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【病例讨论-14】突发剧烈腹痛,原是它在作祟

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  • TA的每日心情
    奋斗
    2018-11-28 19:07
  • 签到天数: 276 天

    [LV.8]以坛为家I

    发表于 2018-8-29 17:39 | 显示全部楼层 |阅读模式
    本帖最后由 草莓小花朵 于 2018-8-30 09:54 编辑

    一个突发上腹部剧烈疼痛伴呕吐患者,入院后,首先您会考虑什么呢?

    病情简介:
    患者男性,75岁,以腹痛伴恶心、呕吐2为主诉入院。
    现病史:
    患者2天前,突然出现上腹部疼痛,程度剧烈,持续性,伴恶心、呕吐5-6次,均为咖啡色样胃内容物,当地医院给予“艾司奥美拉唑、生长抑素”等药物治疗后患者腹痛较前有所好转,化验提示血象较前升高,PCT大于100ng/ml,心、肝、肾均出现不同程度损害。今为进一步治疗,来我院,急诊以“急性胰腺炎”收入急诊科重症监护室。患者本次发病以来,患者神志清,精神差,未进食、睡眠不佳,大、小便正常,体力差,体重未监测。
    既往史:既往有慢性支气管炎、肺气肿病史,偶有咳痰、喘息症状,具体不能详细描述;10年余前曾因“胆囊结石”行胆囊切除术;4年前曾患“脑梗死”,目前患者可跛行。余系统回顾无明显异常。
    入院检查:
    体格检查:体重75kgT36.8 P109/分,R22/分,BP180/87mmHg
    双肺呼吸音清,可闻及哮鸣音;全腹柔软,上腹正中压痛阳性,无反跳痛,腹部未触及包块;肝脏、脾脏肋下未触及;腹部平坦,右上腹可见一长约15cm陈旧性手术疤痕,叩诊腹部呈鼓音,肝区、双肾区无叩击痛;肠鸣音4/分;其余部位无阳性体征。
    实验室检查:
    1.     血常规:WBC 10.41*109/L,N% 91.3%,HCT 25.5%

    2.尿常规:
    1535535478(1).jpg

    3.电解质:
    1535535988(1).jpg

    4.CRP106.7mg/LPCT100ng/ml

    5.肝功能:
    1535535589(1).jpg

    6.肾功能:肌酐183umol/L、尿素21.26mmol/LUA 570umol/L
    7.血淀粉酶:1053U/L,尿淀粉酶:1074U/L

    8. proBNP 2340pg/mlhsTnI 0.029 ng/ml,心肌酶谱:
    1535535649(1).jpg

    9.采集外周血两套行病原学检测。


    10.血气分析:
    1535535695(1).jpg

    11.其他阴性结果:电解质、血脂、甲状腺功能、电解质、凝血功能、血糖及糖化血红蛋白无明显异常。

    影像检查:
    1.腹部CT:考虑急性胰腺炎;胆囊未见显示;腹腔积液。
    2.心脏、颈部血管彩超:左室舒张功能受损;双侧颈动脉硬化并斑块形成。
    3.腹部彩超:胆囊切除;胆总管扩张;前列腺增生;前列腺钙化灶。
    4.心电图无明显异常。
    [size=18.6667px]
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    [size=18.6667px]
    [size=18.6667px]提问:
    1.根据以上入院检查情况,您考虑患者是什么疾病?来源是什么?
    2.如果您是管床大夫的话,会对他采取什么样的诊治方案呢?


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  • TA的每日心情
    开心
    2018-12-13 08:44
  • 签到天数: 367 天

    [LV.9]以坛为家II

    发表于 2018-8-29 18:05 | 显示全部楼层
    诊断急性胰腺炎!

    基础治疗:防治休克,改善微循环、解痉、止痛,抑制胰酶分泌,抗感染,营养支持,预防并发症的发生。
    对症治疗:1.营养支持 急性重型胰腺炎时,机体的分解代谢高、炎性渗出、长期禁食、高热等,患者处于负氮平衡及低血蛋白症,故需营养支持,...
    药物治疗:1.抑制胰腺分泌:①H2受体阻断剂;②抑肽酶;③禁食和胃肠减压。 2.解痉止痛:应定时给以止痛剂,静脉内滴注0.1%的普鲁卡因。

    现在医院已经成立胰腺中心,有他们进行治疗。

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    参与人数 1威望 +2 金币 +5 收起 理由
    草莓小花朵 + 2 + 5 那么胰腺炎的来源考虑的是什么呢?

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  • TA的每日心情
    开心
    2018-12-13 08:00
  • 签到天数: 377 天

    [LV.9]以坛为家II

    发表于 2018-8-30 05:34 | 显示全部楼层
    考虑是急性胰腺炎。
    依据症状的描述,疾病原因:与胆结石或胆道感染等有关
    治疗:禁食、抗感染、解痉、输液等治疗
    最好是消化科治疗。
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  • TA的每日心情
    奋斗
    2018-11-28 19:07
  • 签到天数: 276 天

    [LV.8]以坛为家I

     楼主| 发表于 2018-9-3 08:37 | 显示全部楼层
    病情变化:
    D2 0:15出现喘息,氧饱和下降,经抢救后好转。目前急性病面容,神志清楚,精神差。双肺呼吸音清,可闻及呼吸相哮鸣音。心率:85/分,心律齐,未闻及杂音。全腹柔软,上腹正中压痛阳性,无反跳痛,肠鸣音4/分。患者入院时PCT大于100ng/ml,复查PCT下降至58.83ng/ml,考虑抗感染有效,继续应用美罗培南1g q8h;余给予保肝、抑制炎症反应、全肠外营养支持等治疗,输注人血白蛋白纠正低蛋白血症,维持内环境稳定;患者血色素低,考虑消化道出血引起,给予输注红细胞悬液
    Ø  床旁胸部DR示:双肺炎症,考虑右侧少量胸腔积液。
    D4患者目前血象、炎症指标较前明显好转,考虑抗感染有效,继续目前抗感染方案;患者腹部体征较前好转,肠鸣音可,昨日已排便,今日可尝试进水;患者肝肾功能有所好转,经输血后血色素较前有所升高;复查胸部CT和彩超示双侧胸腔积液,以右侧为著,行胸腔穿刺闭式引流术。
    Ø  胸、腹部CT1.胰腺炎,Balthazar分级C级,2.胆囊未见显示,3.十二指肠降段憩室,4.右肺上叶后段炎性改变,5.肺气肿,6.双侧胸腔积液,7.右肺中叶、左肺上叶、右肺下叶机化性改变,8.左肺下叶后基底段结节,9.前纵隔软组织结节-异位甲状腺肿结节?
    Ø  彩超示:胆囊切除术后:脂肪肝,肝静脉增宽,胰腺实质回声减低、增粗(考虑胰腺炎),脾大,双侧胸腔积液。
    Ø  MRCP提示:1、胆总管末端结石伴胆总管轻度扩张。2、胆囊未见显示。3、肝周少量积液。4、胰腺炎。
    D5昨日尝试进水后无明显腹部不适,今日给予流质饮食。入院时采集的两套外周血标本培养5天,未见细菌生长。复查心、肝、肾功能,逐渐恢复;炎性指标明显下降,腹痛缓解;间断发作哮喘,经雾化、抗炎、平喘等处理可缓解。患者目前生命体征平稳,转至普通病房继续治疗。
    血淀粉酶变化:

    1535934994(1).png

    感染标记物:

    1535935162(1).png





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  • TA的每日心情
    奋斗
    2018-11-28 19:07
  • 签到天数: 276 天

    [LV.8]以坛为家I

     楼主| 发表于 2018-9-3 08:37 | 显示全部楼层
    体会:
    1.  患者突发上腹部剧烈疼痛,伴呕吐;血(1053U/L)淀粉酶升高,超过3倍正常值上限(135U/L);腹部CT可见胰腺边缘模糊,彩超示胆总管扩张;心、肝功能有不同程度损伤以及持续的肺、肾功能衰竭;贫血、低蛋白、电解质紊乱,重症急性胰腺炎(SAP)诊断明确,且病情危重。感染标记物明显增高(WBC 10.41*109/L,N% 91.3%,PCT:>100ng/ml ,CRP:106.7mg/L),存在脓毒症。
         此患者未行胰脂肪酶检测,与淀粉酶相比,脂肪酶在急性胰腺炎的诊断上具有更好的敏感性和特异性,是AP的常规检测项目。
    2.腹部CT示胆总管扩张,后MRCP显示胆总管末端结石伴胆总管轻度扩张,ALTAST明显增高,并且患者已戒酒10年,血脂正常水平,影像学检查未发现胰头/壶腹部肿瘤,考虑患者为胆源性胰腺炎。在我国,胆源性胰腺炎是最常见的急性胰腺炎,占总发病70%左右[1]
    3.SAP起病凶险,病程长,分为急性期和恢复期。急性期病死率高,通常伴有脏器功能衰竭,最易受累的脏器依次是循环、呼吸和肾脏,因此治疗的重点为维护这些器官的功能[2]。胆源性SAP急性期治疗主要包括[2-7]
    Ø  手术:凡有胆道结石梗阻者需要及时解除梗阻,治疗方式包括经内镜或手术治疗。对于急性胆源性胰腺炎患者,推荐在同次住院期间即完成胆囊切除。本例患者MRCP显示胆总管末端结石伴胆总管轻度扩张,但无梗阻,且其10余年前已切除胆囊,采取保守治疗。
    Ø  早期液体复苏:早期液体复苏对于改善组织氧合和微循环灌注具有关键性作用,其不仅有助于保护胰腺的灌注,而且可以增加肾脏和心脏的灌注。研究表明,相较于后期液体复苏,早期液体复苏伴有较低的胰腺坏死率、较低的多脏器功能障碍综合征发生率和病死率。SAP早期治疗过程中需要重点监测血管内容量状态,以保证充分的液体复苏。
    Ø  器官功能的维护治疗:①针对呼吸衰竭的治疗:给予鼻导管或面罩吸氧,维持氧饱和度在95%以上,动态监测血气分析结果,必要时应用机械通气。②针对急性肾功能衰竭的治疗:早期预防急性肾功能衰竭主要是容量复苏等支持治疗,稳定血流动力学;治疗急性肾功能衰竭主要采用连续肾脏替代疗法。③其他器官功能的支持:如出现肝功能异常时可予以保肝药物,急性胃黏膜损伤需应用质子泵抑制剂或H2受体拮抗剂。
    Ø  营养支持:对于急性胰腺炎患者,在能耐受的情况下早期经口进食(24h以内),而非嘱患者禁食。对于无法经口进食的急性胰腺炎患者,应选择肠内营养而非肠外营养。传统的观点认为治疗胰腺炎需要禁食使肠道休息,以免 进一步刺激胰腺。然而,近期的证据表明恰恰相反,早期饮食对患者有益。维持肠内营养被认为有助于保护肠黏膜屏障以及减少菌群移位,从而降低了发生感染性胰周坏死以及其他严重并发症的风险。本次讨论的患者在营养支持上仍有不足,采取得是禁食水联合全肠外营养的方式。
    Ø  抗菌药物的应用:①不建议常规预防性使用抗菌药物,预防性使用抗菌药物不能降低胰外感染的发生率和患者的病死率。②但对于胰腺坏死范围大于50%的患者,鉴于其较高的感染风险,可以考虑根据患者的具体情况预防性使用抗生素。③若发现脓毒症,应尽早开始抗感染治疗。SAP继发脓毒症的病原菌为大肠埃希菌、铜绿假单胞菌等革兰阴性菌、肠球菌和厌氧菌。抗菌药物的应用应遵循“降阶梯”策略,碳青霉烯类抗生素仍是首选,对可疑的感染性胰腺坏死患者,碳青霉烯类抗生素可作为一线的经验性药物。
    此患者脓毒症诊断明确,考虑其有脑梗死后遗症,留取外周血培养标本后,初始经验性治疗选择了美罗培南1g Q8h,治疗5天,抗感染有效,生命体征平稳转至普通病房后,更换抗菌药物为头孢唑肟2g Q12h,抗菌药物选择及使用是合理的。
    4.多学科协作。SAP的救治是一个需要多学科参与的综合治疗过程,建议医疗机构成立MDT救治小组。通过定期组织内科、外科和ICU等学科的会诊讨论,力争提高救治成功率[2]


    参考文献:
    [1]中国医师协会急诊医师分会.2013中国急诊急性胰腺炎临床实践指南[J].中国急救医学.2013,33(12):1-16.
    [2]中国医师协会胰腺病学专业委员会.中国急性胰腺炎多学科(MDT)诊治共识意见(草案)[J].中华胰腺病杂志.2015,15(4):217-224.
    [3]Italian Association for the Study ofthe Pancreas. Consensus guidelines on severe acutepancreatitis[J]. 47 (2015)532–543.
    [4]中华医学会外科学分会胰腺外科分组.急性胰腺炎诊治指南[J].中国实用外科杂志.2015,35(1):4-7.
    [5]Joshua A.Greenberg, MD Jonathan Hsu, MD Mohammad Bawazeer,et al. Clinical practiceguideline: management of acute pancreatitis[J]. Can J Surg.2016,59(2):128-140.
    [6]周鑫,杨桂元,钱祝银 . 2018年美国胃肠病学会指南:急性胰腺炎的初期处理》摘译[J].临床肝胆病杂志.2018,34(5):978-981.
    [7]马焕先,何蕾,蔡守旺,.重症急性胰腺炎继发脓毒症的病原菌菌谱及耐药性分析[J].中华外科杂志.2017,55(5):378-383.

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  • TA的每日心情
    奋斗
    2018-10-16 14:59
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    [LV.2]偶尔看看I

    发表于 2018-10-30 15:47 | 显示全部楼层
    路过学习了   谢谢老师分享
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  • TA的每日心情
    奋斗
    2018-12-10 21:27
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    [LV.4]偶尔看看III

    发表于 2018-10-30 20:45 | 显示全部楼层
    路过学习一下,谢谢分享了
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  • TA的每日心情
    奋斗
    2018-12-12 11:29
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    [LV.4]偶尔看看III

    发表于 2018-11-5 09:54 | 显示全部楼层
    诊断  急性胰腺炎
    治疗 禁食,胃肠减压,抗感染、支持对症治疗。
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    该用户从未签到

    发表于 2018-11-10 09:04 | 显示全部楼层
    考虑急性胰腺炎  首先禁食禁水,给予解痉、止痛、抗感染、抗休克治疗。
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  • TA的每日心情
    开心
    2018-12-13 10:14
  • 签到天数: 291 天

    [LV.8]以坛为家I

    发表于 2018-11-18 08:55 | 显示全部楼层
    转科后,抗菌药物是否降阶梯
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  • TA的每日心情
    奋斗
    2018-11-28 19:07
  • 签到天数: 276 天

    [LV.8]以坛为家I

     楼主| 发表于 2018-11-19 09:09 | 显示全部楼层
    星火 发表于 2018-11-18 08:55
    转科后,抗菌药物是否降阶梯

    感谢星火老师的关注,患者转到普通病房后,抗菌药物降阶梯为头孢唑肟了
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  • TA的每日心情
    擦汗
    2018-12-13 08:25
  • 签到天数: 137 天

    [LV.7]常住居民III

    发表于 2018-11-19 09:19 | 显示全部楼层
    对重症胰腺炎又有了新的认识。胆源性胰腺炎解除梗阻。早期液体复苏,器官功能保障,营养支持早期进食,抗菌药物合理使用。
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  • TA的每日心情
    奋斗
    2018-12-13 08:25
  • 签到天数: 30 天

    [LV.5]常住居民I

    发表于 2018-11-21 11:19 | 显示全部楼层
    十分感谢!!!!!!!!!!!!!!很好的学习机会
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  • TA的每日心情
    慵懒
    2018-11-28 10:11
  • 签到天数: 3 天

    [LV.2]偶尔看看I

    发表于 2018-11-27 11:20 | 显示全部楼层
    路过学习了 ,感谢老师的分享
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  • TA的每日心情
    奋斗
    2018-12-11 08:14
  • 签到天数: 43 天

    [LV.5]常住居民I

    发表于 2018-12-7 15:30 | 显示全部楼层
    谢谢老师,路过学习了
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  • TA的每日心情
    奋斗
    2018-12-11 08:14
  • 签到天数: 43 天

    [LV.5]常住居民I

    发表于 2018-12-7 15:30 | 显示全部楼层
    谢谢老师,路过学习了
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  • TA的每日心情
    开心
    2018-11-10 14:56
  • 签到天数: 8 天

    [LV.3]偶尔看看II

    发表于 2018-12-8 10:29 | 显示全部楼层
    对重症胰腺炎有了进一步的认识,谢谢老师的分享!
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  • TA的每日心情
    奋斗
    2018-12-13 09:24
  • 签到天数: 392 天

    [LV.9]以坛为家II

    发表于 2018-12-8 10:51 | 显示全部楼层
    草莓小花朵 发表于 2018-9-3 08:37
    体会:1.  患者突发上腹部剧烈疼痛,伴呕吐;血(1053U/L)淀粉酶升高,超过3倍正常值上限(135U/L);腹部 ...

    谢谢老师分享                           
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  • TA的每日心情
    开心
    2018-12-11 08:01
  • 签到天数: 2 天

    [LV.1]初来乍到

    发表于 2018-12-10 15:46 | 显示全部楼层
    感觉像胆道里头的石头掉下去堵塞胰管了,胆源性胰腺炎。治疗措施:胃肠减压、补液、抗感染、稳定电解质、解痉、止痛对症治疗。
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