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发表于 2016-8-11 14:41
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综合目标管理绩效考核报表（2016年）
月份 科室 职能考核科室 感染管理科 考核结果
项目 工 作 标 准 分值 扣分原因 扣分
科室院感管 理 1、有医院感染管理小组名单并履行职责。 2
2、医院感染管理制度、职责健全。 1
3、制定院感小组年度工作、培训计划并组织实施和记录。 1
4、月底前及时完成本月院感手册所填写的内容。 1
5、院感工作总结、培训当季度及时完成。 1
院感染监 控
1、医院感染病例24小时内完成上报，院感病例报告卡填写完整、准确。 2
2、医院感染率控制在8%以下，漏报率10%以下并随机抽取5份病历查看是否有院感漏报情况。 2
3、治疗性使用抗生素时，微生物送检率>30%。 2
4、遵循抗菌药物分级使用原则，治疗性、预防性用药符合应用原则。 2
5、发现医院感染暴发趋势及时上报院感科并协助调查。 2
病房院感管理要 求 1、病室内定时通风换气，必要时空气消毒。 1
2、直接接触患者的被服一人一更换；长期住院患者的被服每周更换，遇污染及时更换；被芯、枕芯等定期清洗和消毒；遇污染应及时更换、清洗和消毒。传染病患者用过的物品按传染病的要求执行。禁止在病房、走廊清点被服。 1
3、浴室、污物处置间管理符合要求。 1
4、床单的表面进行定期清洁和消毒，遇污染应及时清洁和消毒；病床湿式清扫，一床一套，床头柜一桌一巾，用后清洗、消毒晾干备用，病人出院、转院、死亡床单必须进行终末消毒。 1
5、拖把分区使用，有标记，分开清洗、消毒，悬挂晾干。 1
6、医护人员严格无菌操作，做好个人防护。 1
治疗室院感要求
1、室内布局合理，清洁区、污染区分区明确 1
2、紫外线灯按要求消毒，灯管每周清洁一次，记录完整。环境卫生学监测符合要求。 1
3、消毒液配置符合要求，每日更换后检测有记录 2
4、医护人员进入治疗室，应衣帽整洁，严格执行无菌技术操作，进行操作时必须配戴口罩。 1
5、治疗车上层放清洁物品，下层放污染物品。 1
6、一次性无菌医疗用品有效期内使用，漏气、破损不得使用。 1
7、皮肤消毒剂密闭存放，注明开启日期时间，每周更换一次，7日内使用。 1
8、抽出的药液开启的静脉输入液注明时间，超过2小时不得使用，启封溶媒超过24小时不得使用。 1
9、无菌敷料、棉球、棉签打开时应注明开启时间，24小时内使用。 1
10、医疗废物分类收集，不得混放。 1
11、医疗废物垃圾桶盛装不超过3/4满。 1
12、医疗废物容器正常使用，并注明分类标示。 1
13、包装规范，警示标签粘贴、填写符合要求。存放不超过24小时。 1
诊 疗用 物消 毒灭 菌 1、听诊器、血压表袖带按要求消毒，保持清洁，遇污染应先清洁后消毒。 1
2、体温表、止血带、氧气面罩等按要求消毒、保存。盛放体温表的容器每日清洁、消毒，消毒液每日更换记录 1
手 卫生 规范 1、流动水洗手设施完好，设备配备符合要求。 1
2、洗手液、干手纸巾满足需要。 1
3、掌握标准洗手方法及相关知识，现场抽查提问。 2
4、配备速干手消毒剂，按要求使用，并标明开启日期（开启后无醇一月内、有醇半个月内使用）。 1
地面物表管理要 求 1、地面和物体表面应保持清洁，采用湿式清洁。 1
2、受到血液、体液等明显污染时，先去除可见的污染物，再清洁和消毒。消毒采用1000mg/L含氯消毒液擦拭。 1
一 次性 物品 管理 1、一次性物品拆除外包装盒再放入适宜的容器内后存放无菌柜，遵循储、用原则，如果包装破损、失效、霉变不得使用。 1
2、使用时若发生热源、感染或异常情况时，必须及时留取样本送检，按规定详细记录，并及时上报药剂科等相关科室。 1
3、一次性无菌医疗用品使用后，按医疗废物管理规定统一处理，禁止重复使用。 1
职 业防 护 诊疗、护理操作中发生职业暴露，应及时查询患者有无血源性传染病，若有，则按流程进行相应的处理、上报及诊疗。 2
科室负责人签字： 职能部门负责人签字： 考核日期：
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发表于 2016-8-11 09:20
发表于 2016-8-11 11:48