公共部门，因医疗服务价格迅速攀升而无法继续参保的事实，或许就是一个有说服力的证据。80年代农村合作医疗迅速瓦解的事实证明，完全依靠农民互保之路是行不通的。在医疗市场秩序混乱、药品服务价格难以控制的情况下，靠政府对每个农民每年补助几块钱也无济于事。
农村居民的医疗保障问题已经成为引起社会各界高度关注的问题。目前的问题已经不是要不要建立农村医疗保障体制的问题，而是建立一个什么样的体制问题。由于各方面条件的变化，原来的合作医疗制度实际上已经无法恢复和重建。在这种情况下，是否应当考虑其他途径。例如由政府直接出资为农村居民提供不收费或低收费的基本医疗服务，或许是一种更好的选择。
七、居民收入差距扩大带来的挑战
——经济体制改革对中国医疗卫生事业的影响之五
不仅经济体制变革本身对医疗卫生体制有重要影响，经济体制改革的其他伴生结果对医疗卫生体制的影响也不可忽视。其中最值得关注的是收入分配差距问题。
改革开放的第一阶段，在“蛋糕做大”的同时，绝大多数居民的收入或多或少都有所增加。虽然居民之间的收入差距不断拉大，社会矛盾并不很突出。***南巡讲话以后，改革开放力度进一步增大，加入WTO 的进程重新启动，再加上亚洲金融危机的消极影响，相当一部分居民，特别是中西部地区农民和城市失业下岗人员的收入明显下降。尽管经济发展的势头不错，收入分配矛盾却日趋尖锐。世界银行发展报告中的中国基尼系数，从1980年初的0.3左右扩大至1988年的0.38，1995年扩大至0.415 [16]。尽管中国政府公布的基尼系数，与国际组织和学术界的估计有一定差距，但在“中国收入分配差距接近国际公认的警戒线”这一点上，大家并没有什么分歧。在居民收入差距中，表现最突出的是城乡差距和地区差距。当然，在城市和农村内部，不同阶层的收入差距也不小。
一方面是居民收入差距不断扩大，另一方面则是医疗服务逐步商业化、市场化，两种力量结合的结果就是医疗服务体系的分化和居民医疗需求满足水平的分化。
高收入阶层的高质量医疗服务需求，所带来的医学诊疗技术的发展和部分医院硬件环境的改善十分明显。改革开放以来，城市大医院中彩超、CT，核磁共振等先进的诊断设备不断增加；CCU，ICU病房普遍建立，人体***等技术水平要求较高的手术，普及程度越来越高。此外，由于私人和境外资本的介入，出现了一些收费标准较高的专科病房，营利性医院和疗养院，引导普通医院病房向星级宾馆标准靠拢。中国许多大城市的高级医疗仪器普及率，不仅高于一般中等收入国家，甚至高于西方发达国家。
在医疗资源向大城市、大医院的集中的同时，由于购买力不足，广大农村以及中西部地区医疗服务体系出现了不可避免的萎缩。城乡之间、地区之间医疗服务能力及水平差距逐步拉大。从城乡之间的情况看，从1982年到2001年，中国城市医院的床位从83.2万张,增加到195.9万张，增加了135.3％。同期农村医院床位不但没有增加，反而从122.1万张,下降到101.7万张，减少了16.7％。农村医院床位占全国床位总数的比重，从1982年的60％，跌至2001年的34.2％，比毛主席批评“城市老爷卫生部”的1965年（40.2％）还要低。
还有一点值得注意的是，直接面向普通民众，提供基本医疗服务的机构的医务人员数量大幅度减少。在农村，乡村医生的数量从1980年的约150万人，减少到目前的100万人左右。农村卫生员的数量从1980年的236万人跌到2001年的27万左右，还不到当年数量的零头。此外，农村接生员的数量也下降了一半，从1975年的61.5万人降为1997年的32.2万人 [17]。不少农村地区又回到了解放初期普遍缺医少药的状态。在城镇，社区医疗卫生机构所面临的问题也很严重。不仅对大批城乡居民的基本医疗服务需求构成了威胁，一些基本的公共卫生工作也陷入无人承担的局面。
中国居民医疗需求满足水平的分化程度实在令人触目惊心。城乡之间，据卫生部统计，2000年，中国卫生总费用为4763.97亿元，其中农村卫生费用1073.6亿元，占总费用22.5％；城镇卫生费用3690.2亿元，占总费用77.5％。这就是说，占全国人口三分之二的农村居民所花费的医疗费用，不到城市居民的三分之一。即使在城市内部，因不同群体之间的巨大收入差距，需求满足程度也相差甚远。总之，在部分高收入群体日益追求高技术、高质量服务的同时，城市低收入阶层和绝大部分的农村居民，由于缺乏支付能力，不得不降低自己的医疗服务需求。比较1993年和1998年两次“国家卫生服务调查”的结果，可以明显地看到这一点。因经济困难有病不就医或中途退出治疗的人员比重，以及由于经济上的原因应住院治疗而未住院的人员比例都呈现明显攀升的趋势 [18]。在一些贫困农村，应住院治疗而未住院的人员比例达到80％ [19]。
表1：因经济困难未就诊的比重（％）
大城市 中城市 小城市 一类农村 二类农村 三类农村 四类农村
1993 3.21 2.40 9.58 15.10 21.36 19.55 24.42
1998 36.69 23.48 42.96 30.09 31.67 42.29 38.72
表2：因经济困难未住院的比重（％）
大城市 中城市 小城市 一类农村 二类农村 三类农村 四类农村
1993 34.09 33.87 53.47 47.95 63.15 61.14 67.72
1998 53.12 58.43 70.77 63.80 54.12 70.26 69.38
需求满足程度差异问题，特别是经济困难群体所面临的困境已经受到多方面重视。一些地方政府及有关国际组织也开始探索对贫困群体的医疗援助制度建设。但是应当看到，整个收入差距水平在短期内是难以扭转的。在这种情况下，如果没有医疗卫生体制的全面调整，针对特定群体的援助手段并不会产生应有的效果。比如，在社会上大多数人不能进入制度化保障体系的情况下，只对少数贫困者提供援助，既难以避免其他群体对相关医疗资源的侵蚀，也无法解决“贫困陷阱”问题。
八、医疗卫生体制变动的后果及其对发展的影响
中国的经济体制改革彻底改变了传统医疗卫生体制生存与发展的基础，以至于医疗卫生体制必须进行改革。然而，根据前面对中国医疗卫生各个领域的分析，由于多种因素的影响，迄今为止并没有形成适合目前经济和社会发展基本要求的医疗卫生体制。正如社会各界普遍意识到的，无论是卫生筹资与分配的公平性还是医疗资源的利用效率都变得越来越差。但更为值得关注的，是其严重的经济与社会后果。
首先是国民健康水平改善受到影响。以国际上通常用的两个指标，平均期望寿命和婴儿死亡率来衡量，从1980～1998年，世界平均期望寿命增加了4岁。其中低收入国家增加了3岁，中等收入国家增加了5岁，高收入国家增加了4岁，而1981～2000年，中国只增加了3.5岁。在婴儿死亡率方面，虽然中国目前（2000）的婴儿死亡率为28.4‰，低于世界平均水平44‰，略低于于中等收入国家的30‰；但是从1980到1998年，低收入国家下降了29‰，中等收入国家下降了23‰，高收入国家下降了9‰，整个世界平均降低了23‰，中国却只降低了6.3‰(1981～2000) [20]，比高收入国家的下降率还小。
此外，出现了一些令人不安的迹象。第一，流行性疾病问题日趋严重。解放后国内已基本绝迹的性病重新泛滥成灾；作为世界性疾病的艾滋病人数已经近100万；原已得到控制的结核病发病率有所回升；乙型肝炎病毒携带者人数居世界第一（约1.4亿人），且发病率还在继续上升。第二，地方性疾病没有得到有效控制。南方省区的血吸虫病例重新出现；1999年，地方性氟（砷）中毒的县（区）有1289个，受威胁的人口多达1.1亿。大骨节病的活跃重病区主要集中在西部地区，受威胁人口约1600万，致残率高达33％ [21]。第三，残疾问题突出。目前中国有各类残疾人约6000万，而且每年还在不断增长。目前每年新生儿中的残疾数量就有80到120万 [22]。
由于经济发展及居民收入的不平衡，国民健康水平的城乡差异、地区差异以及群体差异逐渐增大。
第二是直接影响社会的稳定。虽然很多疾病问题，以及因疾病导致的经济和心理压力通常由个人和家庭来承担，但如果一个社会中有相当数量的人群由于经济困难无法化解其疾病风险，则必然会带来诸如贫困、自杀、家庭破裂、犯罪率上升等一系列社会问题，直接影响社会的稳定。根据各方面的研究和报道，近年来中国此类问题的发生有明显的上升趋势。
除了个别社会成员因医疗保障问题可能对社会产生威胁外，目前群体间医疗需求满足程度差异的日趋扩大对群体间关系的消极影响，以及由此带来的公众对于体制改革和政府有关政策的支持程度降低也不可低估。虽然绝大多数老百姓在改革开放过程中确实获得了实惠，但人们同样对计划经济时期基本医疗（还有教育）领域享有的比较公平的社会权利记忆犹新。改革开放以来，一部分人甚至大部分人这方面的社会权利被忽视了，由此而产生的不满情绪也是一种现实。
此外，现行医疗体制对社会道德和医患关系的负面影响也很大。城乡低收入阶层无力支付医疗费用，对医院的“救死扶伤”宗旨和医生的职业良心形成了严峻的挑战。在传统体制下，由于政府承担最后责任，对于急诊病人，事故伤员的抢救，医院从来没有犹豫过。而在目前，基于医疗机构对利益的过分追求，以及政府卫生行政部门的不作为态度，只认金钱而背离 “救死扶伤”人道主义传统的情况已经非常普遍，并对其他很多领域也产生了不良的示范作用。医患矛盾不断上升。
第三是影响改革的推进。通过医疗卫生体制改革促进其他领域特别是经济领域的改革一直是医疗卫生体制改革的重要目标之一。但从现实的情况看，不仅没有为其他领域的改革提供支持，反而在很多方面形成了障碍。由于医疗保障制度只覆盖少数社会成员，且以公有制部门为主，因此，不利于不同所有制企业间的平等竞争，不利于劳动力在不同所有制之间、不同部门之间、城乡之间的流动。对于非公有制经济的成长、国有企业和公共部门改革，以及城市化等等，都是一个十分不利的因素。
第四是对经济增长的消极影响。多年来之所以对医疗卫生事业发展重视不够，是因为对经济增长单纯而过分的追求。但忽视医疗卫生事业的结果，反而对经济增长产生了严重的负面影响。卫生经济学的研究早已证明，如果一个社会中有相当一部分社会成员的基本医疗需求无法得到满足，不仅会对患者及其家庭构成威胁，也必然加重全社会的疾病负担甚至带来传染病蔓延等问题。不仅会增加当期的医疗卫生费用支出，而且会带来劳动力资源的损失并对长期发展构成不利影响。这些问题在目前中国事实上已经出现。全社会医疗支出的大幅度增长就是明显的例证，“非典”对经济的影响或许是更加有力的证据。
当然，现行医疗卫生体制对经济的负面影响并不限于以上方面。由于基本医疗保障的覆盖面过低，绝大多数居民不得不自己负起保障健康的责任。90年代中期以后，为了缓解通货紧缩，银行连续7次降低利率，但居民的储蓄率仍居高不下。其中一个重要原因是社会预期消极。社会保障与公共服务体制改革给老百姓的印象是：将来无论是养老、治病、还是子女上学，政府都不管了。他们只好压缩自己的近期消费来“未雨绸缪”，其结果是通货紧缩的长期化。
九、学一点现代经济学的基本常识
改革开放后的中国，引入了国际上各种流派的学术观点，却没有出现我们希望的“百花齐放”局面。中国学术界摆脱了“政治决定一切”的思维定式以后，又陷入了市场万能论。这可以说是导致医疗卫生改革以及其他社会政策改革出现偏差的重要根源。
90年代中期，确立了社会主义市场经济体制目标以后，刮起了一股公共事业市场化的风。在居民收入差距已经十分悬殊的情况下，一些改革的受益者不是敦促政府担负起维护社会公平的责任，而是要求加快公共服务领域的市场化来牟取个人私利。在市场万能论的驱使下，不仅药品生产、流通领域引入了竞争机制，医疗卫生机构也要引入竞争，建立所谓“合理的补偿机制”。甚至政府也开始推卸普遍服务的责任，口号是国家不要“包揽过多”，鼓励医疗卫生机构自己去“创收”。似乎只要引入市场竞争，医疗卫生资源就会得到合理的配置，医疗卫生领域的一切问题（包括社会公平和普遍服务）就都迎刃而解了。这种“理论”是经不起实践检验的。道理很简单，与一般消费品和服务不同，医疗卫生服务的目的是提高全体居民的健康水平，使他们尽量不得病、少得病，相比之下，医疗卫生机构自身的经济效益是不重要的甚至是可以不予考虑的。因为要医疗卫生机构去追求自身的经济效益，最简单的办法就是想办法让人们多得病、得大病。这与医疗卫生事业的基本目标是根本冲突的。在竞争问题上，西方经济学也早已证明，鉴于医患双方的信息不对称，医疗卫生是一个“市场失灵”的典型领域，竞争并不能够带来医疗资源使用效率的提高。相反，如果将服务充分市场化，则会带来服务可及性降低、技术路线和服务重点偏离等一系列问题。
在医疗服务需求方面，与一般消费品也有本质上的不同。如果医疗卫生费用主要由个人承担，个人收入和财富上的不平等便转化为医疗卫生服务上的不平等。富人有钱享受高质量的医疗卫生服务，穷人则被排除在起码的医疗卫生服务之外。其结果不仅是贫困阶层的健康恶化，而且由于“贫穷疾病”的传染性质，必然对全体国民的健康产生负面影响，抑或通过其他方式增加经济和社会运行的代价与成本。因此，很多医疗需求都具有公共品或准公共产品特性，这也属西方经济学的基本常识。
在这些年的医疗卫生体制改革中，不仅在一些基本问题上违背了经济学的基本常识，一些具体制度设计也明显违背经济学常识，如城镇医疗保险制度中个人账户的引入、新型农村合作医疗中以保障“大病”为目标的制度设计等等都是有明显问题的。
也正是因为医疗服务的特殊性，在任何西方市场经济国家，没有把医疗卫生充分市场化，政府的责任，包括基本公共卫生产品的提供、在一般医疗领域的筹资和分配，以及对医疗服务方方面面的干预等等都非常突出。在一些国家，很多方面甚至是计划方式。这些做法确实值得我们研究和反思。
医疗卫生事业与经济增长的关系也是目前很多人存在认识误区的地方。不少人认为，医疗卫生是消费性部门，发展医疗卫生事业可能会影响经济增长，而强化政府投入则会加大财政负担等等。很显然，这也都是不符合经济学基本常识的。前文我们分析了中国医疗卫生体制的缺陷已经对宏观经济增长构成了影响，事实上，这只是问题的一个方面。一个不好的医疗卫生体制必然会影响宏观经济增长，而一个好的制度设计则会促进经济的增长。比如，如果中国能够尽快建立一套广覆盖的、可以解决所有老百姓基本健康的医疗保障体制，一是可以促进社会公平和社会稳定，而社会环境的改善必然有利于经济增长；二是对国民基本健康的保护必然会提高人口素质，强化国家竞争力；三是其可以大幅度提高居民的生活预期，刺激消费增长并带动宏观经济的增长。
目前很多人更关心财政能力问题，或担心发展医疗卫生事业，特别是强化政府作用是否会形成沉重的财政负担。对此，一方面需要认识到，目前中国的医疗卫生总投入已经不低，问题主要是筹资过分依靠个人。如果能够利用公共权利，比如通过特定的筹资方式，把目前主要由个人支出的费用集中起来进行再分配，并不会对其他经济体系的运转构成影响，甚至还能够在全面改善国民总体健康水平的前提下降低全社会的医疗卫生支出水平，将更多的资金投入到经济建设中。另一方面，即使财政对卫生的支出增加在一定时期内会给财政带来压力，但财政投入增长的同时，居民个人医疗卫生投入就会同步减少并会转化为消费或投资，整个经济总量就会增长，税收也会同步增长，所以，整个经济循环就会改善。另外，强化政府对医疗卫生事业的投入，特别是加强面向公众的公共卫生和基本医疗服务体系建设，对于扩大就业等作用也都会非常明显。
从中国目前的现实看，困扰经济增长和社会发展的问题有很多，比如收入差距过大问题、比如“三农”问题等等，虽然采取了很多措施都未见明显成效。但如果稍稍转换思路，积极推进包括医疗卫生事业在内的各项社会政策的完善，其作用可能会比一般性经济政策更加有效。比如在收入分配问题上，医疗保障体制就是一种非常重要的再分配手段，制度合理，必然会缓解收入与消费差距。在农村发展问题上，如果能够全面解决农村居民的基本医疗保障问题，可能就是比任何直接经济援助以及各种税费减免更有效的、更能够让农民得到实惠且更能够获得农民支持与信任的手段。其实，好的社会政策不仅仅考虑公民权利等政治和社会问题，其经济意义同样不可忽视。
《中国发展评论》2005年增刊1期
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发表于 2011-12-21 21:18
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