讲者丨宗志勇
整理丨卢锋（黔西南州人民医院）审核丨蓝雪0816来源丨2021年SIFIC全国感控与耐药感染大会呼吸机在临床中使用越来越频繁，也带来相应的并发症，其中就包括呼吸机相关肺炎，宗志勇教授向大家介绍呼吸机相关事件(Ventilator associated events,VAE)的监测。
一、VAE监测提出的背景
（一）VAP（呼吸机相关性肺炎）监测的缺陷
（二）VAP监测易被操控
比如说美国现在要求公开发病率，许多美国医院怕报道出去可能不好看，都说自己没有VAP。现场督导发现，其实从要求公开发病率以后，VAP并没有下降，报道时有主观操作的可能性；另外循证医学的证据也表明，针对肺炎的预防措施，如声门下吸引、半卧位，并未改善患者的愈后（没有降低机械通气的时间、住院时间和死亡率）。
一些并不是针对肺炎的措施，比如间断镇静、保护性通气等，反而发现它能改善机械通气患者的愈后，因此引出了VAE这样的概念。
二、VAE的监测
2012年美国CDC为了监测，引出了三个不同层级的概念，然后合称为VAE，三个不同的层级，层层递进。
第一个层级叫呼吸机相关情况或并发症（Ventilator-Associated Condition VAC），主要是病人的氧合变差。
第二个层级叫感染相关的呼吸机相关并发症（Infection-related Ventilator-Associated Complication IVAC），有感染造成的氧和变差。
第三个层级叫疑诊呼吸机相关肺炎（Possible Ventilator-Associated Pneunoniae PVAP），VAE的概念里面的呼吸相关肺炎。
（一）VAC的判断：主要是两个指标，PEEP（呼吸末正压）和FiO2（吸氧浓度），在日常的病程记录里很容易获得。PEEP或者FiO2连续两天逐渐下降，然后又出现连续两天的恶化，恶化是指每日最低PEEP较之前2天内的升高≥3cmH2O，每日最低FiO2较之前2天升高≥20%，可以判断为VAC。
举例：机械通气第一天PEEP 8cmH2O，FiO2100%；第二天是6和50%，这两天在好转；第三天和第四天都PEEP是5cmH2O和FiO240%，维持稳定；第五天PEEP从5cmH2O升到6cmH2O，FiO2从40%提高到70%，这个时候并不能判断VAC，因为要求恶化要持续两天；第六天的PEEP是6cmH2O，FiO2是70%，满足了连续两天的恶化，就能判断为VAC，VAC发生的时间就是第五天。
（二）IVAC的判断：判断为VAC的基础上，满足感染相关的两个条件：- 体温>38℃或<36℃，或者白细胞计数大于等于≥12000个/mm3，三个条件中具备一个；
- 开始使用新的抗菌药物，而且连续使用时间要≥4天；两个标准必须同时满足。新的抗菌药物是指患者正在使用抗菌药物，但原来没用A药（如：阿米卡星），后来加上了A药，并且持续的时间是4天。如果时间太短了，就认为可能是当时判断错误，但是这4天在发展中国家可能也存在一些问题，因为抗菌药物换药非常的频繁。
（三）PVAC的判断：首先要满足VAC，其次要满足IVAC的前提条件下，才去判断这个感染是不是在肺上。主要看呼吸道分泌物培养或者是胸水培养和肺组织穿刺阳性，都可以作为诊断的依据。判断的理念是氧合突然变低，说明病人有问题，属于VAC；VAC不见得由感染所引起，但如果病人出现了体温的改变或者白细胞的改变，加上换了抗菌药物，这就说明临床医生怀疑他有感染的问题了，就叫感染相关的VAC，感染相关的VAC也不见得都是肺炎，就通过呼吸道标本的检测来聚焦到肺上，所以是三个层层递进的概念。VAE开发出来的主要目的是克服VAP的不客观，因为VAE相对比较简便，客观可重复，研究发现它对愈后的影响要大于VAP。它不仅仅是为了感染，如ARDS、咯血、液体过多等都可以引起VAC。
（四）儿童患者的VAE：相对比较复杂，儿童的机械通气方式很多样，PEEP通常难于衡量，所以对儿童来说，美国CDC给出建议，儿童可以监测PedVAE（儿科呼吸机相关事件）也可以用PedVAP（儿科呼吸机相关肺炎），两者选一；新生儿推荐使用PedVAE。儿科的VAE和成人的主要区别不是看PEEP，而是看每日的平均气道压。
三、VAE监测的优点- 相为简便。所需指标易从患者病历中提取，监测可操作性强。
- 比较客观。不依赖于医生对症状体征主观的描述和X线/CT的影像结果。
在2012年看到美国开发了VAE，觉得它的这个优点有感控和临床意义。2013组织了四川的15家ICU，作了前瞻性的监测，发现有VAE的患者比机械通气≥4天但没有VAE的患者，死亡率增加了25%，住院时间延长了5 天。这个发表在感控界一个主要期刊ICHE杂志。我们就后来我们又发表了一篇，后来又做了跟进研究，对华西医院四年所有机械通气的患者，一万八千多例进行了比较，发现机械通气≥4天，发生VAE，死亡率是19.9，而同期没有发生VAE，死亡率是12.3%左右，VAE能够发现预后更差的患者。今年发表在crit care杂志上面。美国一项对创伤患者的研究，发现VAE与患者预后密切相关，VAP反而不像预期的与死亡率有什么关系，并未增加死亡率。
四、对VAE监测的质疑与解释肺炎有几百年的历史，然而VAE引入不到十年，是一个比较新的事物，很多人存在对它的质疑。从PuMed中检索的文献，2012年美国颁布VAE标准后，VAE的研究发表非常少，发表的仍然还是大量的VAP研究，提示VAP目前还是目前的主流。
VAE被临床医生和感控人员提出的质疑点：- VAE与经典的VAP不匹配；多数的VAE都不是肺炎，VAE监测会漏掉很多肺炎。多数VAE并非肺炎，在设计VAE监测的目标时，就是要将监测扩大到感染之外的可预防的负性事件，因为导致患者氧合变差、呼吸功能恶化的不仅仅是肺炎，临床医师得面对患者很多不同的情况，包括液体负荷过重、咯血、ARDS等等，这些又恰好没有相关的防控指南，所以把它纳入进来，其实是一个更好的一个防控理念。把VAE和VAP归纳一下，VAE的原因很多，而VAP当然就只针对肺炎，两者的集合就是临床疑诊的VAP，而且是需要增高呼吸支持的VAP。VAE监测漏掉了多数肺炎，主要是临床诊断和这个监测之间的固有的分歧。
临床诊断强调敏感性，针对个体，不漏掉重要的疾病，但可能带来过度诊断和过度治疗。经典的VAP也并不可靠考，通过测试发现不同的医师对同一个病人的VAP进行判断，结果有的医生判断为VAP，有的医生不判断为VAP，符合度并不高，反而VAE的符合度要高一些，所以从监测的客观性而言，VAE要比VAP要好一些。美国使用VAE，这个理念在一定程度上可以供我们借鉴，但是会存在一定的沟通困难，不同人之间的判断可能就存在很大的区别。
- VAE是否能被有效预防？如果能，有证据吗？VAE更客观，更有临床价值，那它到底能不能被预防？集束化的措施包括：减少镇静的时间和深度、每日唤醒和自主呼吸实验、早期锻炼和活动、低潮气量通气、保守的液体管理、保守的输血指证等等。但目前确实没有一个大规模的RCT（随机对照试验）来证明他的集束化的效果。虽然没有大规模的RCT，但也有很多研究，其中有4项研究通过干预，降低了28%-52%的VAE，最终超过一半VAE的被预防，和VAE原因中肺炎所占比例25%-40%很匹配，所以原来预防VAP的干预措施中，也忽略了很多能够预防的情况。
五、VAE监测的短板（一）大多数机械通气的患者被排除在VAE监测之外。因为它有一个很严格的标准，就是要稳定两天再恶化两天，至少要四天。根据统计和文献报道，70%的机械通气的患者都不到4天，会漏掉了绝大多数的人。
（二）监测仍然有很多的复杂性。真正要做VAE监测，需要对每日最低的PEEP或FiO2、VAE窗口期、新抗菌药物、符合要求的抗菌药物使用天数、脓性呼吸道分泌物等概念进行澄清。
（三）VAE监测的敏感性可受人为操纵。监测中发现，很多的机械通气的方式，一开始就给很高的PEEP，给纯氧，然后逐渐的降低，人为的造成改善的假相，不太有利于VAE监测。还有很多医生不按要求送检标本，没办法判断为疑诊的呼吸机相关肺炎，这里面需要临床医生的配合，标准化程度仍然还不够。
六、中国应该大规模开展VAE的监测吗？VAE在美国出台的背景有两个原因。一个原因是要求公开报告感染率，逼各家医院来改善医院感染防控，但起到了负作用，很多医疗机构就报虚低的感染率；因为现场稽查的时候就发现完全不是那么一回事。另一个是在美国发生导管相关的血流感染和导管相关的尿路感染，医保拒付，患者也不付，由医院就承担。两个感染再加上呼吸机就变成了“三管”，是否可以把呼吸机也纳入监测中，如果要纳入，那必需要有个标准客观，不俱有太多的人为可操作性的监测，这就是提出VAE监测的时代背景。
VAE的主要优点就是客观性相对比较好（但仍可人为操控数据），可以用于医疗机构之间的比较。我国也开始医院之间的比较，如公立医院绩效考核，但主要还停留在院内改进的阶段，同质性相对比较差，我们的国情和时代背景与美国不一样，没有必要盲目照搬美国的VAE。
目前我国应对ICU患者，重点监控多重耐药菌和抗菌药物使用，这是目前全国和全世界比较关注的问题。VAE虽然不完全符合我国国情，但至少在特定的大型的教学医院可以开展，也体会到了开展的好处，能够帮助我们比较客观的看待问题。
七、VAE监测值得我们学习之处遇到问题后，没有绕开问题，遇到VAP主观性很强的时候，没有绕开，而是面对它，这种直接面对问题的方式特别值得我们学习。另外，感染是众多不良事件中的一种，把感染回归到安全事件中进行系统监测和防控，更加有力的从整体上看待整体医学，看待患者（我们的实际而一而再，再而三的强调院感重要，感控是多么的无力）。从新冠疫情来看，美国做得特别糟糕，打破了他的神话，但很多医学的创新还是发生在美国，在这一点上还是值得我们学习和思考，遇到问题去解决问题，对满足临床中需求的这样一种形式。
我们团队也在持续关注VAE，同时也在做干预性的研究，如保守的液体管理，输血等等，也发表了一系列的文章，也想一直持续把这个VAE做下去，看能不能找到结合我们中国的实际方法。
感悟宗志勇教授通过实例说明了VAE（呼吸机相关事件）的监测方法，分析了监测过程中的优缺点，并结合我国实情给出了监测建议，同时分享了在监测过程中引出的思考和体会，这种探索精神，不畏坚难的勇气和事后的反省、总结的工作作风值得我们每个感控人去学习。
图文：王小虾
发表于 2022-11-9 21:47
