【病例讨论-4】重症CAP“重拳”出击（不同专业点评在49楼、81楼和85楼）

星火 · 发表于 2017-8-31 11:44:48

本帖最后由星火于 2017-8-31 17:51 编辑

分享分析这样疑难重症CAP,对于感控专业有很多启示.粗谈一下个人看法,欢迎批评指正.
1、循证指南看CAP,经过临床诊疗过程,看到临床循证很重要.经验来自与指南的结合,让疑难感控更有效,循证是需要接地气.感控循证获得实战的体会.指南告诉可能致病菌，应当覆盖最可能的致病菌．
2、CAP重症肺炎,诊疗困难可能获得病原体,病毒和细菌很常见,非典型病原体也不少.病情急危重,进展很快入住ICU.抢救诊疗过程发生继发医院感染率高,也是感控的难点.包括下呼吸道感染,血流感染,导管相关感染,VAP等.
3、这类病人,在基层诊疗,受很多限制.病毒检测,细菌培养等,有很多是检验阴性报告.医院流行病学和临床微生物思考,很多一线医生是短板?对于医生的诊疗经验,除来实践外,更多读懂指南,或参加学术会议获得.国外类似病例,也是抗菌,病毒阳性再抗病毒?重症关键是ICU加强护理及肺等器官的功能维护.
4、这个病人的成功救治,抗感染+感控+重症诊疗等,多学科合作是非常关键.应用抗菌药物是合适的.重症感染应用强力抗感染同时需要病原学支持,也需要很多辅助检测结果评估疗效等.
5、感控对于重症感染,需要更多参与,加强感控措施的干预和执行力.有感控措施在重症精准救治中运用,可能事半功倍?对于内源耐药性菌株和环境耐药性菌株有效控制,是有效控制感染的核心.
6、及早转出ICU,也是感控的措施之一.也包括隔离预防和个人防护等.

bdxrmyy20160321 · 发表于 2017-8-31 15:45:04

认真学习，感谢老师们的分享

jerkran · 发表于 2017-8-31 16:59:20

学习了

无情剑 · 发表于 2017-9-4 11:22:35

学习了，感谢分享，非常感谢！

jin690042 · 发表于 2017-9-4 17:01:06

本帖最后由明玥于 2017-9-4 21:35 编辑

该患者急性起病，呼吸困难，且很快出现昏迷，血气证实为II型呼衰、呼酸合并代酸、重症CAP诊断明确。治疗上早期采用β内酰胺及酶抑制剂联合莫西沙星抗菌措施正确，可以覆盖重症CAP的常见病原体和非典型病原体。因为患者年轻、病情重，变化快！如果不联合治疗，万一不能覆盖可能的病原体可能会造成患者有生命危险。
次日进行支气管灌洗，并对灌洗液常规涂片和培养，这些为明确病原体所做的努力都是值得推荐的！但是遗憾的是本次取得的痰标本不合格，表皮细胞数多于10个/HP，有污染的可能，故这次图片和培养对临床指导意义不大。但是在住院的第二天，患者临床症状似有改善之时（体温无发热，氧浓度降低情况下氧分压有上升的趋势），请呼吸内科会诊后抗菌药物升级成美洛培南联合莫西沙星，且美洛培南一直使用12天之久，就有滥用碳青霉烯的嫌疑！至少在使用4-5天的时候患者已经临床症状明显好转，PCT已经明显降低，此时也应该降阶堤了！
患者早期有感冒症状，流感病毒B（+），测的是IgM，患者发病急，胸片病变重，应该是病毒感染而发病，其后合并细菌感染，使用奥司他韦个人觉得没有不妥！
另外，关于患者肝脏酶学升高，个人认为系患者感染、抗菌、抗病毒等各种药物使用有关。原则上对于重症患者尽量少有可用可不用的药物，以减少肝肾的负担。
关于经验性治疗向目标性治疗转化，是我们每一位医生努力的方向！这里涉及很多方面，包括采集并运送合格标本，合适的培养方式，合理的微生物检测报告，合理的抗菌药物选择等等。多学习感染及微生物的知识，多向各位同道学习，是提升自己有效方法！减少碳青霉烯类的滥用，可能是减少耐碳青霉烯肠杆菌科细菌产生的有效方法之一！所以，合理的使用抗菌药物，减少细菌耐药、需从我们自己开始。
不足之处，请大家批评指正！

jin690042 · 发表于 2017-9-4 17:05:38

星火发表于 2017-8-31 11:44
分享分析这样疑难重症CAP,对于感控专业有很多启示.粗谈一下个人看法,欢迎批评指正.
1、循证指南看CAP,经过 ...

学习了。同意张主任的意见，的确，多学科共同参与，利用各科的特长，合理用药、减少耐药、提高治愈率是我们共同的目标！好转后，及时转出ICU也是关键！

jin690042 · 发表于 2017-9-4 17:07:54

青藤书屋小读者发表于 2017-8-28 11:05
为什么选美罗培南不是很明白

美罗培南说实话不选病人照样可以好转，有滥用的嫌疑

jin690042 · 发表于 2017-9-4 17:10:45

冬日文竹发表于 2017-8-15 07:47
病人使用了藿香正气水，在使用头孢菌素时，注意防止双硫仑样反应。

的确，你观察的非常细致，这个患者加重没准就有双硫仑反应的影响：患者意识状态恶化，二氧化碳潴留

草莓小花朵 · 发表于 2017-9-5 08:27:27

本帖最后由草莓小花朵于 2017-9-5 08:29 编辑

星火发表于 2017-8-31 11:44
分享分析这样疑难重症CAP,对于感控专业有很多启示.粗谈一下个人看法,欢迎批评指正.
1、循证指南看CAP,经过 ...

再次请教张老师，这是我的一个疑惑点，这个病例选用抗菌药物是否有点太猛了，抗菌药物的选择是根据病原体而不是病情危重程度，酶抑制剂复合制剂和呼吸喹诺酮抗菌谱很大程度是重合的，针对社区肺炎，是否呼吸喹诺酮就可以了？或者酶抑制剂复合制剂联合大环内酯类的？总觉得酶抑制剂复合制剂联合呼吸喹诺酮不是最好的选择

星火 · 发表于 2017-9-5 09:00:02

草莓小花朵发表于 2017-9-5 08:27
再次请教张老师，这是我的一个疑惑点，这个病例选用抗菌药物是否有点太猛了，抗菌药物的选择是根据病原体 ...

是很好的问题.1.目前医疗环境对医院压力很大,患者要的是结果.强力抗感染可能缺少证据,对于重症患者根据病情危重选择抗感染是符合脓毒症救治的指南.2.重症社区肺炎抗感染联合喹诺酮和含酶抑制剂也是合适的,一般社区肺炎不必要联合,仅仅喹诺酮或大环内酯类即可,不需要应用含酶抑制剂.3.指南是原则,具体诊疗和感控应当结合个性化分析.国外指南与国内情况有差别等.

让错纯粹 · 发表于 2017-9-5 09:19:11

抗菌药物的管理院感科也是要参与的。通过病例分析学到了很多知识，受益匪浅！

芳草萋萋 · 发表于 2017-9-5 10:26:23

路过学习了，谢谢老师们的讲解！！

zzqwolf · 发表于 2017-9-5 15:17:24

学习了，老师们各抒己见，太受益了，宫老师辛苦了。

宫小慧 · 发表于 2017-9-6 06:25:20

jin690042 发表于 2017-9-4 17:01
该患者急性起病，呼吸困难，且很快出现昏迷，血气证实为II型呼衰、呼酸合并代酸、重症CAP诊断明确。治 ...

感谢金主任的回复，该患碳青霉烯的应用确实值得商榷，重症CAP的治疗就可以这么任性吗？

fwwf · 发表于 2017-9-6 10:59:18

路过学习了，增长了知识，谢谢老师们的讲解和经验分享

qinfangbo · 发表于 2018-6-21 10:21:02

路过了,学习了,谢谢老师分享

wuhongying001 · 发表于 2019-3-6 16:37:55

增长了知识，谢谢老师们的讲解和经验分享

马雅楠 · 发表于 2019-4-19 20:47:43

感觉应该是病毒与细菌的联合感染

guojunrong · 发表于 2023-10-30 09:03:24

谢谢老师的讲解和分享，学习了

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