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【病例讨论-11】孕期腹痛为哪般?原因竟是…(后续已更新)

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  • TA的每日心情
    擦汗
    2018-12-13 08:52
  • 签到天数: 251 天

    [LV.8]以坛为家I

    发表于 2018-3-12 11:56 | 显示全部楼层 |阅读模式
    本帖最后由 草莓小花朵 于 2018-4-9 14:55 编辑

    病例11---孕期腹痛
    病史简介
    患者女性,26岁,因“孕14+1周,腹痛一周余,加重1天”于2018112日入院。
    现病史患者平素月经规律,14岁初潮,6/30,量中,无痛经。末次月经:2017-10-052017-11中旬自测尿HCG+)。孕期未建卡,不定期产检。2018-01-05患者出现阵发性腹部隐痛,右侧为主,无发热,无恶心呕吐、腹泻,无尿频尿急尿痛,无阴道异常出血流液等,急诊至当地医院就诊,产科B超提示:胎儿胎心正常,肝胆胰脾B超提示:胆囊息肉,右下腹未见明显包块,双肾输尿管B超未见明显异常。2018-01-06患者腹痛加重再次就诊,考虑胃肠炎,肠痉挛可能,予头孢硫脒抗炎治疗,654-2解痉后患者腹痛好转。2018-01-11患者再次出现腹痛症状,急诊至当地医院,B超提示右卵巢内见46*32mm无回声团块,予头孢曲松抗炎治疗。患者腹痛无缓解,现为求进一步诊治来我院就诊,自发现疾病来,饮食、睡眠可,大小便无殊,体重较前未发生明显变化。门诊拟“盆腔包块待查,卵巢囊肿蒂扭转?外科包块?”收入院。
    既往史 无殊
    婚育史  已婚,有性生活史,生育情况:0-0-2-0,末次妊娠:2014年人流,配偶健康状况:健康
    体格检查 T37.7   P116/  R21/  BP:93/55mmHg
    妇科检查 阴道畅,较多斑块状分泌物;宫颈光滑;宫体:孕3+月大小;双附件:左侧附件(),右附件区可及一包块,腹部压痛(+),右侧为主,反跳痛(+)。
    辅助检查(术前)
    血常规:白细胞:17.91×10^9/L,淋巴细胞:7%,中性粒细胞:89%,血红蛋白:127g/L
    阴道分泌物常规: 滴虫:阴性  霉菌:阴性 脓细胞:+
    降钙素原:0.15ng/ml
    C反应蛋白:107.0mg/L
    血清淀粉样蛋白A>200.00mg/L
    B超:子宫右上方回声紊乱 132*59*73mm,边界极不清,呈长条状,彩色血流星点状。
    术前留取宫颈分泌物细菌培养、淋菌培养、支原体培养、衣原体检查。
    治疗方案
    1. 入院后完善相关检查,禁食水,密切观察病情变化。
    2. 头孢曲松2.0  qd  ivgtt抗感染治疗
    3. 拟当日行急诊腹腔镜探查术。
    问题
    该疾病的诊断?


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  • TA的每日心情
    擦汗
    2018-12-13 08:52
  • 签到天数: 251 天

    [LV.8]以坛为家I

     楼主| 发表于 2018-3-13 08:28 | 显示全部楼层
    病情发展
    手术记录
       腹腔镜手术探查见右侧卵巢大小3*3*2cm与右侧腹膜及部分肠管致密粘连;右侧下腹部肠管与右侧附件致密粘连,肠管见包裹形成团块状粘连,大网膜覆盖其上,肠管之间广泛致密粘连,部分肠管质硬,肠壁水肿质脆。
         分离盆腔粘连,见右侧附件完整,卵巢大小正常,输卵管表面未见明显异常。肠壁间见包裹白色脓液流出,考虑外科来源可能,脓液取培养送细菌检查。分离盆腔腹腔内粘连肠管,见部分肠管包裹粘连,并见脓苔样组织,检查肠管表面均完整,分离阑尾,见阑尾质硬,色暗。超声刀分离钳夹切断阑尾系膜及阑尾血管,扩大脐孔左侧切口至1.5cm,吻合器在阑尾根部切断。阑尾取出送病理检查。
    生理盐水冲洗盆腹腔,检查无明显出血后,放置盆腔引流,清点器械纱布无误,常规关闭各穿刺点。
    术后诊断
    1、妊娠合并急性阑尾穿孔 2、阑尾周围脓肿 3、局限性腹膜炎
    术后处理
    1.头孢曲松2.0 qd ivgtt抗感染治疗;
    2.达芙通、硝苯地平口服保胎治疗。
    术后病程录 患者术后体温最高38.8℃,后经对症支持治疗,体温逐渐降至正常,血常规白细胞降至正常范围,炎症指标较前明显下降,116日细菌室报告术前微生物学检查结果均阴性,术中脓液细菌学培养结果为:铜绿假单胞菌,调整抗菌药物为头孢他啶1.0 q8h ivgtt117-119日),术后第八天(120日)停用抗菌药物,122日行中孕期产检无殊,于124日出院。
    患者术中留取脓液细菌学培养结果
    铜绿.png
    患者阑尾病理报告结果
    病理.png
    患者感染标记物

      
    时间
      
    WBC(*109/L)
    N%(%)
    CRP(mg/L)
    PCT (ng/ml)
    SAA(mg/L)
    1/12(术前)
    17.91
    89
    107.0
    0.15
    >200.00
    1/13(术后d1
    13.86
    90
    118.2
    1.12
    >200.00
    1/15
    6.93
    74
    58.2
    0.39
    >200.00
    1/17
    6.95
    75
    19.8
    0.2
    56.90
    患者体温变化及抗菌药物使用情况
    体温.png
    提问
    患者脓液细菌学培养为铜绿假单胞菌,结合病情您认为铜绿是责任病原菌吗?

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  • TA的每日心情
    擦汗
    2018-12-13 08:52
  • 签到天数: 251 天

    [LV.8]以坛为家I

     楼主| 发表于 2018-3-14 08:27
    体会
    1、该患者入院后即完善相关检查,禁食水,密切观察病情变化,头孢曲松2.0 qd ivgtt抗感染治疗,行急诊腹腔镜探查术,术后腹腔留置引流管,并术前行宫颈分泌物细菌培养、淋菌培养、支原体培养、衣原体等微生物检查,术中留取标本送检,这些诊疗处理都是积极有效的,也是符合临床规范要求[1]
    2、患者术中脓液细菌学培养结果为铜绿假单胞菌,笔者对于这一微生物学结果的理解是:
    1)铜绿可能是污染菌,因手术记录中描述“肠壁间见包裹白色脓液流出”,脓液的颜色是白色的,这不是铜绿假单胞菌感染脓液的典型颜色,但是也不排除不典型的菌株;其次患者入院即开始使用头孢曲松抗感染治疗,一直用到术后第四天,患者体温恢复正常,大家知道头孢曲松对铜绿假单胞菌是天然耐药,所以假设导致患者感染的是铜绿假单胞菌,那么头孢曲松治疗有效如何解释,当然也有可能是患者入院后积极进行手术治疗,切除病灶,外加患者自身免疫力的作用。
    2)其次,患者也有可能是混合菌感染,除了铜绿假单胞菌之外还合并有其他微生物,比如最常见的肠杆菌科细菌、厌氧菌等,可能在微生物的采集、运送、接种、培养等过程的不当导致假阴性。然而,遗憾的是微生物送检中没有进行涂片检测,也没有进行厌氧菌培养。
    3、急性阑尾炎抗菌治疗需要覆盖厌氧、兼性厌氧和需氧革兰阴性菌[2]。该患者孕周为14+1周,已处于中孕期,甲硝唑是妊娠B类药物,为覆盖可能的致病菌,最好联用甲硝唑。此外,患者头孢曲松用至术后第四天,患者反应良好,感染症状体征及炎性标志物检查均呈现好转,笔者认为没必要根据细菌培养和药敏结果调整用药,好在该患者取得较好的临床结局!

    知识点拓展:
    急性阑尾炎是妊娠期最常见的外科合并症之一,但是妊娠并不诱发阑尾炎,只是受妊娠反应和增大子宫的影响,尤其妊娠中期开始阑尾解剖位置的改变,致使阑尾炎的临床体征不典型,诊断较非妊娠期困难,易误诊且病情发展较快,并发症多,严重时易并发腹膜炎,甚至危及母儿生命[3]。
    妊娠早期急性阑尾炎临床表现同非妊娠期。但是妊娠中、晚期临床表现常不典型或不明显,常无明显的转移性右下腹痛,因阑尾位置受子宫的影响,腹痛可放射至右侧腰部,因而压痛点较高,甚至可以达到右肋下肝区,增大的子宫撑起腹壁,腹部压痛、反跳痛和肌紧张常不明显,使局限性腹膜炎体征不典型。
    妊娠期的急性阑尾炎不主张非手术治疗,一旦高度怀疑急性阑尾炎,应在积极抗感染及对症支持治疗的同时,立即手术治疗。如一时难以明确诊断,又高度怀疑时,应积极手术探查,以免延误病情,术后继续抗感染治疗,如需继续妊娠的,应选择对胎儿影响小、敏感的广谱抗生素,建议用头孢类或青霉素类药物。阑尾炎厌氧菌感染占75%~90%,应选择针对厌氧菌的抗菌药物[4]。

    参考文献
    [1] Mazuski J E, Tessier J M, May AK, et al. The Surgical Infection Society Revised Guidelines on the Managementof Intra-Abdominal Infection[J]. SURGICAL INFECTIONS,2017,18(1SI):1-76.
    [2] 周颖杰,李光辉. 成人及儿童复杂性腹腔内感染的诊断与处理:美国外科感染学会及美国感染病学会指南[J]. 中国感染与化疗杂志,2010(04):241-247.
    [3] 马玉燕,贺梦雅. 围生期急性阑尾炎诊治策略[J]. 实用妇产科杂志,2016,32(1):3-5.
    [4] 沈铿,马丁,狄文,等. 妇产科学[M]. 1.北京:人民卫生出版社,2015.213-214.

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  • TA的每日心情
    奋斗
    2018-12-13 09:34
  • 签到天数: 235 天

    [LV.7]常住居民III

    发表于 2018-3-12 13:31 | 显示全部楼层
    手术以后才能明确诊断!

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    所言极是,不过可以给出您的判断哦  发表于 2018-3-12 14:31

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  • TA的每日心情
    奋斗
    2018-12-12 08:43
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    [LV.6]常住居民II

    发表于 2018-3-12 15:25 | 显示全部楼层
    根据患者急性起病,右侧腹痛,阵发性,应用解痉药可缓解,要考虑阑尾炎及胆囊炎可能,但患者胆道B超提示胆囊息肉,无炎症表现,如果是附件炎的话应该是持续性疼痛

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  • TA的每日心情
    开心
    2018-12-4 08:59
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    [LV.6]常住居民II

    发表于 2018-3-12 15:46 | 显示全部楼层
    期待老师的后续报道

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  • TA的每日心情
    奋斗
    2018-12-13 09:34
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    [LV.7]常住居民III

    发表于 2018-3-12 16:29 | 显示全部楼层
    孕14+1周,有反复发作腹痛之病史,B超提示右卵巢内见46*32mm无回声团块,我也倾向于“卵巢囊肿蒂扭转”。卵巢囊肿蒂扭转,如扭转很轻,则有自然松懈之可能,所以有反复发作腹痛之病史。

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  • TA的每日心情
    奋斗
    2018-12-12 08:41
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    [LV.8]以坛为家I

    发表于 2018-3-13 09:35 | 显示全部楼层
    个人意见铜绿假单胞菌不一定是责任病原菌。铜绿假单胞菌为条件致病菌,且该手术为三类污染切口手术,术中留取脓液污染可能性较大。期待其他老师的解答!

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    奋斗
    2018-12-13 09:34
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    [LV.7]常住居民III

    发表于 2018-3-13 11:23 | 显示全部楼层
    心怀感恩 发表于 2018-3-13 08:28
    病情发展手术记录   腹腔镜手术探查见右侧卵巢大小3*3*2cm与右侧腹膜及部分肠管致密粘连;右侧下腹部肠管与 ...

    个人愚见:铜绿不是责任病原菌。头孢曲松应该对铜绿是没有效果的,但从体温、炎症指标的变化看,头孢曲松治疗效果非常好。

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  • TA的每日心情
    开心
    2018-12-13 08:01
  • 签到天数: 361 天

    [LV.8]以坛为家I

    发表于 2018-3-13 15:38 | 显示全部楼层
    妊娠合并阑尾炎。                                       
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  • TA的每日心情
    开心
    2018-12-13 10:14
  • 签到天数: 291 天

    [LV.8]以坛为家I

    发表于 2018-3-14 08:09 | 显示全部楼层
    脓液培养可能被污染

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    有这个嫌疑!  发表于 2018-3-14 08:13

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  • TA的每日心情
    奋斗
    2018-12-10 10:53
  • 签到天数: 51 天

    [LV.5]常住居民I

    发表于 2018-3-14 16:04 | 显示全部楼层
    感谢各位老师分享,长知识了!
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  • TA的每日心情
    奋斗
    2018-12-13 09:24
  • 签到天数: 392 天

    [LV.9]以坛为家II

    发表于 2018-3-18 20:39 | 显示全部楼层
    谢谢分享,路过学习了。                     
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  • TA的每日心情
    奋斗
    2018-12-11 08:16
  • 签到天数: 296 天

    [LV.8]以坛为家I

    发表于 2018-3-19 09:51 | 显示全部楼层
    老师分享的案例太好了!
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  • TA的每日心情
    慵懒
    2018-12-13 09:21
  • 签到天数: 90 天

    [LV.6]常住居民II

    发表于 2018-3-19 10:00 | 显示全部楼层
    感谢各位老师分享,长知识了!
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  • TA的每日心情
    开心
    2018-9-28 08:23
  • 签到天数: 153 天

    [LV.7]常住居民III

    发表于 2018-3-19 10:53 | 显示全部楼层
    以前对妊娠合并阑尾炎认识有限,后来遇到一个33周的孕妇是刚在普外科做完手术一两天就转来产科继续抗炎对症治疗,治愈出院后足月回来顺产的,通过今天的学习有了更全面的了解,学习老师分享!

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    我也是通过准备这个病例对妊娠合并阑尾炎有了更全面的认识。  发表于 2018-4-3 08:34
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  • TA的每日心情
    开心
    2018-12-13 10:11
  • 签到天数: 257 天

    [LV.8]以坛为家I

    发表于 2018-3-20 10:10 | 显示全部楼层

    感谢各位老师分享,长知识了!
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  • TA的每日心情
    开心
    2018-12-12 08:39
  • 签到天数: 155 天

    [LV.7]常住居民III

    发表于 2018-3-21 09:38 | 显示全部楼层
    心怀感恩 发表于 2018-3-13 08:28
    病情发展手术记录   腹腔镜手术探查见右侧卵巢大小3*3*2cm与右侧腹膜及部分肠管致密粘连;右侧下腹部肠管与 ...

    这个病例非常典型,认真学习了
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  • TA的每日心情
    奋斗
    2018-12-13 08:45
  • 签到天数: 410 天

    [LV.9]以坛为家II

    发表于 2018-3-21 14:02 | 显示全部楼层
    学习了老师分享的典型病例!受益!
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  • TA的每日心情
    开心
    2018-5-17 09:47
  • 签到天数: 2 天

    [LV.1]初来乍到

    发表于 2018-3-21 15:08 | 显示全部楼层
    白色脓液多为肺炎克雷伯菌感染所致

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    铜绿的确有可能是污染菌,但是不能单靠脓液颜色就可以判断,只能是有这个可能啦,谢谢  发表于 2018-4-3 08:35
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  • TA的每日心情
    开心
    2018-12-13 08:54
  • 签到天数: 67 天

    [LV.6]常住居民II

    发表于 2018-3-22 10:14 | 显示全部楼层
    路过学习了,谢谢各位老师的分析,很受用。
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