【病例讨论-14】突发剧烈腹痛，原是它在作祟

草莓小花朵

一个突发上腹部剧烈疼痛伴呕吐患者，入院后，首先您会考虑什么呢？

病情简介：

患者男性，75岁，以“腹痛伴恶心、呕吐2天”为主诉入院。

现病史：

患者2天前，突然出现上腹部疼痛，程度剧烈，持续性，伴恶心、呕吐5-6次，均为咖啡色样胃内容物，当地医院给予“艾司奥美拉唑、生长抑素”等药物治疗后患者腹痛较前有所好转，化验提示血象较前升高，PCT大于100ng/ml，心、肝、肾均出现不同程度损害。今为进一步治疗，来我院，急诊以“急性胰腺炎”收入急诊科重症监护室。患者本次发病以来，患者神志清，精神差，未进食、睡眠不佳，大、小便正常，体力差，体重未监测。

既往史：既往有慢性支气管炎、肺气肿病史，偶有咳痰、喘息症状，具体不能详细描述；10年余前曾因“胆囊结石”行胆囊切除术；4年前曾患“脑梗死”，目前患者可跛行。余系统回顾无明显异常。

入院检查：

体格检查：体重75kg，T：36.8℃， P：109次/分，R：22次/分，BP：180/87mmHg。

双肺呼吸音清，可闻及哮鸣音；全腹柔软，上腹正中压痛阳性，无反跳痛，腹部未触及包块；肝脏、脾脏肋下未触及；腹部平坦，右上腹可见一长约15cm陈旧性手术疤痕，叩诊腹部呈鼓音，肝区、双肾区无叩击痛；肠鸣音4次/分；其余部位无阳性体征。

实验室检查：

1.     血常规：WBC 10.41*109/L，N% 91.3%，HCT 25.5%

2.尿常规：

3.电解质：

4.CRP：106.7mg/L，PCT：＞100ng/ml

5.肝功能：

6.肾功能：肌酐183umol/L、尿素21.26mmol/L、UA 570umol/L。

7.血淀粉酶：1053U/L，尿淀粉酶：1074U/L。

8. proBNP 2340pg/ml，hsTnI 0.029 ng/ml，心肌酶谱：

9.采集外周血两套行病原学检测。

10.血气分析：

11.其他阴性结果：电解质、血脂、甲状腺功能、电解质、凝血功能、血糖及糖化血红蛋白无明显异常。

影像检查：

1.腹部CT：考虑急性胰腺炎；胆囊未见显示；腹腔积液。

2.心脏、颈部血管彩超：左室舒张功能受损；双侧颈动脉硬化并斑块形成。

3.腹部彩超：胆囊切除；胆总管扩张；前列腺增生；前列腺钙化灶。

4.心电图无明显异常。

提问：

1.根据以上入院检查情况，您考虑患者是什么疾病？来源是什么？

2.如果您是管床大夫的话，会对他采取什么样的诊治方案呢？

ynosmile

诊断急性胰腺炎！

基础治疗：防治休克，改善微循环、解痉、止痛，抑制胰酶分泌，抗感染，营养支持，预防并发症的发生。
对症治疗：1.营养支持 急性重型胰腺炎时，机体的分解代谢高、炎性渗出、长期禁食、高热等，患者处于负氮平衡及低血蛋白症，故需营养支持，...
药物治疗：1.抑制胰腺分泌：①H2受体阻断剂；②抑肽酶；③禁食和胃肠减压。 2.解痉止痛：应定时给以止痛剂，静脉内滴注0.1%的普鲁卡因。

现在医院已经成立胰腺中心，有他们进行治疗。

yanghongmei

持续关注老师们的回复与解答，由于我是护理专业，专业首先，静坐学习喽！谢谢！

小白天使

考虑是急性胰腺炎。
依据症状的描述，疾病原因：与胆结石或胆道感染等有关
治疗：禁食、抗感染、解痉、输液等治疗
最好是消化科治疗。

草莓小花朵

病情变化：

D2 0:15出现喘息，氧饱和下降，经抢救后好转。目前急性病面容，神志清楚，精神差。双肺呼吸音清，可闻及呼吸相哮鸣音。心率：85次/分，心律齐，未闻及杂音。全腹柔软，上腹正中压痛阳性，无反跳痛，肠鸣音4次/分。患者入院时PCT大于100ng/ml，复查PCT下降至58.83ng/ml，考虑抗感染有效，继续应用美罗培南1g q8h；余给予保肝、抑制炎症反应、全肠外营养支持等治疗，输注人血白蛋白纠正低蛋白血症，维持内环境稳定；患者血色素低，考虑消化道出血引起，给予输注红细胞悬液。

Ø  床旁胸部DR示：双肺炎症，考虑右侧少量胸腔积液。

D4患者目前血象、炎症指标较前明显好转，考虑抗感染有效，继续目前抗感染方案；患者腹部体征较前好转，肠鸣音可，昨日已排便，今日可尝试进水；患者肝肾功能有所好转，经输血后血色素较前有所升高；复查胸部CT和彩超示双侧胸腔积液，以右侧为著，行胸腔穿刺闭式引流术。

Ø  胸、腹部CT：1.胰腺炎，Balthazar分级C级，2.胆囊未见显示，3.十二指肠降段憩室，4.右肺上叶后段炎性改变，5.肺气肿，6.双侧胸腔积液，7.右肺中叶、左肺上叶、右肺下叶机化性改变，8.左肺下叶后基底段结节，9.前纵隔软组织结节-异位甲状腺肿结节？

Ø  彩超示：胆囊切除术后：脂肪肝，肝静脉增宽，胰腺实质回声减低、增粗（考虑胰腺炎），脾大，双侧胸腔积液。

Ø  MRCP提示：1、胆总管末端结石伴胆总管轻度扩张。2、胆囊未见显示。3、肝周少量积液。4、胰腺炎。

D5昨日尝试进水后无明显腹部不适，今日给予流质饮食。入院时采集的两套外周血标本培养5天，未见细菌生长。复查心、肝、肾功能，逐渐恢复；炎性指标明显下降，腹痛缓解；间断发作哮喘，经雾化、抗炎、平喘等处理可缓解。患者目前生命体征平稳，转至普通病房继续治疗。

血淀粉酶变化：

感染标记物：

草莓小花朵

体会：

1.  患者突发上腹部剧烈疼痛，伴呕吐；血（1053U/L）淀粉酶升高，超过3倍正常值上限（135U/L）；腹部CT可见胰腺边缘模糊，彩超示胆总管扩张；心、肝功能有不同程度损伤以及持续的肺、肾功能衰竭；贫血、低蛋白、电解质紊乱，重症急性胰腺炎（SAP）诊断明确，且病情危重。感染标记物明显增高（WBC 10.41*109/L，N% 91.3%，PCT：＞100ng/ml ，CRP：106.7mg/L），存在脓毒症。

     此患者未行胰脂肪酶检测，与淀粉酶相比，脂肪酶在急性胰腺炎的诊断上具有更好的敏感性和特异性，是AP的常规检测项目。

2.腹部CT示胆总管扩张，后MRCP显示胆总管末端结石伴胆总管轻度扩张，ALT、AST明显增高，并且患者已戒酒10年，血脂正常水平，影像学检查未发现胰头/壶腹部肿瘤，考虑患者为胆源性胰腺炎。在我国，胆源性胰腺炎是最常见的急性胰腺炎，占总发病70%左右[1]。

3.SAP起病凶险，病程长，分为急性期和恢复期。急性期病死率高，通常伴有脏器功能衰竭，最易受累的脏器依次是循环、呼吸和肾脏，因此治疗的重点为维护这些器官的功能[2]。胆源性SAP急性期治疗主要包括[2-7]：

Ø  手术：凡有胆道结石梗阻者需要及时解除梗阻，治疗方式包括经内镜或手术治疗。对于急性胆源性胰腺炎患者，推荐在同次住院期间即完成胆囊切除。本例患者MRCP显示胆总管末端结石伴胆总管轻度扩张，但无梗阻，且其10余年前已切除胆囊，采取保守治疗。

Ø  早期液体复苏：早期液体复苏对于改善组织氧合和微循环灌注具有关键性作用，其不仅有助于保护胰腺的灌注，而且可以增加肾脏和心脏的灌注。研究表明，相较于后期液体复苏，早期液体复苏伴有较低的胰腺坏死率、较低的多脏器功能障碍综合征发生率和病死率。SAP早期治疗过程中需要重点监测血管内容量状态，以保证充分的液体复苏。

Ø  器官功能的维护治疗：①针对呼吸衰竭的治疗：给予鼻导管或面罩吸氧，维持氧饱和度在95%以上，动态监测血气分析结果，必要时应用机械通气。②针对急性肾功能衰竭的治疗：早期预防急性肾功能衰竭主要是容量复苏等支持治疗，稳定血流动力学；治疗急性肾功能衰竭主要采用连续肾脏替代疗法。③其他器官功能的支持：如出现肝功能异常时可予以保肝药物，急性胃黏膜损伤需应用质子泵抑制剂或H2受体拮抗剂。

Ø  营养支持：对于急性胰腺炎患者，在能耐受的情况下早期经口进食（24h以内），而非嘱患者禁食。对于无法经口进食的急性胰腺炎患者，应选择肠内营养而非肠外营养。传统的观点认为治疗胰腺炎需要禁食使肠道休息，以免 进一步刺激胰腺。然而，近期的证据表明恰恰相反，早期饮食对患者有益。维持肠内营养被认为有助于保护肠黏膜屏障以及减少菌群移位，从而降低了发生感染性胰周坏死以及其他严重并发症的风险。本次讨论的患者在营养支持上仍有不足，采取得是禁食水联合全肠外营养的方式。

Ø  抗菌药物的应用：①不建议常规预防性使用抗菌药物，预防性使用抗菌药物不能降低胰外感染的发生率和患者的病死率。②但对于胰腺坏死范围大于50%的患者，鉴于其较高的感染风险，可以考虑根据患者的具体情况预防性使用抗生素。③若发现脓毒症，应尽早开始抗感染治疗。SAP继发脓毒症的病原菌为大肠埃希菌、铜绿假单胞菌等革兰阴性菌、肠球菌和厌氧菌。抗菌药物的应用应遵循“降阶梯”策略，碳青霉烯类抗生素仍是首选，对可疑的感染性胰腺坏死患者，碳青霉烯类抗生素可作为一线的经验性药物。

此患者脓毒症诊断明确，考虑其有脑梗死后遗症，留取外周血培养标本后，初始经验性治疗选择了美罗培南1g Q8h，治疗5天，抗感染有效，生命体征平稳转至普通病房后，更换抗菌药物为头孢唑肟2g Q12h，抗菌药物选择及使用是合理的。

4.多学科协作。SAP的救治是一个需要多学科参与的综合治疗过程，建议医疗机构成立MDT救治小组。通过定期组织内科、外科和ICU等学科的会诊讨论，力争提高救治成功率[2]。

参考文献：

[1]中国医师协会急诊医师分会.2013中国急诊急性胰腺炎临床实践指南[J].中国急救医学.2013,33(12):1-16.

[2]中国医师协会胰腺病学专业委员会.中国急性胰腺炎多学科(MDT)诊治共识意见（草案）[J].中华胰腺病杂志.2015,15(4):217-224.

[3]Italian Association for the Study ofthe Pancreas. Consensus guidelines on severe acutepancreatitis[J]. 47 (2015)532–543.

[4]中华医学会外科学分会胰腺外科分组.急性胰腺炎诊治指南[J].中国实用外科杂志.2015,35(1):4-7.

[5]Joshua A.Greenberg, MD Jonathan Hsu, MD Mohammad Bawazeer,et al. Clinical practiceguideline: management of acute pancreatitis[J]. Can J Surg.2016,59(2):128-140.

[6]周鑫译,杨桂元,钱祝银 审. 《2018年美国胃肠病学会指南：急性胰腺炎的初期处理》摘译[J].临床肝胆病杂志.2018,34(5):978-981.

[7]马焕先,何蕾,蔡守旺,等.重症急性胰腺炎继发脓毒症的病原菌菌谱及耐药性分析[J].中华外科杂志.2017,55(5):378-383.

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路过学习了   谢谢老师分享

吃土豆的小静静

路过学习一下，谢谢分享了

都怪我

诊断  急性胰腺炎
治疗 禁食，胃肠减压，抗感染、支持对症治疗。

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考虑急性胰腺炎  首先禁食禁水，给予解痉、止痛、抗感染、抗休克治疗。

星火

转科后,抗菌药物是否降阶梯

草莓小花朵

星火 发表于 2018-11-18 08:55
转科后,抗菌药物是否降阶梯

感谢星火老师的关注，患者转到普通病房后，抗菌药物降阶梯为头孢唑肟了

lisa天使

对重症胰腺炎又有了新的认识。胆源性胰腺炎解除梗阻。早期液体复苏，器官功能保障，营养支持早期进食，抗菌药物合理使用。

li4436363

十分感谢！！！！！！！！！！！！！！很好的学习机会

我是我

路过学习了 ，感谢老师的分享

cakfyy

谢谢老师，路过学习了

cakfyy

谢谢老师，路过学习了

蔚蓝波西

对重症胰腺炎有了进一步的认识，谢谢老师的分享！

青青的芦荟

草莓小花朵 发表于 2018-9-3 08:37
体会：1.  患者突发上腹部剧烈疼痛，伴呕吐；血（1053U/L）淀粉酶升高，超过3倍正常值上限（135U/L）；腹部 ...

谢谢老师分享                           

青素

感觉像胆道里头的石头掉下去堵塞胰管了，胆源性胰腺炎。治疗措施：胃肠减压、补液、抗感染、稳定电解质、解痉、止痛对症治疗。